8.14 Oddi括约肌测压
· Ⅰ型：患者存有胆源性腹痛，并符合以下1～2项客观标准者：
(a)肝功能异常(≥2次记录)
(b)胆总管扩张(>12mm)；或
(c)逆行胰胆管造影(ERCP)证实胆总管排空延迟(>45min)
· Ⅱ型：出现于十二指肠乳头切开术前。如患者有上述1～2项异常，进行Oddi括约肌测压，可确定是否需行十二指肠乳头切开术治疗。如患者有上述三项异常者，内镜或手术治疗前无需行Oddi括约肌测压。
· Ⅲ型：胆源性腹痛患者(无胆管梗阻的客观证据)，在排除肠易激综合征及对患者进行仔细的临床评估后，可考虑行Oddi括约肌测压
(Ⅰ～Ⅲ型的分型标准为Genen标准)
·复发性胰腺炎，或无器质性病变的胰源性腹痛患者
· 慢性胰腺炎患者。
· 胆总管结石患者。
禁忌症
· 缺乏经验的内镜检查技术人员。Oddi括约肌测压需要熟练的内镜及插管技术；Oddi括约肌测压曲线需能被正确理解并分析，否则禁行该项检查
· 有严重出血倾向者。
并发症
· Oddi括约肌测压术后，胰腺炎危险性增高。如下列情况：
(a)经胰管插管，进行Oddi括约肌测压者
(b)使用无吸引通道的水灌注导管
· 胆管炎
· 十二指肠穿孔(少见)
· 出血(少见)
· 常出现无临床胰腺炎症状的高淀粉酶血症。
仪器
· Oddi括约肌测压固态导管(单通道)，或有1～3个压力通道(1.7mm)，带或不带吸引通道的灌注式导管
· 水灌注系统——灌注速度0.12～0.25ml/min (无菌水)。Oddi括约肌测压要求无菌操作，盛水容器及注水通道均应严格消毒
· Polygraf测压仪
· 计算机
· 软件
· 内镜(十二指肠镜)
· 测压导丝(必要时)
· 喷雾麻醉(如：利多卡因)
· 注射器
· 镇静剂(咪达唑仑(midazolam)或安定(diazepam)
· Cholecystokinin(静脉注射用CCK)
· ERCP材料
(a)造影导管及造影剂(稀释至30%)
(b)X线机
(c)铅衣及甲状腺护领等防护设备
· 4×4纱布
· 手套
· 治疗巾。
术前准备
· 术前禁食一夜(6～8小时)，以防插管时误吸
· 签署同意书(如医院有此规定)
· 向患者说明检查过程，取得合作
·术前给于镇静剂。尚无证据表明镇静剂会影响Oddi括约肌运动。用咪达唑仑(midazolam)或安定(diazepam)静脉注射，局麻咽喉部至达到适当的镇静效果。
· 若进行ERCP造影，则所有人员需穿上铅衣及甲状腺防护领
· 根据使用手册标定导管。
检查步骤
Oddi括约肌测压检测指标如下(图8.96)：
· 胆总管压力
· Oddi括约肌基础压力
· 时相性收缩压力
· 十二指肠压力
检查步骤如下：
图8.96 Oddi括约肌(SO)定点牵拉测压图。图示十二指肠基础压。当测压导
管经由SO插管置入胆总管时(CBD)，此时压力升高。之后，再经由SO缓
慢向外牵拉测压导管。图中Oddi括约肌基础压约为30mmHg。
1 患者取插管及ERCP造影检查体位(左臂置于背后，以便容易调整至适当的姿势)。
2 将十二指肠镜插至十二指肠乳头部位。
3 插管方法有二种：
(a)先经Oddi括约肌插入ERCP导管。通常，会注入造影剂来显像胆系，由造影证实导管已进入胆总管。经ERCP造影导管，插入长度至少为300cm的测压导丝至胆总管中。之后退出造影导管，将测压导管藉由导丝插入胆总管。一旦测压导管进入正确位置，即可退出导丝
(b)藉由十二指肠镜帮助，经活检通道直接经乳头将测压导管插入胆总管。之后，可经导管通道注入少许造影剂，证实导管位置。
4 插管后稍等片刻再进行检查，以减少误差。
5 待压力曲线稳定后再记录胆总管内压。
6 按2mm梯度缓慢外拉测压导管，每次间隔2分钟(SPT)。牵拉导管过程中即可查见Oddi括约肌高压区。当所有三个通道均进入高压区后，记录至少3～5分钟的Oddi括约肌基础压力。
7 记录Oddi括约肌时相性收缩(在基础压力之上)的幅度、频率、持续时间及传播方式。
8继续外拉导管。当压力通道进入十二指肠，即可见压力下降至胆总管压力以下，此时记录十二指肠压力。
9 必要时重复进行SPT，进行Oddi括约肌测压。
10 可给患者静注CCK。正常人静注CCK后，Oddi括约肌基础压力应下降，时相性收缩的幅度降低、频率减慢。
术后注意事项
· 拔出测压导管
· 监护患者生命体征
· 待镇静剂作用消失后，患者方可离开医院
· 咽喉部麻醉作用消失前，禁食禁饮
· 停止静脉输液
· 清醒后6～8小时内禁止驾车
·患者清醒后可能会忘记术前交代的注意事项，因此应以书面方式交代注意事项
· 咽喉部麻醉作用消失后24小时，仅能进清淡流质饮食
·根据导管使用说明书，及医院有关规定，清洗、消毒测压导管
· 分析检测资料。
资料分析
正常值
· Oddi括约肌基础压力：10～20mmHg(即相对于十二指肠内压的压力)
· 时相性收缩幅度：100～140mmHg
图8.97 Oddi括约肌运动功能紊乱患者，Oddi括约肌(SO)测压表现。(a)SO基础
压力升高，时相性收缩传播方式失调；(b)SO逆向性收缩；(c)时相性收缩幅度增
高； (d)蛙皮素不能抑制SO运动；(e)图示SO基础压力为80mmHg。在此基础上可见Oddi
括约肌时相性收缩。(a)-(d)用图经Almqvist& Wiksell许可，引自Funch-Jensen
P.Sphincter of Oddi Motility.ActaChirug Scand.1990;Suppl.553。
图8.98 同时显示影像监测及压力曲线。
· 时相性收缩频率：3～6次/分
· 逆行性收缩：5～20%。
Oddi括约肌功能异常的测压表现
(图8.97及8.98)
· Oddi括约肌基础压力升高——较十二指肠压力高40mmHg
· 胆总管/十二指肠压力梯度升高
· 收缩频率增快——超过10次/分
· 以逆向性收缩为主(>50%的时间)
· 括约肌压力对CCK的予盾性反应增加
· 时相性收缩幅度增加——大于200～300mmHg。
上述指标中以基础压力升高意义最大；其它指标的意义尚未完全阐明。
注意事项
· 插管后，Oddi括约肌活动刚开始会增强，所以应保持导管静置数分钟，之后才进行检测
·腹压增加(如作呕、呃逆、深呼吸等)会传至检测系统，而引起误差
· 导管移位会导致术后分析误差。
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第九章 儿科临床检测方法
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