五、医院感染的管理
根据卫生部1988年文件规定，医院应成立院内感染管理委员会或管理小组，委员会主任应由院长或副院长担任，副主任应由预防保健科科长、护理部主任兼任。其他委员应包括医务科长、内、外、妇、儿、传染病科医师、检验科主任、总务科主任、门诊部主任。委员会设专职人员1～3人。专职人员要求为医学院校公共卫生系毕业或临床医师经专门训练者。
委员会的职责是：①制定控制医院感染规划；②医院感染发病情况的监测；③对新建设施进行卫生学标准审定；④培训医务人员；⑤向卫生主管部门报告医院感染发病情况。
(一)医院感染的诊断标准
参照WHO及美国CDC诊断标准，我国卫生部于1990年制定出我国的《院内感染分类诊断标准》。主要依据临床资料、实验室检查及其他检查和临床医生判断。在进行诊断时应注意以下几点：
1.对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染即为医院感染。
2.对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染。
3.若病人发生感染直接与上次住院有关，亦为医院感染。
4.在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体，这些均为医院感染。
5.新生儿在经产道时发生的感染，亦为医院感染。
下列情况不应看作医院感染：
1.在皮肤、粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植，而无临床症状和体征者。
2.由损伤产生的炎性反应或由非生物性刺激，如化学性刺激或物理性刺激而产生的炎症等。
3.新生儿经胎盘获得的感染，如单纯疱疹病毒，弓形体、水痘病毒或巨细胞病毒等，在出生后48小时内出现感染指征，不应认为是院内感染。
具体标准则根据感染部位共分12类，即下呼吸道感染、伤口感染、泌尿道感染、胃肠道感染、血液感染、皮肤和软组织感染、骨与关节感染、生殖道感染、中枢神经系统感染、心血管系统感染、眼耳鼻咽喉和口腔感染、全身感染。
(二)医院感染的监测
医院感染监测是指系统地、连续观察在医院的人群中医院感染发生频率和分布以及影响感染的有关因素，其目的是及时发现问题，掌握动向，以便有针对性地采取措施，降低医院感染发病率。
1989年卫生部颁布的《院内感染控制标准》要求各医院建立健全医院感染监测制度，调查分析院内感染原因，发现危险因素、病原菌及其耐药性等，要按月统计上报。要求一、二、三级医院的医院感染患病率分别控制在6%～7%、7%～8%和9%～10%以内。为完成上述要求，使用统一的衡量医院感染的常用指标。
1. 医院感染发病率
此公式也适合应用于各科室、各部门。期间可为一年或一月。
医院感染常有一个病人发生多次或多种感染，对此可用感染例次发病率来表示。但因感染例次难以准确获得，故一般仍用医院感染发病率。
2.医院感染患病率
近年来，WHO提倡用一日时点患病率来监测医院感染，其计算公式：
3.漏报率
为了保证医院感染监测资料准确性，可以定期或不定期地进行漏报率调查。
漏报率调查也是评审医院感染监测结果的一种方法。漏报率不应超过20%。
漏报调查，一般以一年为期，也可以月为单位。
根据漏报调查结果，可更正已报医院感染发病率。计算公式：
例如：我国某省各医院监测得到的医院感染发病率为5.17%，但经调查其漏报率为46.83%。其实际医院感染发病率：
(三)发生医院感染时的管理
医院感染发生后，应尽快组织流行病学医师、检验人员及有关科室医务人员进行流行病学调查，以期找出传染来源和传播途径。并及时采集样品检验，以明确病原体。同时应采取以下措施：
1.患者隔离 应将发生的院内感染患者迅速隔离，并连续进行微生物学检查，直至无传染性为止才能解除。
2.检疫 就是对发生医院感染的病房、手术室、门诊观察室等处进行终末消毒，停止收容新病人，直至超过了该病最长潜伏期为止。对接触者实施适当的预防措施，如被动免疫等，以增强其抵抗力，并进行医学观察。
⒊检查病原携带者 医院感染发生后，经调查仍找不出传染来源时，应考虑是否有病原携带者存在。检查的对象应包括病人、医院工作人员及一些常来医院探视的病人家属。
(四)平时医院感染的控制和管理
1.加强消毒隔离 消毒隔离是消灭传染来源、切断传播途径和保护易感人群的重要手段，是控制医院感染关键之一。医院工作人员要提高认识，认真执行消毒隔离制度，严格无菌操作。医院供应室是对用过的污染用具消毒和提供灭菌器械的关键科室，要保证消毒、灭菌的质量，严防消毒污染和使用不当，对污物处理要彻底，必要时应焚烧。供应室的工作状况直接影响医院感染问题，应加强管理。
2.制订合理使用抗生素和抗菌化学药物规则 现在一些医院对抗生素使用比较混乱，致使许多病原体产生耐药性，给临床治疗带来困难，而且使病人产生菌群失调，导致医院感染。有人认为医院如不控制抗生素的使用和不实行合理用药制度，根本就谈不到控制医院感染。因此要加强抗生素使用基本知识教育，医院要拟定指导方案和实行监督监测，严格掌握抗生素应用指征，防止剂量不足和超剂量使用。
当前手术后感染甚为常见，尤其是清洁手术后发生局部化脓感染危害更大。1985年美国疾病控制中心主张手术后应作预防性治疗。表10-4为日本中山提出的预防性化疗方案，供参考。
表10-4 预防性化疗选择标准
手 术 性 质
抗生素使用
术后日期
(1)确实的清洁手术
a.广谱青霉素
3日
b.第一代头孢类
3日
(2)清洁手术
a.广谱青霉素
3日
b.第一代头孢类
3日
(3)清洁的污染手术
第二代头孢类
5～7日
(4)污染手术
据手术部位及敏感性检查
来选择
(5)手术时间>两小时
第二代或第三代头孢类
5～7日
(6)易感病人
第三代头孢类
7日以上
(7)颗粒细胞减少症患者
第三代头孢类
7日以上
引自李元桂.中华流行病学.1990.11(5)：313.
3.设立检验科 县以上医院更应重视。检验科应广泛、深入地开展病原学等检测工作。平时对病房、门诊、饮用水、食物等进行监测，准确地查出存在病原微生物，以便及时消毒，并做出消毒效果评价。同时进行药敏试验，为合理使用抗生素提供依据。不仅提高了医疗质量，而且将降低医院感染发病率。
4.加强传染病管理 综合医院应设立传染病房，建筑设计应合理，划分清洁区和污染区。门诊应设“疾病鉴别处”或“观察室”，对来院就诊病人，实施鉴别和分诊，防止交叉感染。
加强医院重点部门、重要环节如手术室、产房、新生儿室、ICU和各种窥镜等的感染(或污染)管理，完善医院感染管理工作监督和监测，对控制医院感染具有重要意义。
5.加强对医院工作人员的保护措施，改善工作环境 定期对医护人员体检和培训，树立预防为主思想，做好防止医院感染工作和对群众宣传教育工作。
(五)医院感染的流行病学调查
医院感染的流行病学调查包括医院感染的监测和医院感染的爆发的调查。其应用的方法与其他疾病调查一样，不外乎描述、分析和实验法等。
1.医院感染的监测 其目的为早期医院感染者。其方法是利用监测资料，分类整理，对医院感染发生的情况加以描述，如按地点、时间、人群等分布特点描述，往往可以指明医院感染常发生在哪种病房，在什么季节发生，何种病人易感等。感染部位和病原菌可能帮助判断传播途径及传染来源。例如一个医院发生大批泌尿道感染，指明可能过多使用导尿管和操作不正规所致。不过描述流行病学方法，只能提供病因线索，是否为医院感染的原因，还需要用分析流行病学方法等去证实。
2.医院感染爆发调查其调查 在于迅速查明导致爆发的主要因素，提出针对性措施，以控制流行蔓延或爆发再度发生。在我国医院感染爆发并不少见，如沙门菌病、腹泻、病毒性肝炎及婴幼儿急性呼吸道感染等仍不时在医院内发生。近年来，不少医院的婴儿室及儿科病房中发生鼠伤寒沙门菌肠炎流行，其罹患率高达15%～30%。有一些医院感染爆发却常常是人数不多的感染。对于一些危害性大或传播容易的医院感染即使仅发生1～2例，也应列为调查重点，例如多重耐药菌株(如methicillin resistant staphlococcus aureus，MRSA)或对新抗生素出现抗性的菌株的感染及一些过去曾造成严重感染的流行株的再度出现(A组溶血性链球菌感染)等应组织力量，尽快查清。
很多条件致病菌引起感染，其传播机制不少仍未被认识，医院内的流行因素也处于不断变化之中，如新的诊断器械的使用，也可能带来某种尚未被认识的危险因素。因此，医院感染爆发或流行的调查，一定要深入现场，善于发现新问题，对调查所提供病因线索，应进一步进行专题调查研究。如某医院在一相当长的时间内，住院的恶性肿瘤病人发生猪霍乱沙门菌腹泻感染。将这些病人的病历与无猪霍乱沙门菌感染的肿瘤病人的病历比较，发现大多数医院感染病人均受过输入血小板治疗，而无医院感染的肿瘤病人则未接受过此种治疗。调查又发现受医院感染者都至少有一次接受同一位供血者的血，深入调查发现，这位供血者患有无症状的猪霍乱沙门菌骨髓炎。
委员会的职责是：①制定控制医院感染规划；②医院感染发病情况的监测；③对新建设施进行卫生学标准审定；④培训医务人员；⑤向卫生主管部门报告医院感染发病情况。
(一)医院感染的诊断标准
参照WHO及美国CDC诊断标准，我国卫生部于1990年制定出我国的《院内感染分类诊断标准》。主要依据临床资料、实验室检查及其他检查和临床医生判断。在进行诊断时应注意以下几点：
1.对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染即为医院感染。
2.对于无明确潜伏期的疾病，发生在入院48小时后的感染即为医院感染。
3.若病人发生感染直接与上次住院有关，亦为医院感染。
4.在原有医院感染的基础上，出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体，这些均为医院感染。
5.新生儿在经产道时发生的感染，亦为医院感染。
下列情况不应看作医院感染：
1.在皮肤、粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植，而无临床症状和体征者。
2.由损伤产生的炎性反应或由非生物性刺激，如化学性刺激或物理性刺激而产生的炎症等。
3.新生儿经胎盘获得的感染，如单纯疱疹病毒，弓形体、水痘病毒或巨细胞病毒等，在出生后48小时内出现感染指征，不应认为是院内感染。
具体标准则根据感染部位共分12类，即下呼吸道感染、伤口感染、泌尿道感染、胃肠道感染、血液感染、皮肤和软组织感染、骨与关节感染、生殖道感染、中枢神经系统感染、心血管系统感染、眼耳鼻咽喉和口腔感染、全身感染。
(二)医院感染的监测
医院感染监测是指系统地、连续观察在医院的人群中医院感染发生频率和分布以及影响感染的有关因素，其目的是及时发现问题，掌握动向，以便有针对性地采取措施，降低医院感染发病率。
1989年卫生部颁布的《院内感染控制标准》要求各医院建立健全医院感染监测制度，调查分析院内感染原因，发现危险因素、病原菌及其耐药性等，要按月统计上报。要求一、二、三级医院的医院感染患病率分别控制在6%～7%、7%～8%和9%～10%以内。为完成上述要求，使用统一的衡量医院感染的常用指标。
1. 医院感染发病率
此公式也适合应用于各科室、各部门。期间可为一年或一月。
医院感染常有一个病人发生多次或多种感染，对此可用感染例次发病率来表示。但因感染例次难以准确获得，故一般仍用医院感染发病率。
2.医院感染患病率
近年来，WHO提倡用一日时点患病率来监测医院感染，其计算公式：
3.漏报率
为了保证医院感染监测资料准确性，可以定期或不定期地进行漏报率调查。
漏报率调查也是评审医院感染监测结果的一种方法。漏报率不应超过20%。
漏报调查，一般以一年为期，也可以月为单位。
根据漏报调查结果，可更正已报医院感染发病率。计算公式：
例如：我国某省各医院监测得到的医院感染发病率为5.17%，但经调查其漏报率为46.83%。其实际医院感染发病率：
(三)发生医院感染时的管理
医院感染发生后，应尽快组织流行病学医师、检验人员及有关科室医务人员进行流行病学调查，以期找出传染来源和传播途径。并及时采集样品检验，以明确病原体。同时应采取以下措施：
1.患者隔离 应将发生的院内感染患者迅速隔离，并连续进行微生物学检查，直至无传染性为止才能解除。
2.检疫 就是对发生医院感染的病房、手术室、门诊观察室等处进行终末消毒，停止收容新病人，直至超过了该病最长潜伏期为止。对接触者实施适当的预防措施，如被动免疫等，以增强其抵抗力，并进行医学观察。
⒊检查病原携带者 医院感染发生后，经调查仍找不出传染来源时，应考虑是否有病原携带者存在。检查的对象应包括病人、医院工作人员及一些常来医院探视的病人家属。
(四)平时医院感染的控制和管理
1.加强消毒隔离 消毒隔离是消灭传染来源、切断传播途径和保护易感人群的重要手段，是控制医院感染关键之一。医院工作人员要提高认识，认真执行消毒隔离制度，严格无菌操作。医院供应室是对用过的污染用具消毒和提供灭菌器械的关键科室，要保证消毒、灭菌的质量，严防消毒污染和使用不当，对污物处理要彻底，必要时应焚烧。供应室的工作状况直接影响医院感染问题，应加强管理。
2.制订合理使用抗生素和抗菌化学药物规则 现在一些医院对抗生素使用比较混乱，致使许多病原体产生耐药性，给临床治疗带来困难，而且使病人产生菌群失调，导致医院感染。有人认为医院如不控制抗生素的使用和不实行合理用药制度，根本就谈不到控制医院感染。因此要加强抗生素使用基本知识教育，医院要拟定指导方案和实行监督监测，严格掌握抗生素应用指征，防止剂量不足和超剂量使用。
当前手术后感染甚为常见，尤其是清洁手术后发生局部化脓感染危害更大。1985年美国疾病控制中心主张手术后应作预防性治疗。表10-4为日本中山提出的预防性化疗方案，供参考。
表10-4 预防性化疗选择标准
手 术 性 质
抗生素使用
术后日期
(1)确实的清洁手术
a.广谱青霉素
3日
b.第一代头孢类
3日
(2)清洁手术
a.广谱青霉素
3日
b.第一代头孢类
3日
(3)清洁的污染手术
第二代头孢类
5～7日
(4)污染手术
据手术部位及敏感性检查
来选择
(5)手术时间>两小时
第二代或第三代头孢类
5～7日
(6)易感病人
第三代头孢类
7日以上
(7)颗粒细胞减少症患者
第三代头孢类
7日以上
引自李元桂.中华流行病学.1990.11(5)：313.
3.设立检验科 县以上医院更应重视。检验科应广泛、深入地开展病原学等检测工作。平时对病房、门诊、饮用水、食物等进行监测，准确地查出存在病原微生物，以便及时消毒，并做出消毒效果评价。同时进行药敏试验，为合理使用抗生素提供依据。不仅提高了医疗质量，而且将降低医院感染发病率。
4.加强传染病管理 综合医院应设立传染病房，建筑设计应合理，划分清洁区和污染区。门诊应设“疾病鉴别处”或“观察室”，对来院就诊病人，实施鉴别和分诊，防止交叉感染。
加强医院重点部门、重要环节如手术室、产房、新生儿室、ICU和各种窥镜等的感染(或污染)管理，完善医院感染管理工作监督和监测，对控制医院感染具有重要意义。
5.加强对医院工作人员的保护措施，改善工作环境 定期对医护人员体检和培训，树立预防为主思想，做好防止医院感染工作和对群众宣传教育工作。
(五)医院感染的流行病学调查
医院感染的流行病学调查包括医院感染的监测和医院感染的爆发的调查。其应用的方法与其他疾病调查一样，不外乎描述、分析和实验法等。
1.医院感染的监测 其目的为早期医院感染者。其方法是利用监测资料，分类整理，对医院感染发生的情况加以描述，如按地点、时间、人群等分布特点描述，往往可以指明医院感染常发生在哪种病房，在什么季节发生，何种病人易感等。感染部位和病原菌可能帮助判断传播途径及传染来源。例如一个医院发生大批泌尿道感染，指明可能过多使用导尿管和操作不正规所致。不过描述流行病学方法，只能提供病因线索，是否为医院感染的原因，还需要用分析流行病学方法等去证实。
2.医院感染爆发调查其调查 在于迅速查明导致爆发的主要因素，提出针对性措施，以控制流行蔓延或爆发再度发生。在我国医院感染爆发并不少见，如沙门菌病、腹泻、病毒性肝炎及婴幼儿急性呼吸道感染等仍不时在医院内发生。近年来，不少医院的婴儿室及儿科病房中发生鼠伤寒沙门菌肠炎流行，其罹患率高达15%～30%。有一些医院感染爆发却常常是人数不多的感染。对于一些危害性大或传播容易的医院感染即使仅发生1～2例，也应列为调查重点，例如多重耐药菌株(如methicillin resistant staphlococcus aureus，MRSA)或对新抗生素出现抗性的菌株的感染及一些过去曾造成严重感染的流行株的再度出现(A组溶血性链球菌感染)等应组织力量，尽快查清。
很多条件致病菌引起感染，其传播机制不少仍未被认识，医院内的流行因素也处于不断变化之中，如新的诊断器械的使用，也可能带来某种尚未被认识的危险因素。因此，医院感染爆发或流行的调查，一定要深入现场，善于发现新问题，对调查所提供病因线索，应进一步进行专题调查研究。如某医院在一相当长的时间内，住院的恶性肿瘤病人发生猪霍乱沙门菌腹泻感染。将这些病人的病历与无猪霍乱沙门菌感染的肿瘤病人的病历比较，发现大多数医院感染病人均受过输入血小板治疗，而无医院感染的肿瘤病人则未接受过此种治疗。调查又发现受医院感染者都至少有一次接受同一位供血者的血，深入调查发现，这位供血者患有无症状的猪霍乱沙门菌骨髓炎。
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第十章 医院感染
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