三、医院感染的传播过程
(一)传染来源
医院内感染的传染来源是指有病原体存在的处所，包括生物性的传染源及非生物性的杂物两类。病人、病原携带者、已感染的动物等为生物性传染源。非生物性传染来源(杂物)包括病人衣物、食品、医疗器械、医疗预防制品及有利微生物生存的环境等。
1.病人 医院为病人集中地，各种病人是医院感染最重要的传染来源。病人排出的脓液、分泌物中的病原体，其致病力较强，常具有耐药性，容易在另一易感者体内存留。如尿道感染的大肠杆菌，有报告认为其具有对粘膜的特殊亲和力，易在粘膜上存活。
2.病原携带者 是指携带病原体的人或动物。在产房葡萄球菌的传染来源主要是医护人员。该菌聚集在呼吸道粘膜和手表面。自身感染，也是一种带菌感染，感染的病原体早已在病人体内定植。有的是正常菌群，在肠道、上呼吸道等处寄居。有的是条件致病菌，从外环境中进入人体，可在人体寄居，一般并不引起临床症状，一旦机体抵抗力降低或由于治疗器械经过该部位(如呼吸道、尿道、或静脉插管、气管切开或手术等)，则可发生感染。这是医院感染的一个特点。因此对一些重症或免疫机能缺损的病人、进行监测性细菌学检查，及时了解其体内定植菌种类及耐药情况，对控制医院感染有一定意义。
3.动物 动物传染源在医院感染中主要是鼠类。由鼠类污染食品，导致医院内鼠伤寒沙门菌感染爆发，已有多次报告。此外变形杆菌、梭状芽胞杆菌、流行性出血热病毒等均可由鼠传播。因此医院内注意灭鼠十分必要。
4.医院中的某些湿的环境或液体中适合病原体存活和繁殖。如气体过滤瓶、空调器、注射器械、血液、血液制品、食物、饮用水等，常可存有病原体，有的病原体还能繁殖，称为“环境储源”。由它们引起的院内感染也称环境感染。
(二)传播途径
医院感染传播途径呈多种形式，有空气传播、接触传播、共同媒介物及生物媒介传播等四种类型。各种疾病或微生物的播散有各自途径，控制和预防方法因之不同。
1.空气传播 是以空气为媒介，传播微生物气溶胶。一般通过飞沫、飞沫核和尘埃三种方式进行。国内外调查表明，病原体经空气传播是医院感染的主要途径之一。如流行性感冒病毒通过空气飞沫可在全病区传播；水痘病毒可使婴儿室或儿科病房发生水痘爆发；绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌也可通过尘埃或空气污染伤口。金黄色葡萄球菌带菌者的鼻腔或人体皮肤湿润部位如会阴部、肛周、腋下、脐部等均可有此菌。人每天总有皮肤鳞屑脱落，带有金黄色葡萄球菌的皮肤鳞屑粒子可在空气中悬浮一定时间(数小时至数天)。此种皮肤鳞屑被人吸入后在鼻腔定植；如在手术室内它可直接降落于伤口表面，引起感染。现代外科手术，因高度重视无菌操作，接触传播得到了严格控制，但术后感染仍不断出现。目前医院空气消毒状况不佳。据某地调查，手术室空气消毒合格率为35.48%，病区合格率仅为27.16%。1993年健康报报道，沈阳市妇婴医院，由于一产妇感染柯萨奇B族病毒，通过空气传播，导致新生儿医院感染爆发，在224名新生儿中发生感染者44名，死亡13人。在加拿大多伦多医院由Norwalk样病毒空气传播引起急性胃肠炎爆发，4天内竟有500多名工作人员和49名病人感染(Sawyer报告)。经调查认为感染的发生很可能是由于患者剧烈的呕吐、腹泻，使病毒粒子污染空气，当被吸入或咽下而引起发病。
2.接触传播 是人与人间传播的常见方式之一，它分为：①直接接触传播，是病人与其他病人或医护人员含病原体的分泌物不经外界传播因素，直接接触发生的。在一个病床拥挤的室内，病人的日常生活及医疗护理中直接接触是经常发生的，病室内如有感染者，例如皮肤或伤口化脓性感染、甲型肝炎、感染性腹泻或鼠伤寒沙门菌感染等，在病人间有时可经直接接触而引起交叉感染。母婴之间可由直接接触而传播疱疹病毒、沙眼衣原体、淋球菌或链球菌等。②间接接触传播，其常见的方式为病原体从感染源污染医护人员手或病室内杂物(如床单、食具、便器等)，再感染其他病人。在这种传播中，医护人员的手起着重要媒介作用。因为手由于工作关系经常可能接触病人的传染性物质及其污染的物品，很容易再将病原体传给其他病人或医护人员。
医院内医护人员手及病室内物品的污染率很高。某医院一烧伤病房内，医护人员的手携带绿脓杆菌者为25.9%，大肠杆菌者为22.2%，金黄色葡萄球菌者为14.8%。各种常用物品上绿脓杆菌的检出率：床上物品为24.40%，医护用品为10.54%，洗手槽水龙头为8.80%，床边水瓶塞为26.00%，室内地板为25.20%，拖把及抹布为69.20%。
早已证实手的污染是医院内产褥热发生的主要原因。现在常发生的导尿管感染、手术切口感染、新生儿皮肤感染等，手是最重要的传播媒介。因此可以说洗手消毒是切断接触传播的最有效措施，简便、易行。
接触传播也使医护人员受感染的机会增加。某地调查发现医院医务人员感染病毒性肝炎的机会相当于非医务人员的3.47倍。
3.共同媒介物传播 医院中血液、血液制品、药物及各种制剂、医疗设备、水、食物等均为病人共用或常用，因其受到病原体污染引起医院感染，称为共同媒介物传播。这种传播中最常见的有：
(1)经水传播：医院供水系统的水源，有可能受粪便及污水的污染，未经严格消毒即供饮用，或用来洗涤食具等，常可引起医院感染的爆发。医院内经水传播而致伤寒、细菌性痢疾、病毒性腹泻等瀑发在国内已有多次报告。
(2)经食物传播：是由食物的原料、加工、储运等任何环节受污染所致。常见有医院内细菌性食物中毒、菌痢、沙门菌病和病毒性肝炎等的爆发。另外，食物中常可检出多种条件致病菌，如绿脓杆菌和大肠杆菌等。这些细菌随食物进入病人体内，在肠道存活，当机体免疫功能低下时可发生自身感染。
(3)药品及各种制剂
1)血液及血液制品：输血可传播乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、弓形体、艾滋病病毒等。既往我国输血后乙型肝炎感染率约10%，近年来由于采取措施，情况有所好转。但输血后发生丙型肝炎事例则屡有发生，应引起注意。国外血液制品的危险性已人所共知，曾多次从进口血液制品中检出艾滋病病毒抗原。因此，凡未经检验的血液制品不得使用。
2)输液制品：可在生产过程和使用中受到病原体污染，多数细菌可在溶液中生长繁殖，使用后可致医院感染的爆发或流行。1976年美国发生一次由输液制品污染引起的全国性菌血症爆发。由于输液制剂消毒不合格，国内也曾发生菌血症爆发多起。
3)静脉高能营养液：国内已广泛应用。国外曾因白色念珠菌污染而有15%的使用者中发生致命性感染(该菌可在此液中增殖)。
4)药品：医院中各种口服液及外用药液中常可检出绿脓杆菌、克雷伯菌、大肠杆菌、沙雷菌、不动杆菌等条件致病菌。某些动物性药品，例如从甲状腺粉剂中曾检出沙门菌，并引起感染。也有人报告泌尿科洗必泰冲洗液中有假单胞杆菌污染，导致患者发生尿道感染。
(4)各种诊疗仪器和设备：医院中有许多侵入性诊疗器械和设备，如纤维内窥镜、血液透析装置、呼吸治疗装置、麻醉机、雾化吸入器以及各种导管、插管等。因结构复杂或管道细长、不耐热力、管道内的污染物(血液、粘液)不易清除，常规化学方法达不到灭菌要求；有的在使用过程中，常被各种用液污染，如冲洗液、雾化液、透析用液、器械浸泡液等。
鞍钢八所医院对81个输氧湿化瓶进行细菌学检测，检出率为85.19%，其中绿脓杆菌占5.8%，大肠杆菌占11.6%，葡萄球菌占10.1%，黄色球菌占1.4%，其他菌种占7.2%。输氧湿化瓶污染严重。
据统计由器械装置引起的医院感染事例中，导尿管引起的占26%，血液透析装置占19%，呼吸治疗设备占11%，各种静脉导管、检测器械或输液装置占4%。
另外，通过病房中空调系统而引起军团感染，国内外均有报告。
(4)生物媒介传播 在医院感染中虽非主要，但在一些虫媒传染病流行区内，医院若无灭虫、灭鼠等措施时，则一些疾病也可在病房中传播，如流行性乙型脑炎、疟疾、流行性出血热、流行性斑疹伤寒等。蝇及蟑螂在病房中可传播肠道传染病。
(三)病人易感性
不同病人，其易感性也不同。
一般住院病人，因疾病本身以及各种治疗措施，如长期抗生素的治疗、应用皮质类固醇药物、放射治疗、抗肿瘤药物治疗、导管插入麻醉等均可使免疫功能降低，而导致医院感染。
免疫缺陷病人，不同类型对不同病原微生物敏感性也不相同。体液免疫水平低的病人易感染葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌。细胞免疫缺陷的病人易感染放线菌、霉菌、病毒等(表10-3)。
表10-3 常见影响机体免疫反应的疾病及有关感染菌
疾病及其影响
常见感染菌
一、影响体液免疫功能
多发性骨髓瘤
链球菌、肺炎球菌
淋巴细胞性白血病
绿脓杆菌
淋巴肉瘤
卡氏肺孢子虫、流感杆菌等
肾病综合征
先天性丙种球蛋白过低症
补体缺乏
脾切除
二、影响细胞免疫功能
霍奇金病
肺结核杆菌、李司忒菌、淋巴肿瘤
白色念珠菌、疱疹病毒、肉样瘤
卡氏肺胞子虫、弓形体
尿毒症
三、影响白细胞杀菌功能
髓性白血病
葡萄球菌、粘质沙雷菌、慢性肉芽肿病
假单胞菌属、念珠菌属、烧伤
霉菌属、奴卡(放线)菌属
酸中毒
引自王枢群等.医院感染学1990.244
老年患者生理防御功能减退，婴幼儿患者免疫功能发育尚未成熟，容易发生感染，其后果往往严重。
医院内感染的传染来源是指有病原体存在的处所，包括生物性的传染源及非生物性的杂物两类。病人、病原携带者、已感染的动物等为生物性传染源。非生物性传染来源(杂物)包括病人衣物、食品、医疗器械、医疗预防制品及有利微生物生存的环境等。
1.病人 医院为病人集中地，各种病人是医院感染最重要的传染来源。病人排出的脓液、分泌物中的病原体，其致病力较强，常具有耐药性，容易在另一易感者体内存留。如尿道感染的大肠杆菌，有报告认为其具有对粘膜的特殊亲和力，易在粘膜上存活。
2.病原携带者 是指携带病原体的人或动物。在产房葡萄球菌的传染来源主要是医护人员。该菌聚集在呼吸道粘膜和手表面。自身感染，也是一种带菌感染，感染的病原体早已在病人体内定植。有的是正常菌群，在肠道、上呼吸道等处寄居。有的是条件致病菌，从外环境中进入人体，可在人体寄居，一般并不引起临床症状，一旦机体抵抗力降低或由于治疗器械经过该部位(如呼吸道、尿道、或静脉插管、气管切开或手术等)，则可发生感染。这是医院感染的一个特点。因此对一些重症或免疫机能缺损的病人、进行监测性细菌学检查，及时了解其体内定植菌种类及耐药情况，对控制医院感染有一定意义。
3.动物 动物传染源在医院感染中主要是鼠类。由鼠类污染食品，导致医院内鼠伤寒沙门菌感染爆发，已有多次报告。此外变形杆菌、梭状芽胞杆菌、流行性出血热病毒等均可由鼠传播。因此医院内注意灭鼠十分必要。
4.医院中的某些湿的环境或液体中适合病原体存活和繁殖。如气体过滤瓶、空调器、注射器械、血液、血液制品、食物、饮用水等，常可存有病原体，有的病原体还能繁殖，称为“环境储源”。由它们引起的院内感染也称环境感染。
(二)传播途径
医院感染传播途径呈多种形式，有空气传播、接触传播、共同媒介物及生物媒介传播等四种类型。各种疾病或微生物的播散有各自途径，控制和预防方法因之不同。
1.空气传播 是以空气为媒介，传播微生物气溶胶。一般通过飞沫、飞沫核和尘埃三种方式进行。国内外调查表明，病原体经空气传播是医院感染的主要途径之一。如流行性感冒病毒通过空气飞沫可在全病区传播；水痘病毒可使婴儿室或儿科病房发生水痘爆发；绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌也可通过尘埃或空气污染伤口。金黄色葡萄球菌带菌者的鼻腔或人体皮肤湿润部位如会阴部、肛周、腋下、脐部等均可有此菌。人每天总有皮肤鳞屑脱落，带有金黄色葡萄球菌的皮肤鳞屑粒子可在空气中悬浮一定时间(数小时至数天)。此种皮肤鳞屑被人吸入后在鼻腔定植；如在手术室内它可直接降落于伤口表面，引起感染。现代外科手术，因高度重视无菌操作，接触传播得到了严格控制，但术后感染仍不断出现。目前医院空气消毒状况不佳。据某地调查，手术室空气消毒合格率为35.48%，病区合格率仅为27.16%。1993年健康报报道，沈阳市妇婴医院，由于一产妇感染柯萨奇B族病毒，通过空气传播，导致新生儿医院感染爆发，在224名新生儿中发生感染者44名，死亡13人。在加拿大多伦多医院由Norwalk样病毒空气传播引起急性胃肠炎爆发，4天内竟有500多名工作人员和49名病人感染(Sawyer报告)。经调查认为感染的发生很可能是由于患者剧烈的呕吐、腹泻，使病毒粒子污染空气，当被吸入或咽下而引起发病。
2.接触传播 是人与人间传播的常见方式之一，它分为：①直接接触传播，是病人与其他病人或医护人员含病原体的分泌物不经外界传播因素，直接接触发生的。在一个病床拥挤的室内，病人的日常生活及医疗护理中直接接触是经常发生的，病室内如有感染者，例如皮肤或伤口化脓性感染、甲型肝炎、感染性腹泻或鼠伤寒沙门菌感染等，在病人间有时可经直接接触而引起交叉感染。母婴之间可由直接接触而传播疱疹病毒、沙眼衣原体、淋球菌或链球菌等。②间接接触传播，其常见的方式为病原体从感染源污染医护人员手或病室内杂物(如床单、食具、便器等)，再感染其他病人。在这种传播中，医护人员的手起着重要媒介作用。因为手由于工作关系经常可能接触病人的传染性物质及其污染的物品，很容易再将病原体传给其他病人或医护人员。
医院内医护人员手及病室内物品的污染率很高。某医院一烧伤病房内，医护人员的手携带绿脓杆菌者为25.9%，大肠杆菌者为22.2%，金黄色葡萄球菌者为14.8%。各种常用物品上绿脓杆菌的检出率：床上物品为24.40%，医护用品为10.54%，洗手槽水龙头为8.80%，床边水瓶塞为26.00%，室内地板为25.20%，拖把及抹布为69.20%。
早已证实手的污染是医院内产褥热发生的主要原因。现在常发生的导尿管感染、手术切口感染、新生儿皮肤感染等，手是最重要的传播媒介。因此可以说洗手消毒是切断接触传播的最有效措施，简便、易行。
接触传播也使医护人员受感染的机会增加。某地调查发现医院医务人员感染病毒性肝炎的机会相当于非医务人员的3.47倍。
3.共同媒介物传播 医院中血液、血液制品、药物及各种制剂、医疗设备、水、食物等均为病人共用或常用，因其受到病原体污染引起医院感染，称为共同媒介物传播。这种传播中最常见的有：
(1)经水传播：医院供水系统的水源，有可能受粪便及污水的污染，未经严格消毒即供饮用，或用来洗涤食具等，常可引起医院感染的爆发。医院内经水传播而致伤寒、细菌性痢疾、病毒性腹泻等瀑发在国内已有多次报告。
(2)经食物传播：是由食物的原料、加工、储运等任何环节受污染所致。常见有医院内细菌性食物中毒、菌痢、沙门菌病和病毒性肝炎等的爆发。另外，食物中常可检出多种条件致病菌，如绿脓杆菌和大肠杆菌等。这些细菌随食物进入病人体内，在肠道存活，当机体免疫功能低下时可发生自身感染。
(3)药品及各种制剂
1)血液及血液制品：输血可传播乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、弓形体、艾滋病病毒等。既往我国输血后乙型肝炎感染率约10%，近年来由于采取措施，情况有所好转。但输血后发生丙型肝炎事例则屡有发生，应引起注意。国外血液制品的危险性已人所共知，曾多次从进口血液制品中检出艾滋病病毒抗原。因此，凡未经检验的血液制品不得使用。
2)输液制品：可在生产过程和使用中受到病原体污染，多数细菌可在溶液中生长繁殖，使用后可致医院感染的爆发或流行。1976年美国发生一次由输液制品污染引起的全国性菌血症爆发。由于输液制剂消毒不合格，国内也曾发生菌血症爆发多起。
3)静脉高能营养液：国内已广泛应用。国外曾因白色念珠菌污染而有15%的使用者中发生致命性感染(该菌可在此液中增殖)。
4)药品：医院中各种口服液及外用药液中常可检出绿脓杆菌、克雷伯菌、大肠杆菌、沙雷菌、不动杆菌等条件致病菌。某些动物性药品，例如从甲状腺粉剂中曾检出沙门菌，并引起感染。也有人报告泌尿科洗必泰冲洗液中有假单胞杆菌污染，导致患者发生尿道感染。
(4)各种诊疗仪器和设备：医院中有许多侵入性诊疗器械和设备，如纤维内窥镜、血液透析装置、呼吸治疗装置、麻醉机、雾化吸入器以及各种导管、插管等。因结构复杂或管道细长、不耐热力、管道内的污染物(血液、粘液)不易清除，常规化学方法达不到灭菌要求；有的在使用过程中，常被各种用液污染，如冲洗液、雾化液、透析用液、器械浸泡液等。
鞍钢八所医院对81个输氧湿化瓶进行细菌学检测，检出率为85.19%，其中绿脓杆菌占5.8%，大肠杆菌占11.6%，葡萄球菌占10.1%，黄色球菌占1.4%，其他菌种占7.2%。输氧湿化瓶污染严重。
据统计由器械装置引起的医院感染事例中，导尿管引起的占26%，血液透析装置占19%，呼吸治疗设备占11%，各种静脉导管、检测器械或输液装置占4%。
另外，通过病房中空调系统而引起军团感染，国内外均有报告。
(4)生物媒介传播 在医院感染中虽非主要，但在一些虫媒传染病流行区内，医院若无灭虫、灭鼠等措施时，则一些疾病也可在病房中传播，如流行性乙型脑炎、疟疾、流行性出血热、流行性斑疹伤寒等。蝇及蟑螂在病房中可传播肠道传染病。
(三)病人易感性
不同病人，其易感性也不同。
一般住院病人，因疾病本身以及各种治疗措施，如长期抗生素的治疗、应用皮质类固醇药物、放射治疗、抗肿瘤药物治疗、导管插入麻醉等均可使免疫功能降低，而导致医院感染。
免疫缺陷病人，不同类型对不同病原微生物敏感性也不相同。体液免疫水平低的病人易感染葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌。细胞免疫缺陷的病人易感染放线菌、霉菌、病毒等(表10-3)。
表10-3 常见影响机体免疫反应的疾病及有关感染菌
疾病及其影响
常见感染菌
一、影响体液免疫功能
多发性骨髓瘤
链球菌、肺炎球菌
淋巴细胞性白血病
绿脓杆菌
淋巴肉瘤
卡氏肺孢子虫、流感杆菌等
肾病综合征
先天性丙种球蛋白过低症
补体缺乏
脾切除
二、影响细胞免疫功能
霍奇金病
肺结核杆菌、李司忒菌、淋巴肿瘤
白色念珠菌、疱疹病毒、肉样瘤
卡氏肺胞子虫、弓形体
尿毒症
三、影响白细胞杀菌功能
髓性白血病
葡萄球菌、粘质沙雷菌、慢性肉芽肿病
假单胞菌属、念珠菌属、烧伤
霉菌属、奴卡(放线)菌属
酸中毒
引自王枢群等.医院感染学1990.244
老年患者生理防御功能减退，婴幼儿患者免疫功能发育尚未成熟，容易发生感染，其后果往往严重。
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第十章 医院感染
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