第十二节 不孕症
【病因病机提要】
本病多由肾气亏虚，气血不足，肝郁不舒，湿热下注，痰浊阻遏，瘀血内阻所致。
一、精血亏虚
㈠ 肾气亏虚 禀赋素弱，先天肾气不充；或房劳多产，耗伤肾精，以致冲任不足，胞脉失养。肾阳不足，则温煦不力，下元虚冷，子宫不能摄精成孕；肾阴不足，则虚火内生，血海蕴热，不能成孕。
㈡ 气血亏虚 气血素虚，或失血过多，或大病久病，气血耗伤，以致任空虚，气虚血少，胞脉失养，不能摄精成孕。
二、冲任不通
㈠ 肝气郁结 情志过极，气郁伤肝，肝失疏泄，气血失和，冲任不能相资，发为不孕。
㈡ 湿热下注 经期产后，胞脉虚乏，摄生不慎，下阴不洁，或妄行房事，湿热邪毒乘袭，以臻经脉阻遏，发为不孕。
㈢ 瘀血凝滞 经期产后，冲任虚乏，摄生不慎，妄行房事，以致湿热邪毒乘袭，经脉阻遏、气血瘀阻，任脉不通；或经期产后，感受寒邪，寒凝血瘀，阻遏经脉，冲任不通，两精不能搏结，发为不孕。
㈣ 痰浊阻遏 素体肥胖，或饮食不节，偏嗜肥甘厚味，以致痰浊内生，气机不畅，冲任阻遏，发为不孕。
【辩证施治】
由于肾气、精血与经孕的关纟十分密切，而肾为生殖之本，故不孕症的发生，主要责之于肾气、精血的亏损，治疗时当以益肾调经为大法。然而临证之时，又可见由于肝郁、瘀血、湿热、痰浊等因素而臻经脉阻遏，冲任不通的证候，因而又当辩证求因，审因论治，分别施以理气开郁、活血化瘀、清热利湿、祛痰化浊等法，俟经脉流畅，冲任开通，再施以益肾调经之大法，自然可以成孕。下面，以精血亏虚和冲任不通分类叙述，精血亏虚包括肾阳不足，肾阴不足，气血俱虚三型，此为病本之所在；冲任不通包括肝气郁结、瘀血凝滞、湿热下注和痰浊阻遏四型，此为病标之所在。
一、精血亏虚
㈠ 肾阳不足
「主证」 婚久不孕，初潮较晚，月经后期，量少色淡，性欲冷淡，伴见一组肾阳虚⒁之症。
「病机」 肾阳亏虚，胞脉失养。
「治法」 温阳暖宫，补肾填精。
「方药」 斑龙丸(《医统》)合二仙汤(《中医方剂临床手册》)加减。
鹿角霜 鹿角胶 菟丝子 补骨脂 熟地 茯苓 仙茅 仙灵脾 巴戟 紫石英 紫河车 狗脊 肉苁蓉 香附
本方为斑龙丸去柏子仁合二仙汤去黄柏、知母、当归，加紫石英、紫河车、狗脊、肉苁蓉、香附。
方中补骨脂、仙茅、仙灵脾、巴戟、紫石英温阳暖宫；鹿角霜、鹿角胶、菟丝子、熟地、紫河车、狗脊、肉苁蓉补肾填精；茯苓健脾渗湿，使补而不滞；香附舒肝调经，疏解不之郁。
若兼脾阳虚，大便稀溏者，去肉苁蓉，加炮姜；若兼见经行小腹冷疼，腰痛如折，畏寒，小便频数清长，舌淡脉迟者，此为宫寒不孕，治宜暖宫散寒，方易艾附暖宫丸(《沈氏尊生书》)加味。
当归 生地 白芍 川芎 黄芪 肉桂 艾叶 吴茱萸 香附 续断 附子 紫石英
本方为艾附暖宫丸加附子、紫石英。
方中当归、生地、白芍、川芎补血调经；黄芪扶正益气；；肉桂、附子温肾助阳；艾叶、吴茱萸紫石英暖宫散寒；续断滋补肝肾；香附理气调经。
㈡ 肾阴不足
「主证」 婚久不孕，月经先期或先后不定，量少色红，或有流产史，伴见一组肾阴虚⒂之症。
「病机」 肾阴不足，胞脉失养。
「治法」 滋补肝肾，调补冲任。
「方药」 左归丸(《景岳全书》)合二至丸(《医方集解》)加味。
熟地 山药 枸杞 山茱萸 牛膝 菟丝子 鹿胶 龟胶 女贞子 旱莲草 桑椹子 黄精 穿山甲 香附
本方为左归丸合二至丸加黄精、穿山甲、香附。
方中熟地、枸杞、山茱萸、菟丝、龟胶、女贞子、桑椹子、旱莲草滋补肝肾之真阴；山药、黄精健脾益气；鹿胶补肾填精，阳中求阴；牛膝、穿山甲活血通络；香附子疏肝理气。
若经行少腹 两侧疼痛，带下臭秽者，此兼湿热之象，加红藤、败酱草、蒲公英；若潮热盗较甚，加知母、黄柏。
㈢ 气血俱虚
「主证」 婚久不孕，月经后期，或期长不净，量少色淡，或月经稀发，甚或闭经，腰酸腹痛，伴见一组气虚⑴和血虚⑹之症。
「病机」 气血亏虚，胞脉失养。
「治法」 益气补血，填补冲任。
「方药」 毓麟珠(《景岳全书》)加味。
人参 白术 茯苓 白芍 川芎 炙甘草 当归 熟地 菟丝子 杜仲 鹿角霜 川椒 香附 黄芪 桑寄生 紫石英
本方为毓麟珠加香附、黄芪、桑寄生、紫石英。
方中人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；当归、熟地、白芍、川芎补益阴血；菟丝子、杜仲、鹿角霜、桑寄生滋肾填精；川椒、紫石英助火温督；香附子疏肝理气。
若少腹冷痛，脉沉迟者，加巴戟、仙茅、仙灵脾、补骨脂。
二、冲任不通
㈠ 肝气郁结
「主证」 婚久不孕，经期先后不定，经来腹痛，行而不畅，量少，色黯有块，伴见一组肝气郁滞⑼之症。
「病机」 肝失疏泄，冲任不调。
「治法」 疏肝解郁，调理冲任。
「方药」 逍遥散(《和剂局方》)加味。
柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 甘草 煨姜 薄荷 香附 花粉
本方为逍遥散加香附、花粉。
方中柴胡、薄荷、香附疏肝解郁；当归、白砹 养血柔肝；白术、茯苓、甘草健脾益气；煨姜温胃和中；花粉生津清热。
若胸胁胀满，疼痛较甚者，去白术，加青皮；失眠者，加酸枣仁、夜交藤；若口苦咽干，加丹皮、栀子。
㈡ 湿热下注
「主证」 婚久不孕，少腹一侧或两侧疼痛，带下量多臭秽，小便热赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。
「病机」 湿热下注，经脉壅遏。
「治法」 清热利湿，活血通络。
「方药」 银甲丸(《王渭川妇科治疗经验》)
银花 连翘 升麻 红藤 蒲公英 生鳖甲 紫花地丁 生蒲黄 椿根皮 大青叶 茵陈 桔梗 琥珀末(冲服)
方中银花、连翘、升麻、蒲公英、紫花地丁、大青叶清热解毒；红藤、椿根皮、茵陈清热燥湿；生蒲黄活血通络；琥珀末活血通淋；桔梗宣气排脓；生鳖甲软坚散结。诸药合用，具有清热利湿，活血通络之功。
㈢ 瘀血凝滞
「主证」 婚久不孕，月经不调，经行不畅，色黯有块，或痛经，平素少腹一侧或两侧作痛，按之有块，腰骶酸痛，性生活时疼痛，白带量多。舌黯有瘀点，脉弦涩。
「病机」 瘀血凝滞，冲任不通。
「治法」 行气活血，化瘀通络。
「方药」 膈下逐瘀汤(《医林改错》)加味。
五灵脂 当归 川芎 桃仁 丹皮 赤芍 乌药 玄胡 甘草 香附 红花 枳壳 桂枝 穿山甲 路路通
本方为膈下逐汤加桂枝、穿山甲、路路通。
方中当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀；乌药、香附、枳壳理气行滞；五灵脂、玄胡活血止痛；丹皮凉血活血；桂枝、穿山甲、路路通化瘀通络；甘草和中调药。
若形寒肢冷，少腹冷痛者，去丹皮，加小茴香、干姜；若腰骶酸痛较甚者，加桑寄生、杜仲、川断；若包块突出者，加三棱、莪术；若见带下量多臭秽者，酌加败酱草、黄芩、苡仁。
㈣ 痰浊阻遏
「主证」 婚久不孕，形体肥胖，月经后期，甚或闭经，带下量多，质粘稠，头晕心悸，胸闷呕恶，面色 白。苔白腻，脉滑。
「病机」 痰浊内生，冲任阻遏。
「治法」 祛痰燥湿，亘气调经。
「方药」 苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)加减。
茯苓 半夏 陈皮 苍术 香附 南星 枳壳 生姜 神曲 川芎 菖蒲 远志 槟榔
本方为苍附导痰丸去甘草，加川芎、菖蒲、远志、槟榔。
方中半夏、南星燥湿化痰；茯苓、苍术健脾燥湿；陈皮化痰醒脾；香附、枳壳、槟榔疏理气机；川芎活血调经；菖蒲化痰开窍；远志化痰宁心；生姜温胃和中；神曲消食导滞。
若经量过多，去川芎，加黄芪、续断。