五十六、脏腑诸胀
(《灵枢·胀论》全 附∶肿胀治法)
黄帝曰∶脉之应于寸口，如何而胀？岐伯曰∶其脉大坚以涩者胀也。(脉大者，邪之盛也。脉坚者，邪之实也。涩因气血之虚而不能流利也。大都洪大之脉，阴气必衰，坚强之脉，胃气必损，故大坚以涩，则病当为胀。)黄帝曰∶何以知脏腑之胀也？岐伯曰∶阴为脏，阳为腑。(涩而坚者为阴，其胀在脏。大而坚者为阳，其胀在腑。一曰脉病在阴则胀在藏，脉病在阳则胀在腑。亦通。)黄帝曰∶夫气之令人胀也，在于血脉之中耶？脏腑之内乎？岐伯曰∶三者皆存焉，然非胀之舍也。(舍，言留止之处也。)黄帝曰∶愿闻胀之舍。岐伯曰∶夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。(排挤于脏腑之外，以胸胁为郭，而居于皮肤之中，是即胀之所舍。)黄帝曰∶脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处，一域之中，其气各异，愿闻其故。(此下仍当有岐伯答辞一节，必阙失也。)黄帝曰∶未解其意，再问。岐伯曰∶夫胸腹，脏腑之郭也。(胸腹者，所以保障五内，故为脏腑之郭。)膻中者，心主之宫城也。(膻中，胸中也。肺覆于上，膈膜障于下，为清虚周密之宫，心主之所居也，故曰宫城。膻，唐坦切。)胃者，太仓也。(胃为水谷之海，故曰太仓。)咽喉小肠者，传送也。(咽喉传送者，谷气自上而入。小肠传送者，清浊自下而出。)
胃之五窍者，闾里门户也。(闾，巷门也。里，邻里也。周礼∶五家为比，五比为闾。盖二十五家为闾也。《风俗通》曰∶五家为轨，十轨为里。盖五十家为里也。胃之五窍为闾里门户者，非言胃在五窍，正以上自胃脘，下至小肠大肠，皆属于胃，故曰闾里门户。如咽门、贲门、幽门、阑门、魄门，皆胃气之所行也，故总属胃之五窍。轨音癸。)廉泉、玉英者，津液之道也。(二穴俱属任脉。玉英即玉堂。)故五脏六腑者，各有畔界，其病各有形状。(畔界各有所属，故病之形见可按也。畔音叛。)营气循脉，卫气逆为脉胀。(清者为营，营在脉中，其气精专，未即致胀。浊者为卫，卫行脉外，其气疾滑利而行于分肉之间，故必由卫气之逆，而后病及于营，则为脉胀。是以凡病胀者，皆发于卫气也。)卫气并脉循分为肤胀。(卫气逆而并于脉，复循分肉之间，故为肤胀。)三里而泻，近者一下，远者三下，无问虚实，工在疾泻。(三里，足阳明经穴。阳明为五脏六腑之海而主肌肉，故胀在肌肤者当以针泻之。一下三下，谓一次再次三次也。盖邪有远近，故泻有难易耳。)
黄帝曰∶愿闻胀形。(此下辨胀病之形证也。)岐伯曰∶夫心胀者，烦心短气，卧不安。肺胀者，虚满而喘咳。肝胀者，胁下满而痛引小腹。脾胀者，善哕，四肢烦 ，体重不能胜衣，卧不安。肾胀者，腹满引背中央然，腰髀痛。(此五脏之胀也。 ，闷乱也。央央然，困苦貌。 ，美本切。)六腑胀∶胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。
大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒，则飧泄不化。小肠胀者，少腹 胀，引腰而痛。膀胱胀者，少腹满而气癃。
三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。(此六腑之胀也。濯濯，肠鸣水声也。飧泄不化，完谷而泄也。气癃，膀胱气闭，小水不通也。飧音孙。 音嗔。癃，良中切。)
凡此诸胀者，其道在一，明知逆顺，针数不失，泻虚补实，神去其室，致邪失正，真不可定，粗之所败，谓之夭命，补虚泻实，神归其室，久塞其空，谓之良工。(此下言治胀之得失也。胀有虚实，而当补当泻，其道唯一，无二歧也。能察者谓之良工，彼粗者误用，则伤人之命矣。)黄帝曰∶胀者焉生？何因而有？岐伯曰∶卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和，五脏更始，四时循序，五谷乃化。(此卫气之常度也。)然后厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。(上节言卫气之顺，此节明卫气之逆也。厥逆之气，自下而上，营卫失常，故真邪相攻而合为胀也。)黄帝曰∶善。何以解惑？岐伯曰∶合之于真，三合而得。帝曰∶善。(不得其真，所以生惑。胀虽由于卫气，然有合于血脉之中者，在经络也。有合于脏者，在阴分也。有合于腑者，在阳分也。三合既明，得其真矣。)
黄帝问于岐伯曰∶《胀论》言无问虚实，工在疾泻，近者一下，远者三下，今有其三而不下者，其过焉在？(不下者，言胀不退也。)岐伯对曰∶此言陷于肉肓而中气穴者也。(上文云一下三下者，言针当必陷于肉肓，亦必中于气穴，然后可以取效也。肓义见本类后六十七。)不中气穴则气内闭，针不陷肓则气不行，上越中肉则卫气相乱，阴阳相逐。(不中穴，不陷肓，则妄中于分肉间矣。故卫气相乱，而阴阳之邪，反相逐以乘之也。)其于胀也当泻不泻，气故不下。(不得其气穴肉肓也。)三而不下，必更其道，气下乃止，不下复始，可以万全，乌有殆者乎？(三而不下，必未得其所也，故当更穴再刺之。)其于胀也，必审其KT ，当泻则泻，当补则补，如鼓应桴，恶有不下者乎？(唇疡曰KT ，盖胀之微甚，必见于唇，故当审之于此，以察其虚实。然KT 字未妥，必脉字之误也。KT ，疹同。桴音孚。愚按∶肿胀一证，观本篇之义，则五脏六腑无不有之。再考诸篇，如《脉要精微论》曰∶胃脉实，气有余则胀。《邪气脏腑病形篇》曰∶胃病者，腹 胀，胃脘当心而痛。《本神篇》曰∶脾气实则腹胀，泾溲不利。《阴阳应象大论》曰∶浊气在上，则生 胀。此皆实胀也。《太阴阳明论》曰∶饮食起居失节，入五脏则 满闭塞。《经脉篇》曰∶足太阴之别公孙，虚则鼓胀。此皆虚胀也。《师传篇》曰∶胃中寒则腹胀。《异法方宜论》曰∶脏寒生满病。《风论》曰∶胃风鬲塞不通，腹善满，失衣则胀。此皆寒胀也。《阴阳别论》曰∶二阴一阳发病，善胀心满。《诊要经终论》曰∶手少阴终者，腹胀闭。足太阴终者，腹胀闭。此心脾受伤之胀也。此外如《六元正纪》、《至真要》等论，有云太阴所至为重 肿，及土郁之发，太阴之初气，太阴之胜复，皆湿胜之肿胀也。有曰水运之太过，有曰寒胜则浮，有曰太阳之司天，太阳之胜复，皆寒胜之肿胀也。有曰少阴之司天，少阴之胜复，少阳之司天，少阳之胜复，有曰热胜则肿，皆火胜之肿胀也。有曰厥阴之司天在泉，厥阴之复，有曰阳明之复，是皆木邪侮土及金气反胜之肿胀也。观此，则不惟五脏六腑，即五运六气，亦无不皆有是病。然《至真要大论》曰∶诸湿肿满，皆属于脾。《水热穴论》曰∶其本在肾，其末在肺，皆聚水也。又曰∶肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。由此言之，则诸经虽皆有胀，然无不干于脾肺肾三脏。盖脾属土，其主运化；肺属金，其主气；肾属水，其主五液。凡五气所化之液，悉属于肾；五液所行之气，悉属于肺；转输于二脏之中，以制水生金者，悉属于脾。所以肿胀之生，无不由此三者。但证有阴阳虚实，如诸论之所云者，不可不辨。大都阳证多热，热者多实；阴证多寒，寒者多虚。先胀于内而后及于外者多实，先肿于表而后甚于里者多虚。小便黄赤，大便秘结者多实；小水清白，大便稀溏者多虚。脉滑数有力者多实，弦浮微细者多虚。形色红黄，气息粗长者多实；容颜憔悴，音声短促者多虚。凡是实症，必以六淫有余伤其外，或饮食怒气伤其内，故致气道不行，三焦壅闭，此则多在气分，无处不到，故不分部位而多通身浮肿；又或气实于中，则为单腹胀急，然阳邪急速，其至必暴，每成于旬日数日之间，此惟少壮者多有之，但破其结气，利其壅滞，则病无不愈，此治实之道也。若是虚证，必以五志积劳，或酒色过度，伤其脾肾，日积月累，其来有渐，此等病候，多染于中年之外，其形证脉气，必有虚寒之候，显然可察，非若实证之暴至，而邪热壅结、肝气悍逆之有因也。治实者本无所难，最难者在治虚耳。然虚有在气者，有在水者。在气者，以脾气虚寒，不能运化，所谓气虚中满者是也。在水者，以脾虚不能制水，则寒水反侮脾土，泛滥为邪，其始也必从阴分，渐次而升，按肉如泥，肿有分界，所谓水臌水胀者是也。然水虽制于脾，而实主于肾，盖肾本水脏，而元阳生气所由出。若肾中阳虚，则命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，阴阳不得其正，则化而为邪。夫气即火也，精即水也，气之与水，本为同类，但在于化与不化耳。故阳王则化，而精能为气；阳衰则不化，而水即为邪。凡火盛水亏则病燥，水盛火亏则病湿。故火不能化，则阴不从阳，而精气皆化为水，所以水肿之证多属阳虚，故曰寒胀多，热胀少也。然观丹溪之治肿胀，云清浊相混，坠道壅塞而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，治宜补其脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患，滋肾水以制火，使肺得清化之令。其说重在湿热，而犹以制火为言。夫制火固可保金，独不虑其不生土乎？若以此法施于阳实而热者则可，若以治阳虚而气不化者，岂不反助阴邪而益其病哉？故予之治此，必察其果系实邪，则直清阳明，除之极易；凡属虚劳内损者，多从温补脾肾而愈，俱得复元。或临证之际，有虚实未明，疑似难决者，则宁先以治不足之法，探治有余，若果未投而病反加甚，是不宜补也，不妨易辙，自无大害。倘药未及病，而病自甚者，其轻重真假，仍宜详察。若误以治有余之法治不足，而曾经峻攻者真气复伤，虽神丹不能疗矣。或从清利，暂见平复，使不大补脾肾以培根本，虽愈目前，未有不危亡踵至者，此治虚之道也。夫肿胀之病，多有标实本虚，最为危候，若辨之不明，则祸人非浅。)
黄帝曰∶脉之应于寸口，如何而胀？岐伯曰∶其脉大坚以涩者胀也。(脉大者，邪之盛也。脉坚者，邪之实也。涩因气血之虚而不能流利也。大都洪大之脉，阴气必衰，坚强之脉，胃气必损，故大坚以涩，则病当为胀。)黄帝曰∶何以知脏腑之胀也？岐伯曰∶阴为脏，阳为腑。(涩而坚者为阴，其胀在脏。大而坚者为阳，其胀在腑。一曰脉病在阴则胀在藏，脉病在阳则胀在腑。亦通。)黄帝曰∶夫气之令人胀也，在于血脉之中耶？脏腑之内乎？岐伯曰∶三者皆存焉，然非胀之舍也。(舍，言留止之处也。)黄帝曰∶愿闻胀之舍。岐伯曰∶夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。(排挤于脏腑之外，以胸胁为郭，而居于皮肤之中，是即胀之所舍。)黄帝曰∶脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处，一域之中，其气各异，愿闻其故。(此下仍当有岐伯答辞一节，必阙失也。)黄帝曰∶未解其意，再问。岐伯曰∶夫胸腹，脏腑之郭也。(胸腹者，所以保障五内，故为脏腑之郭。)膻中者，心主之宫城也。(膻中，胸中也。肺覆于上，膈膜障于下，为清虚周密之宫，心主之所居也，故曰宫城。膻，唐坦切。)胃者，太仓也。(胃为水谷之海，故曰太仓。)咽喉小肠者，传送也。(咽喉传送者，谷气自上而入。小肠传送者，清浊自下而出。)
胃之五窍者，闾里门户也。(闾，巷门也。里，邻里也。周礼∶五家为比，五比为闾。盖二十五家为闾也。《风俗通》曰∶五家为轨，十轨为里。盖五十家为里也。胃之五窍为闾里门户者，非言胃在五窍，正以上自胃脘，下至小肠大肠，皆属于胃，故曰闾里门户。如咽门、贲门、幽门、阑门、魄门，皆胃气之所行也，故总属胃之五窍。轨音癸。)廉泉、玉英者，津液之道也。(二穴俱属任脉。玉英即玉堂。)故五脏六腑者，各有畔界，其病各有形状。(畔界各有所属，故病之形见可按也。畔音叛。)营气循脉，卫气逆为脉胀。(清者为营，营在脉中，其气精专，未即致胀。浊者为卫，卫行脉外，其气疾滑利而行于分肉之间，故必由卫气之逆，而后病及于营，则为脉胀。是以凡病胀者，皆发于卫气也。)卫气并脉循分为肤胀。(卫气逆而并于脉，复循分肉之间，故为肤胀。)三里而泻，近者一下，远者三下，无问虚实，工在疾泻。(三里，足阳明经穴。阳明为五脏六腑之海而主肌肉，故胀在肌肤者当以针泻之。一下三下，谓一次再次三次也。盖邪有远近，故泻有难易耳。)
黄帝曰∶愿闻胀形。(此下辨胀病之形证也。)岐伯曰∶夫心胀者，烦心短气，卧不安。肺胀者，虚满而喘咳。肝胀者，胁下满而痛引小腹。脾胀者，善哕，四肢烦 ，体重不能胜衣，卧不安。肾胀者，腹满引背中央然，腰髀痛。(此五脏之胀也。 ，闷乱也。央央然，困苦貌。 ，美本切。)六腑胀∶胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。
大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒，则飧泄不化。小肠胀者，少腹 胀，引腰而痛。膀胱胀者，少腹满而气癃。
三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。(此六腑之胀也。濯濯，肠鸣水声也。飧泄不化，完谷而泄也。气癃，膀胱气闭，小水不通也。飧音孙。 音嗔。癃，良中切。)
凡此诸胀者，其道在一，明知逆顺，针数不失，泻虚补实，神去其室，致邪失正，真不可定，粗之所败，谓之夭命，补虚泻实，神归其室，久塞其空，谓之良工。(此下言治胀之得失也。胀有虚实，而当补当泻，其道唯一，无二歧也。能察者谓之良工，彼粗者误用，则伤人之命矣。)黄帝曰∶胀者焉生？何因而有？岐伯曰∶卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和，五脏更始，四时循序，五谷乃化。(此卫气之常度也。)然后厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。(上节言卫气之顺，此节明卫气之逆也。厥逆之气，自下而上，营卫失常，故真邪相攻而合为胀也。)黄帝曰∶善。何以解惑？岐伯曰∶合之于真，三合而得。帝曰∶善。(不得其真，所以生惑。胀虽由于卫气，然有合于血脉之中者，在经络也。有合于脏者，在阴分也。有合于腑者，在阳分也。三合既明，得其真矣。)
黄帝问于岐伯曰∶《胀论》言无问虚实，工在疾泻，近者一下，远者三下，今有其三而不下者，其过焉在？(不下者，言胀不退也。)岐伯对曰∶此言陷于肉肓而中气穴者也。(上文云一下三下者，言针当必陷于肉肓，亦必中于气穴，然后可以取效也。肓义见本类后六十七。)不中气穴则气内闭，针不陷肓则气不行，上越中肉则卫气相乱，阴阳相逐。(不中穴，不陷肓，则妄中于分肉间矣。故卫气相乱，而阴阳之邪，反相逐以乘之也。)其于胀也当泻不泻，气故不下。(不得其气穴肉肓也。)三而不下，必更其道，气下乃止，不下复始，可以万全，乌有殆者乎？(三而不下，必未得其所也，故当更穴再刺之。)其于胀也，必审其KT ，当泻则泻，当补则补，如鼓应桴，恶有不下者乎？(唇疡曰KT ，盖胀之微甚，必见于唇，故当审之于此，以察其虚实。然KT 字未妥，必脉字之误也。KT ，疹同。桴音孚。愚按∶肿胀一证，观本篇之义，则五脏六腑无不有之。再考诸篇，如《脉要精微论》曰∶胃脉实，气有余则胀。《邪气脏腑病形篇》曰∶胃病者，腹 胀，胃脘当心而痛。《本神篇》曰∶脾气实则腹胀，泾溲不利。《阴阳应象大论》曰∶浊气在上，则生 胀。此皆实胀也。《太阴阳明论》曰∶饮食起居失节，入五脏则 满闭塞。《经脉篇》曰∶足太阴之别公孙，虚则鼓胀。此皆虚胀也。《师传篇》曰∶胃中寒则腹胀。《异法方宜论》曰∶脏寒生满病。《风论》曰∶胃风鬲塞不通，腹善满，失衣则胀。此皆寒胀也。《阴阳别论》曰∶二阴一阳发病，善胀心满。《诊要经终论》曰∶手少阴终者，腹胀闭。足太阴终者，腹胀闭。此心脾受伤之胀也。此外如《六元正纪》、《至真要》等论，有云太阴所至为重 肿，及土郁之发，太阴之初气，太阴之胜复，皆湿胜之肿胀也。有曰水运之太过，有曰寒胜则浮，有曰太阳之司天，太阳之胜复，皆寒胜之肿胀也。有曰少阴之司天，少阴之胜复，少阳之司天，少阳之胜复，有曰热胜则肿，皆火胜之肿胀也。有曰厥阴之司天在泉，厥阴之复，有曰阳明之复，是皆木邪侮土及金气反胜之肿胀也。观此，则不惟五脏六腑，即五运六气，亦无不皆有是病。然《至真要大论》曰∶诸湿肿满，皆属于脾。《水热穴论》曰∶其本在肾，其末在肺，皆聚水也。又曰∶肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。由此言之，则诸经虽皆有胀，然无不干于脾肺肾三脏。盖脾属土，其主运化；肺属金，其主气；肾属水，其主五液。凡五气所化之液，悉属于肾；五液所行之气，悉属于肺；转输于二脏之中，以制水生金者，悉属于脾。所以肿胀之生，无不由此三者。但证有阴阳虚实，如诸论之所云者，不可不辨。大都阳证多热，热者多实；阴证多寒，寒者多虚。先胀于内而后及于外者多实，先肿于表而后甚于里者多虚。小便黄赤，大便秘结者多实；小水清白，大便稀溏者多虚。脉滑数有力者多实，弦浮微细者多虚。形色红黄，气息粗长者多实；容颜憔悴，音声短促者多虚。凡是实症，必以六淫有余伤其外，或饮食怒气伤其内，故致气道不行，三焦壅闭，此则多在气分，无处不到，故不分部位而多通身浮肿；又或气实于中，则为单腹胀急，然阳邪急速，其至必暴，每成于旬日数日之间，此惟少壮者多有之，但破其结气，利其壅滞，则病无不愈，此治实之道也。若是虚证，必以五志积劳，或酒色过度，伤其脾肾，日积月累，其来有渐，此等病候，多染于中年之外，其形证脉气，必有虚寒之候，显然可察，非若实证之暴至，而邪热壅结、肝气悍逆之有因也。治实者本无所难，最难者在治虚耳。然虚有在气者，有在水者。在气者，以脾气虚寒，不能运化，所谓气虚中满者是也。在水者，以脾虚不能制水，则寒水反侮脾土，泛滥为邪，其始也必从阴分，渐次而升，按肉如泥，肿有分界，所谓水臌水胀者是也。然水虽制于脾，而实主于肾，盖肾本水脏，而元阳生气所由出。若肾中阳虚，则命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，阴阳不得其正，则化而为邪。夫气即火也，精即水也，气之与水，本为同类，但在于化与不化耳。故阳王则化，而精能为气；阳衰则不化，而水即为邪。凡火盛水亏则病燥，水盛火亏则病湿。故火不能化，则阴不从阳，而精气皆化为水，所以水肿之证多属阳虚，故曰寒胀多，热胀少也。然观丹溪之治肿胀，云清浊相混，坠道壅塞而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，治宜补其脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患，滋肾水以制火，使肺得清化之令。其说重在湿热，而犹以制火为言。夫制火固可保金，独不虑其不生土乎？若以此法施于阳实而热者则可，若以治阳虚而气不化者，岂不反助阴邪而益其病哉？故予之治此，必察其果系实邪，则直清阳明，除之极易；凡属虚劳内损者，多从温补脾肾而愈，俱得复元。或临证之际，有虚实未明，疑似难决者，则宁先以治不足之法，探治有余，若果未投而病反加甚，是不宜补也，不妨易辙，自无大害。倘药未及病，而病自甚者，其轻重真假，仍宜详察。若误以治有余之法治不足，而曾经峻攻者真气复伤，虽神丹不能疗矣。或从清利，暂见平复，使不大补脾肾以培根本，虽愈目前，未有不危亡踵至者，此治虚之道也。夫肿胀之病，多有标实本虚，最为危候，若辨之不明，则祸人非浅。)