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第七节 绝经前后诸证
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     妇女到了49岁前后 ,月经会因正常生理原因而自然断绝。部分妇女在绝经前后,会出现一系列与绝经相关的症状,如烦躁易怒,精神抑郁、眩晕耳鸣、心悸失眠、烘热汗出、阵性潮热;或食少便溏、倦怠乏力;或月经紊乱、情志不宁等等,称为“绝经前后诸证”。所见之症轻重不一;三两参见,持续时间长短不一,短者一年半载,长者迁延数年。

    【病因病机提要】

    绝经前后,肾气渐衰,冲任虚少,天癸将竭,阴阳为之失衡,脏腑气血为之失调,若素秉单薄或居处失宜,一时不能适应如此骤变,故此发而为病。

    一、肝肾阴虚 天癸将竭,肾阴虚少,若素体阴虚,或大病久病,或多产房劳,则易耗伤精血,阴虚节亢,发而为病。

    二、脾肾阳虚 天癸将竭,肾气渐衰,若素体阳虚,或过食生冷,或居处寒湿之地,困遏阳气,以至脾肾阳虚,精髓不充,发而为病。

    三、心肾不交 天癸将竭,肾气已虚,肾水不能上济于心,心火独亢,心阴失养,心肾不交,发而为病;或肾水不足,诸脏失养,脏腑失调,发而为病。

    【辩证施治】

    本病临床虽表现为心脾肝肾诸证,但以肾虚为病之根本,故治疗时应以顾肾为

    要,兼调脏腑阴阳。临证虽见月经紊乱,若经量不多,或经来有期,或不必调经,任其自然断绝,若经量过多且非时而下,热成崩漏者,按崩漏论治。

    一、肝肾阴虚

    「主证」 面部阵切性潮红,汗多,月经紊乱,前后不定,经量较少,其色鲜红,心烦失眠,烦躁易怒,伴见一组肾阴虚⑿之症。

    「病机」 肝肾阴虚,虚阳外越。

    「治法」 滋肾养肝,清热潜阳。

    「方药」 左归丸(《景岳全书》)加减。

    熟地 山药 枸杞 山茱萸 菟丝子 龟胶 鳖甲 黄柏 知母

    本方为左归丸去牛膝、鹿胶,加鳖甲、黄柏、知母。

    方中熟地、枸杞、菟丝子、山茱萸、山药滋养肝肾之阴精;龟胶、鳖甲育阴潜阳;黄柏、知母滋阴清热。

    若头痛眩晕较甚者,酌加牛膝以引血下行,并加天麻、钩藤以平肝熄风;若兼见皮肤干燥瘙痒者,酌加玉竹、蝉蜕、防风等润燥疏风之品;若汗多者,酌加浮小麦、五味子、白芨。

    二、脾肾阳虚

    「主证」 面色晦黯,精神萎顿,或月经量多、色淡,白带清稀,伴见一组脾肾阳虚⒇之症。

    「病机」 脾肾阳虚,精髓不充。

    「治法」 温补脾肾,填精充髓。

    「方药」 理中丸(《伤寒论》)合右归丸(《景岳全书》)加减。

    人参 白术 干姜 甘草 熟地 山药 山茱萸 枸杞 鹿角胶 菟丝子 杜仲 补骨脂 淫羊藿 巴戟 肉豆蔻

    本方为鹿角胶、补骨脂、淫羊藿、巴戟温肾助阳;熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、杜仲滋肾填精;人参、白术、甘草健脾益气;干姜、肉豆蔻温脾止泻。

    若阴阳俱虚,证候错杂,时而畏寒,时而潮热汗出等,治宜滋阴助阳,清热调冲。方易二仙汤(《中医方剂临床手册》)合二至丸(《医方集解》)加味。

    仙茅 仙灵脾 巴戟 知母 黄柏 当归 子贞子 旱莲草 熟地

    本方为二仙汤合二至丸加熟地。

    方中仙茅、仙灵脾、巴戟温补肾阳;子贞子、旱莲草滋补肾阴;熟地、当归养血调冲;知母、黄柏滋阴清热。

    三、心肾不交

    ㈠ 阴虚阳亢

    「主证」 心悸烦躁,失眠多梦,眩晕耳鸣,或五心烦热,盗汗。舌尖红,苔少,脉细数。

    「病机」 心肾不交,阴虚阳亢。

    「治法」 交通心肾,滋阴安神。

    「方药」 交泰丸(《韩氏医通》)合柏子养心丸(《体仁汇编》)

    黄连 肉桂 柏子仁 枸杞子 麦冬 当归 茯神 玄参 熟地 甘草 远志

    本方为交泰丸合柏子养心丸去石菖蒲,加远志。

    方中黄连清泻心火;肉桂引火归原;柏子仁、茯神、远志养心安神;枸杞子、熟地滋补肾水,当归补养阴血;麦冬、玄参滋阴清热;甘草安胃和中,调和药性。

    若失眠较甚者,酌加酸枣仁、夜交藤;若小便频者,酌加桑螵蛸,益智仁。

    ㈡ 诸脏阴虚

    方证 精神抑郁,恍惚不安,敏感猜疑,悲伤欲哭,失眠多梦,情绪不宁,烦闷急躁,甚或喜怒无常,言行失态。汗多,口干,尿黄,大便秘结。舌红少苔,脉细数。

    「病机」 肾水不足,诸脏阴伤。

    「治法」 滋补肾水,调养诸脏。

    「方药」 百合地黄汤(《金匮要略》)、甘麦大枣汤(《金匮要略》)合天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。

    百合 生地 甘草 小麦 大枣 人参 玄参 五味子 远志 当归 天冬 麦冬 酸枣仁 石菖蒲 知母 白芍

    本方为百合地黄汤、甘麦大枣汤合天王补心丹去丹参、茯苓、柏子仁、桔梗加石菖蒲、知母、白芍。

    方中生地滋裤肾水;百合润肺清心宁神;人参、甘草健脾生津;玄参、天冬、麦冬甘寒滋润,清热养阴;小麦养心阴、安心神;酸枣仁、五味子敛心阴、安心神;石菖蒲开窍宁心;远志安神定志;当归、白芍滋肝养血;知母滋阴降火;白芍配甘草敛阴缓急;大枣和中润燥缓急。诸药合用,具有滋养肾水,调补诸脏阴液之效。