第七节 绝经前后诸证
妇女到了49岁前后 ，月经会因正常生理原因而自然断绝。部分妇女在绝经前后，会出现一系列与绝经相关的症状，如烦躁易怒，精神抑郁、眩晕耳鸣、心悸失眠、烘热汗出、阵性潮热；或食少便溏、倦怠乏力；或月经紊乱、情志不宁等等，称为“绝经前后诸证”。所见之症轻重不一；三两参见，持续时间长短不一，短者一年半载，长者迁延数年。
【病因病机提要】
绝经前后，肾气渐衰，冲任虚少，天癸将竭，阴阳为之失衡，脏腑气血为之失调，若素秉单薄或居处失宜，一时不能适应如此骤变，故此发而为病。
一、肝肾阴虚 天癸将竭，肾阴虚少，若素体阴虚，或大病久病，或多产房劳，则易耗伤精血，阴虚节亢，发而为病。
二、脾肾阳虚 天癸将竭，肾气渐衰，若素体阳虚，或过食生冷，或居处寒湿之地，困遏阳气，以至脾肾阳虚，精髓不充，发而为病。
三、心肾不交 天癸将竭，肾气已虚，肾水不能上济于心，心火独亢，心阴失养，心肾不交，发而为病；或肾水不足，诸脏失养，脏腑失调，发而为病。
【辩证施治】
本病临床虽表现为心脾肝肾诸证，但以肾虚为病之根本，故治疗时应以顾肾为
要，兼调脏腑阴阳。临证虽见月经紊乱，若经量不多，或经来有期，或不必调经，任其自然断绝，若经量过多且非时而下，热成崩漏者，按崩漏论治。
一、肝肾阴虚
「主证」 面部阵切性潮红，汗多，月经紊乱，前后不定，经量较少，其色鲜红，心烦失眠，烦躁易怒，伴见一组肾阴虚⑿之症。
「病机」 肝肾阴虚，虚阳外越。
「治法」 滋肾养肝，清热潜阳。
「方药」 左归丸(《景岳全书》)加减。
熟地 山药 枸杞 山茱萸 菟丝子 龟胶 鳖甲 黄柏 知母
本方为左归丸去牛膝、鹿胶，加鳖甲、黄柏、知母。
方中熟地、枸杞、菟丝子、山茱萸、山药滋养肝肾之阴精；龟胶、鳖甲育阴潜阳；黄柏、知母滋阴清热。
若头痛眩晕较甚者，酌加牛膝以引血下行，并加天麻、钩藤以平肝熄风；若兼见皮肤干燥瘙痒者，酌加玉竹、蝉蜕、防风等润燥疏风之品；若汗多者，酌加浮小麦、五味子、白芨。
二、脾肾阳虚
「主证」 面色晦黯，精神萎顿，或月经量多、色淡，白带清稀，伴见一组脾肾阳虚⒇之症。
「病机」 脾肾阳虚，精髓不充。
「治法」 温补脾肾，填精充髓。
「方药」 理中丸(《伤寒论》)合右归丸(《景岳全书》)加减。
人参 白术 干姜 甘草 熟地 山药 山茱萸 枸杞 鹿角胶 菟丝子 杜仲 补骨脂 淫羊藿 巴戟 肉豆蔻
本方为鹿角胶、补骨脂、淫羊藿、巴戟温肾助阳；熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、杜仲滋肾填精；人参、白术、甘草健脾益气；干姜、肉豆蔻温脾止泻。
若阴阳俱虚，证候错杂，时而畏寒，时而潮热汗出等，治宜滋阴助阳，清热调冲。方易二仙汤(《中医方剂临床手册》)合二至丸(《医方集解》)加味。
仙茅 仙灵脾 巴戟 知母 黄柏 当归 子贞子 旱莲草 熟地
本方为二仙汤合二至丸加熟地。
方中仙茅、仙灵脾、巴戟温补肾阳；子贞子、旱莲草滋补肾阴；熟地、当归养血调冲；知母、黄柏滋阴清热。
三、心肾不交
㈠ 阴虚阳亢
「主证」 心悸烦躁，失眠多梦，眩晕耳鸣，或五心烦热，盗汗。舌尖红，苔少，脉细数。
「病机」 心肾不交，阴虚阳亢。
「治法」 交通心肾，滋阴安神。
「方药」 交泰丸(《韩氏医通》)合柏子养心丸(《体仁汇编》)
黄连 肉桂 柏子仁 枸杞子 麦冬 当归 茯神 玄参 熟地 甘草 远志
本方为交泰丸合柏子养心丸去石菖蒲，加远志。
方中黄连清泻心火；肉桂引火归原；柏子仁、茯神、远志养心安神；枸杞子、熟地滋补肾水，当归补养阴血；麦冬、玄参滋阴清热；甘草安胃和中，调和药性。
若失眠较甚者，酌加酸枣仁、夜交藤；若小便频者，酌加桑螵蛸，益智仁。
㈡ 诸脏阴虚
方证 精神抑郁，恍惚不安，敏感猜疑，悲伤欲哭，失眠多梦，情绪不宁，烦闷急躁，甚或喜怒无常，言行失态。汗多，口干，尿黄，大便秘结。舌红少苔，脉细数。
「病机」 肾水不足，诸脏阴伤。
「治法」 滋补肾水，调养诸脏。
「方药」 百合地黄汤(《金匮要略》)、甘麦大枣汤(《金匮要略》)合天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。
百合 生地 甘草 小麦 大枣 人参 玄参 五味子 远志 当归 天冬 麦冬 酸枣仁 石菖蒲 知母 白芍
本方为百合地黄汤、甘麦大枣汤合天王补心丹去丹参、茯苓、柏子仁、桔梗加石菖蒲、知母、白芍。
方中生地滋裤肾水；百合润肺清心宁神；人参、甘草健脾生津；玄参、天冬、麦冬甘寒滋润，清热养阴；小麦养心阴、安心神；酸枣仁、五味子敛心阴、安心神；石菖蒲开窍宁心；远志安神定志；当归、白芍滋肝养血；知母滋阴降火；白芍配甘草敛阴缓急；大枣和中润燥缓急。诸药合用，具有滋养肾水，调补诸脏阴液之效。
【病因病机提要】
绝经前后，肾气渐衰，冲任虚少，天癸将竭，阴阳为之失衡，脏腑气血为之失调，若素秉单薄或居处失宜，一时不能适应如此骤变，故此发而为病。
一、肝肾阴虚 天癸将竭，肾阴虚少，若素体阴虚，或大病久病，或多产房劳，则易耗伤精血，阴虚节亢，发而为病。
二、脾肾阳虚 天癸将竭，肾气渐衰，若素体阳虚，或过食生冷，或居处寒湿之地，困遏阳气，以至脾肾阳虚，精髓不充，发而为病。
三、心肾不交 天癸将竭，肾气已虚，肾水不能上济于心，心火独亢，心阴失养，心肾不交，发而为病；或肾水不足，诸脏失养，脏腑失调，发而为病。
【辩证施治】
本病临床虽表现为心脾肝肾诸证，但以肾虚为病之根本，故治疗时应以顾肾为
要，兼调脏腑阴阳。临证虽见月经紊乱，若经量不多，或经来有期，或不必调经，任其自然断绝，若经量过多且非时而下，热成崩漏者，按崩漏论治。
一、肝肾阴虚
「主证」 面部阵切性潮红，汗多，月经紊乱，前后不定，经量较少，其色鲜红，心烦失眠，烦躁易怒，伴见一组肾阴虚⑿之症。
「病机」 肝肾阴虚，虚阳外越。
「治法」 滋肾养肝，清热潜阳。
「方药」 左归丸(《景岳全书》)加减。
熟地 山药 枸杞 山茱萸 菟丝子 龟胶 鳖甲 黄柏 知母
本方为左归丸去牛膝、鹿胶，加鳖甲、黄柏、知母。
方中熟地、枸杞、菟丝子、山茱萸、山药滋养肝肾之阴精；龟胶、鳖甲育阴潜阳；黄柏、知母滋阴清热。
若头痛眩晕较甚者，酌加牛膝以引血下行，并加天麻、钩藤以平肝熄风；若兼见皮肤干燥瘙痒者，酌加玉竹、蝉蜕、防风等润燥疏风之品；若汗多者，酌加浮小麦、五味子、白芨。
二、脾肾阳虚
「主证」 面色晦黯，精神萎顿，或月经量多、色淡，白带清稀，伴见一组脾肾阳虚⒇之症。
「病机」 脾肾阳虚，精髓不充。
「治法」 温补脾肾，填精充髓。
「方药」 理中丸(《伤寒论》)合右归丸(《景岳全书》)加减。
人参 白术 干姜 甘草 熟地 山药 山茱萸 枸杞 鹿角胶 菟丝子 杜仲 补骨脂 淫羊藿 巴戟 肉豆蔻
本方为鹿角胶、补骨脂、淫羊藿、巴戟温肾助阳；熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、杜仲滋肾填精；人参、白术、甘草健脾益气；干姜、肉豆蔻温脾止泻。
若阴阳俱虚，证候错杂，时而畏寒，时而潮热汗出等，治宜滋阴助阳，清热调冲。方易二仙汤(《中医方剂临床手册》)合二至丸(《医方集解》)加味。
仙茅 仙灵脾 巴戟 知母 黄柏 当归 子贞子 旱莲草 熟地
本方为二仙汤合二至丸加熟地。
方中仙茅、仙灵脾、巴戟温补肾阳；子贞子、旱莲草滋补肾阴；熟地、当归养血调冲；知母、黄柏滋阴清热。
三、心肾不交
㈠ 阴虚阳亢
「主证」 心悸烦躁，失眠多梦，眩晕耳鸣，或五心烦热，盗汗。舌尖红，苔少，脉细数。
「病机」 心肾不交，阴虚阳亢。
「治法」 交通心肾，滋阴安神。
「方药」 交泰丸(《韩氏医通》)合柏子养心丸(《体仁汇编》)
黄连 肉桂 柏子仁 枸杞子 麦冬 当归 茯神 玄参 熟地 甘草 远志
本方为交泰丸合柏子养心丸去石菖蒲，加远志。
方中黄连清泻心火；肉桂引火归原；柏子仁、茯神、远志养心安神；枸杞子、熟地滋补肾水，当归补养阴血；麦冬、玄参滋阴清热；甘草安胃和中，调和药性。
若失眠较甚者，酌加酸枣仁、夜交藤；若小便频者，酌加桑螵蛸，益智仁。
㈡ 诸脏阴虚
方证 精神抑郁，恍惚不安，敏感猜疑，悲伤欲哭，失眠多梦，情绪不宁，烦闷急躁，甚或喜怒无常，言行失态。汗多，口干，尿黄，大便秘结。舌红少苔，脉细数。
「病机」 肾水不足，诸脏阴伤。
「治法」 滋补肾水，调养诸脏。
「方药」 百合地黄汤(《金匮要略》)、甘麦大枣汤(《金匮要略》)合天王补心丹(《摄生秘剖》)加减。
百合 生地 甘草 小麦 大枣 人参 玄参 五味子 远志 当归 天冬 麦冬 酸枣仁 石菖蒲 知母 白芍
本方为百合地黄汤、甘麦大枣汤合天王补心丹去丹参、茯苓、柏子仁、桔梗加石菖蒲、知母、白芍。
方中生地滋裤肾水；百合润肺清心宁神；人参、甘草健脾生津；玄参、天冬、麦冬甘寒滋润，清热养阴；小麦养心阴、安心神；酸枣仁、五味子敛心阴、安心神；石菖蒲开窍宁心；远志安神定志；当归、白芍滋肝养血；知母滋阴降火；白芍配甘草敛阴缓急；大枣和中润燥缓急。诸药合用，具有滋养肾水，调补诸脏阴液之效。