第二节 异位妊娠
限于输卵管的解剖、组织结构特点，孕卵发育到六周以上时，迟早必然会发生输卵管妊娠破裂或流产，造成急性腹内出血，严重危及妇女的生命。过去，手术是本病的根治方法，到五十年代末期以来，国内采取中西结合，以中药为主的非手术治法取得了显著成绩。
【病因病机提要】
现代医学认为，本病是因输卵管道被阻或孕卵行动迟缓，孕卵未达子宫腔内正常着床部位而已具备着床能力时，植入输卵管某一部分而发育，导致输卵管妊娠。
具体原因有如下几点：
1、慢性输卵管炎:炎症使输卵管粘膜粘连，管腔变窄，影响孕卵的正常移行。
2、输卵管发育不良或畸形：发育不良者，其壁之肌纤维分育差， 内膜纤毛缺乏，减弱了输送孕卵的功能。发育畸形者，输卵管较细长弯曲或呈螺旋状，或管壁有憩室等，使孕卵不能适时到达宫腔。
3、输卵管子宫内膜异位症：可异位于输卵管间质部，管腔变窄阻塞，阻碍孕卵的输送。
4、盆腔内肿瘤压迫或牵引：可使输卵管移位变形，阻碍孕卵通过。
5、孕卵外游：其移行时间长，不能适时到达子宫腔。
6、输卵管结扎后再通：由于结扎部位狭窄，影响孕卵输送。
中医学对本病的病机认识，目前尚未完善，仍在探讨之中，但根据其临床表现和中医及西医治疗的效果来看，其病因病机主要可归纳为如下几条：
一、情志过极，气郁伤肝，肝郁气结，血运受阻，气滞血瘀，经脉阻遏，冲任欠通，精气不能通达于胞宫，发而为病。
二、经期产后，冲任空乏，湿热毒邪乘虚侵染，损伤冲任，以致气滞血瘀，经脉阻遏，精气不能通达于胞宫，发而为病。
三、禀赋亏欠，先天肾气不足，以致冲任不畅，精气不能通达于胞宫，发而为病。
【辩证施治】
本病未破损之前，当属少腹血瘀，为症积之证；破损以后，当属少腹蓄血，甚至出现气血暴脱，阴阳离决之危候，因而病属妇科之急症、危症。
本病在病史上往往有长期不孕，继而有短期停经史(约六周左右)，尿妊娠试验多为阳性，在流产或破损之前，除有妊娠表现外，一般无明显症状。部分患者在下腹一侧有隐痛，双合诊子宫稍胀大变软，与停经月份不符，可能发现一侧附件处有软性包块，稍有压痛。破损时，患者突感下腹一侧出现剧烈撕裂样疼痛，出血量较多时，有肛门坠胀和排便感，随后，阴道不规则下血。由于腹腔内急性出血和剧烈腹痛，可出现晕厥与休克。检查时，下腹部有明显的压痛反跳痛，出血量多时，腹部叩诊有移动性浊音。妇科检查时，阴道内常有少量血液，后穹窿常饱满，有触痛。子宫颈有明显摇举痛，内出血较多时，子宫可有漂浮感。阴道后穹窿穿刺如能抽出未凝血液，即可确诊。若为陈旧姓子宫外孕，可在子宫直肠窝处触到半实质性压痛包块，边界清楚，且不易与子宫分开，时间日久，血肿包块机化变硬。临证可分为未破损期和已破损期。对于少腹瘀血之实证，治以活血化瘀为主，对于气血暴脱者，当急施补气固脱之法，同时，配合西医吸氧、输液或输血等抢救措施。治疗过程中，还应尽早重视对兼证的处理。
一、未破损期
「主证」 有早期妊娠反应，尿妊娠试验多为阳性，或见下腹一侧隐痛，双合诊子宫稍胀大变软，小于停经月份，一侧附件有软性包块，稍有压痛。脉弦滑。
「病机」 冲任不畅，气滞血瘀。
「治法」 活血化瘀，消症散结。
「方药」 宫外孕Ⅱ号方( 山西医学院附属第一医院)加味。
丹参、赤芍各15克,桃仁9克，三棱、莪术各6克,牛膝、天花粉各12克。
本方为宫外孕Ⅱ号方加牛膝、天花粉。
方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀；三棱、莪术消症散结；牛膝引血下行；天花粉消肿散瘀。
在内服药物的同时，可注射天花粉针剂。
二、已破损期
㈠ 休克开型
「主证」 停经六周左右，患者突发下腹一侧剧烈撕裂样疼痛，面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓，恶心呕吐，头晕眼花，血压下降或不稳，有时烦躁不安，或表情淡漠，甚或昏厥。脉徽欲绝，或细数无力。
「病机」 经脉崩伤，气血暴脱。
「治法」 益气生津，回阳救脱。
「方药」 参附汤(《正体类要》)
人参 附子
方中人参大补元气；附子回阳救逆。
在内服上方的同时，立即采取西医输氧、输液、输血等抢救措施。
若大汗不止，面色浮红，脉虚数或浮大无根者，此为阴不敛阳，浮阳上越，加龙骨、牡蛎、山茱萸。
俟休克症情缓解以后( 收缩压维持在90豪米汞柱以上)， 继用宫外孕Ⅰ号方(山西医学院附属第一医院)
丹参、赤芍各15克，桃仁9克。
亦可选用凤阳方Ⅰ号或凤阳方Ⅱ号加减治疗( 方见不稳定型)。
㈡ 不稳定型
「主证」 腹痛拒按,腹部有压痛及反跳痛，但渐减轻，可触及界线不清之包块，间或有少量阴道出血。血压稳定，脉细缓。此时如作阴道后穹窿穿刺，可抽出未凝
之血液。
本型因为输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定、有再次发生内出血的可能。
「病机」 瘀血内阻，血不归经。
「治法」 活血化瘀，益气养血。
「方药」 凤阳Ⅰ号方(永加人民医院)加减。
当归 川芎 苏木 益母草 红花 丹参 泽兰 玄胡 荆芥炭 炮姜炭 山楂炭 党参 黄芪
本方为凤阳Ⅰ号方去焦栀，加党参、黄芪。
方中党参、黄芪益气扶正；当归、川芎、丹参补血活血；苏木、红花、泽兰活血化瘀；益母草、玄胡活血止痛；荆芥炭、炮姜炭、山楂炭活血止血。若出血较少而兼见胸闷纳呆者，方易凤阳方Ⅱ号(永加人民医院)加味。
党参 当归 川芎 丹皮 桃仁 红花 枳壳 厚朴生冬楂 木香 神曲 黄芪
本方为凤阳Ⅱ号方加黄芪。
方中党参、黄芪健脾而益气；当归、川芎养血活血；丹皮、桃仁、红花活血化瘀；枳壳、厚朴、木香宽中理气；生冬楂、神曲消积化食。
㈢ 包块型
「主证」 输卵管妊娠流产或破损时间较长，腹腔内形成了血肿包块，腹痛渐消失，时或下腹坠胀有便意感，阴道出血 渐停止。脉细涩。
「病机」 气滞血阻，瘀积成症。
「治法」 活血化瘀，破症消积。
「方药」 宫外孕汤(山西医学院附属第一医院、山西省中医研究所)加味。
丹参、赤芍各15克，桃仁9克，乳香、没药、三棱、莪术各6克。
本方为宫外孕汤加三棱、莪术。
方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀；乳香、没药祛瘀而散结；三棱、莪术消散症积。
若兼气虚者，加党参、黄芪。
为了加快包块吸收，可以消症散或双柏散外敷。
消症散(经验方)
艾叶500克，透骨草250克，续断、桑寄生、五加皮、赤芍、归尾、白芷各120克，追地风、千年健、川椒、独活、羌活、血竭、乳香、没药各60克。
上药共为粗末，每250克一份，纱布包裹，用时蒸152分钟，趁热外敷，每日1～2次，十日为一疗程。
双柏散(经验方)
侧柏叶、大黄各60克，黄柏、薄荷、泽兰各30克。
制法用法同消症散。
三、兼证治疗
在异位妊娠的整个治疗过程中，必须重视对兼证的处理，而最常见的兼证是腑实证，表现为腹胀便秘，胃脘不适，甚或腹痛拒按，肠鸣减弱或消失。若不及时处理，会严重影响治疗效果，甚至导致再次出血。对腑实的治疗，必须辨清寒热，属热者，兼施寒下之法，属寒者，兼施温下之法。
㈠ 热结：兼见腹胀硬拒按，口渴烦躁，潮热自汗，大便不通，舌红苔黄厚或干黄，脉沉实滑数有力。
治宜清热泻下，可于主方中加入大黄、芒硝。若腹胀较甚者，加厚朴、枳实。
㈡ 寒结：兼见脘腹胀满疼痛，喜热敷，肢冷畏寒，大便秘结。苔白腻，脉沉弦。
治宜温阳通便，方用大黄附子细辛汤(《金匮要略》)加味。
生大黄 熟附子 细辛 枳实 厚朴 神曲
本方为大黄附子细辛汤加枳实、厚朴、神曲。方中大黄泻下通便；附子温阳散寒；细辛辛温通经；枳实、厚朴、神曲宽中消滞。亦可用九种心痛丸(《金匮要略》)加枳实、厚朴治之。
附子9克，狼毒、巴豆霜、人参、干姜、吴茱萸各3克，枳实、厚朴各9克。
上药共为细末，炼蜜为丸，如梧桐大，每服二～三丸。
方中人参益气；附子干姜、吴茱萸温经散寒；巴豆霜通下冷积；狼毒消积；枳实、厚朴宽中消滞。便通之后，仍用主方治之。
在中西结合手术疗法治疗输卵管妊娠的过程中，病人应绝对卧床休息，切勿过早起床活动，尽可能减少增加腹压的因素，禁止不必要的灌肠及盆腔检查。若有下列情况之一者，可以考虑手术治疗。
㈠ 停经时间较长，孕卵存活，疑为输卵管间质部或子宫残角妊娠者。
㈡ 尿妊娠试验持续阳性，用杀胚药无效，包块继续长大，或对天花粉针剂过敏者。
㈢ 病人休克严重，虽经抢救而内出血量多，不易控制者。
㈣ 愿施行绝育术者。