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编号:8292
附录4 责任制护理病历表格
     科别: 病室: 床号: 住院号:

    姓名: 职业:

    性别: 宗教信仰:

    年龄: 住址:

    婚姻: 病史供述人:

    籍贯: 入院日期:19 年 月 日 时

    民族: 通知医师时间:19 年 月 日 时 分

    文化程度: 记录日期 :19 年 月 日 时

    入院处置:沐浴 更衣 未处置 入院方式:步行 搀扶 轮椅 平车

    入院介绍:住院须知、饮食、休息、探陪、卫生、物品管理等有关制度,环境对

    症宣教、责任护士、主管医师

    入院诊断: 出院诊断:

    本次发病诱因:

    心身健康简史:

    生物基础护理学检查

    T: C; P : 次/min; R: 次/min; BP: kPa

    神志:清楚 朦胧 谵妄 昏迷 左

    对光反射:存在 迟钝 消失 瞳孔: 等大 不等大 散大 缩小

    右

    全身营养状况:良好 中等 欠佳 肥胖 消瘦 恶液质

    褥疮 其他

    五官功能:正常 失明 : 失聪 ; 失语

    右 右

    口腔:正常 溃疡 假膜 出疹 其他 舌:正常 偏斜 震颤

    舌苔:薄白 黄燥 白腻 黑腻 其他 牙龈:正常 红肿 出血

    假/缺牙: 溃疡

    体格 : 正力型 无力型 超力型 其他

    遗传病史:高血压 糖尿病 肿瘤 其他

    过敏史 :药物 食物 其他

    专科检查:

    心理护理学检查:

    心理活动:开朗 焦虑 忧愁恐惧 猜疑 压抑 思念

    对疾病的态度:明朗 不了解 正确 不正确 对护理要求:

    性格类型: 护理学其他测定:

    社会护理学检查:

    个人生活史:幼年;农村,城市,优裕,困难

    学历:小学 中学 大专 本科 就业:待业 胜任工作 不胜任工作

    生活行为方式:饮食:喜_忌 _其他睡眠:良好 一般 易醒

    多梦 失眠 打鼾

    爱好: 嗜好:

    大便:次/d 有无规律 正常 秘结 腹泻 失禁

    小便:次/d 有无规律 正常 夜尿潴留 失禁 遗尿

    着装:端庄 鲜艳 朴素 时髦

    社会关系:家庭:美满 一般 欠缺()离婚 丧偶 分居 关系紧张

    和睦 邻里:和睦 紧张 一般

    同事:和睦 一般 紧张经济状况:自费 公费 优裕

    一般 困难

    社会应激:生活事件( ) SRRS结果:

    其他:升学 就业 挫折 失恋 车祸

    生活自理能力:自理 部分自理 完全丧失

    护理小结:

    护理评价:

    出院(家庭)指导:

    出院日期: 年 月 日

    责任者: (护士、护师,主管护师)护士长: