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编号：8288
门诊病历质量评定标准
     项目

    要 求

    标准分

    扣 分 标 准

    主诉

    完整：症状+(部位)+时间

    简洁、明了，不超过20字

    (可不单独列项，但病史中须含主诉内容)

    1

    无主诉扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分

    病史

    主要病症的演变

    相应的鉴别资料

    2

    无病史扣2分，不完整扣2分

    体检

    主要阳性体征

    必要的阴性体征

    2

    无体检扣2分，不完整扣1分

    诊断

    写出初步诊断

    1

    无诊断扣1分

    处理

    合理、及时、正确

    2

    无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分

    签名

    签全名

    1

    未签名扣1分，无法辨认扣0.5分

    其他要求

    ①注明就诊日期，急诊记至时、分

    ②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单

    ④转诊病人有病情摘要及转院理由

    ⑤门诊手术要有记录

    ⑥书写整洁、语句通顺

    ⑦封面有项必填

    1

    应有而缺的，每项扣0.1分

    注：本标准以检查初诊门诊病历为宜。