4.5 Oddi括约肌运动障碍
(图4.16)
Oddi括约肌流出道梗阻可引起胆系症状。如果病人出现胆系症状，并记录到Oddi括约肌动力异常，就叫Oddi括约肌运动障碍。
Oddi括约肌流出道梗阻可引起胆汁和胰液在胆总管和胰管淤积，从而导致胆淤症或急性胰腺炎。胆囊排空紊乱也可引起胆结石形成。换言之，胆囊结石并不总是由梗阻引起，而是动力障碍所致的胆汁流出受阻的结果。
Oddi括约肌运动障碍常见于胆囊切除术后疼痛而无器质性病变的病人，随着胆道梗阻的证据(酶水平升高、排空延迟、胆管扩张、造影剂引流不畅)的增加，而更加增多。
图4.15假性肠梗阻处理流程。
图4.16Oddi括约肌的解剖。
图4.17空腹期和餐后胆管内的胆汁流向。
【生理】
Oddi括约肌张力和时相性收缩变化调节胆汁进入十二指肠(见4.17)。
进餐(尤其是脂餐)后需要胆汁进入十二指肠帮助脂肪吸收。胆囊肌收缩、Oddi括约肌舒张使胆汁更易流入十二指肠。
空腹期Oddi括约肌的活动更复杂。此期，Oddi括约肌存在一种基本收缩运动，使其经常处于收缩状态；此外也存在局部的十二指肠方向的收缩传递运动，以保持胆总管干燥。然而，一些正常个体，也会同时发生逆向和同步收缩，因此Oddi括约肌并非一个绝对的屏障。在空腹期，仍有少部分胆汁排入十二指肠。
Oddi括约肌运动障碍，能阻碍胆汁和/或胰液流向十二指肠，导致功能性障碍。
有关Oddi括约肌的神经激素调节知道的还很少。但已知胆囊收缩素(CCK)能抑制Oddi括约肌，从而增加胆汁流入十二指肠。
胆囊和Oddi括约肌共同的运动功能在调节胆汁酸的肠肝循环中起重要作用。也有人认为Oddi括约肌在防止十二指肠反流入胆管有一定作用。
【病因】
·继发于其他疾病，如系统性硬化、糖尿病、慢性特发性假性肠梗阻
· 药物诱发的动力异常，如鸦片类等(见表4.2)
· 特发性。
【症状】
上腹部疼痛和/或：
· 右上腹痛伴有或不伴有背部放散
· 消化不良样症状
· 胆囊切除术后综合征
· 复发性急性特发性胰腺炎。
【鉴别诊断】
· 胆石症(胆管结石)——最常见的梗阻原因
· 乳头炎——乳头炎症和水肿
· 乳头狭窄——由于炎症或并发的乳头疤痕所致，从而引起Oddi括约肌舒张机制受损。
表4.2药物对Oddi括约肌节律的影响。
增加括约肌节律
鸦片类
胆碱能拮抗剂
α-肾上腺能拮抗剂
H1受体拮抗剂
减少括约肌节律
β-受体拮抗剂
抗胆碱能制剂
硝酸酯
钙离子拮抗剂
· 肿瘤——壶腹肿瘤，胰腺癌
· 慢性胰腺炎
· 肠易激缩合征。
【诊断措施】
实验室分析
行实验室检查(如肝酶)以发现阻塞的任何实验室依据。
腹部超声
常作为一线检查，腹部超声检查胆囊结石可靠性很高，而对胆总管的敏感性稍低。
然而，腹部超声可以发现有胆管梗阻表现的胆管扩张。
动力超声亦可用于检测Oddi括约肌运动障碍。如果胆总管对CCK或脂餐反应在1mm或1mm以上，则提示Oddi括约肌运动障碍。
逆行胰胆管造影
逆行胰胆管造影(ERCP)是对胰腺和胆系最敏感的检查方法，ERCP可显示胆管和胰管的结构异常。ERCP时造影剂从胆总管延迟排空(>45分钟)和胆总管扩张(>12mm)提示Oddi括约肌运动障碍。
胆系同位素显像
经静脉注射放射性核素(Tc-HIDA)从肝门到十二指肠的引流延迟提示存在Oddi括约肌功能不全的可能。
测压
Oddi括约肌测压是经内镜引导将测压导管置于胆总管或胰管内，然后将导管退到括约肌的高压区(见8.14)。
测压仍是确定Oddi括约肌功能不全的金标准(图4.18)。提示Oddi括约肌运动障碍的测压表现有：
图4.18与测压记录相关的Oddi括约肌压力示意。
图4.19怀疑Oddi括约肌功能不全病人诊断流程。
· Oddi 括约肌基础压力升高——较十二指肠球腔压力高40mmHg
· 胆管十二指肠压力梯度增加
· 时相收缩频率增加——大于10次/分钟
· 逆行收缩占优势(超过50%的时间)
· 用CCK后括约肌压力不降低反而增加
· 时相性收缩幅度增加——大于200～300mmHg。
其中，基础压力的升高是最具特异性的，而其他相关重要指标尚未确定。
图4.19是拟诊Oddi括约肌功能障碍患者的简要诊断流程图。
Oddi括约肌流出道梗阻可引起胆系症状。如果病人出现胆系症状，并记录到Oddi括约肌动力异常，就叫Oddi括约肌运动障碍。
Oddi括约肌流出道梗阻可引起胆汁和胰液在胆总管和胰管淤积，从而导致胆淤症或急性胰腺炎。胆囊排空紊乱也可引起胆结石形成。换言之，胆囊结石并不总是由梗阻引起，而是动力障碍所致的胆汁流出受阻的结果。
Oddi括约肌运动障碍常见于胆囊切除术后疼痛而无器质性病变的病人，随着胆道梗阻的证据(酶水平升高、排空延迟、胆管扩张、造影剂引流不畅)的增加，而更加增多。
图4.15假性肠梗阻处理流程。
图4.16Oddi括约肌的解剖。
图4.17空腹期和餐后胆管内的胆汁流向。
【生理】
Oddi括约肌张力和时相性收缩变化调节胆汁进入十二指肠(见4.17)。
进餐(尤其是脂餐)后需要胆汁进入十二指肠帮助脂肪吸收。胆囊肌收缩、Oddi括约肌舒张使胆汁更易流入十二指肠。
空腹期Oddi括约肌的活动更复杂。此期，Oddi括约肌存在一种基本收缩运动，使其经常处于收缩状态；此外也存在局部的十二指肠方向的收缩传递运动，以保持胆总管干燥。然而，一些正常个体，也会同时发生逆向和同步收缩，因此Oddi括约肌并非一个绝对的屏障。在空腹期，仍有少部分胆汁排入十二指肠。
Oddi括约肌运动障碍，能阻碍胆汁和/或胰液流向十二指肠，导致功能性障碍。
有关Oddi括约肌的神经激素调节知道的还很少。但已知胆囊收缩素(CCK)能抑制Oddi括约肌，从而增加胆汁流入十二指肠。
胆囊和Oddi括约肌共同的运动功能在调节胆汁酸的肠肝循环中起重要作用。也有人认为Oddi括约肌在防止十二指肠反流入胆管有一定作用。
【病因】
·继发于其他疾病，如系统性硬化、糖尿病、慢性特发性假性肠梗阻
· 药物诱发的动力异常，如鸦片类等(见表4.2)
· 特发性。
【症状】
上腹部疼痛和/或：
· 右上腹痛伴有或不伴有背部放散
· 消化不良样症状
· 胆囊切除术后综合征
· 复发性急性特发性胰腺炎。
【鉴别诊断】
· 胆石症(胆管结石)——最常见的梗阻原因
· 乳头炎——乳头炎症和水肿
· 乳头狭窄——由于炎症或并发的乳头疤痕所致，从而引起Oddi括约肌舒张机制受损。
表4.2药物对Oddi括约肌节律的影响。
增加括约肌节律
鸦片类
胆碱能拮抗剂
α-肾上腺能拮抗剂
H1受体拮抗剂
减少括约肌节律
β-受体拮抗剂
抗胆碱能制剂
硝酸酯
钙离子拮抗剂
· 肿瘤——壶腹肿瘤，胰腺癌
· 慢性胰腺炎
· 肠易激缩合征。
【诊断措施】
实验室分析
行实验室检查(如肝酶)以发现阻塞的任何实验室依据。
腹部超声
常作为一线检查，腹部超声检查胆囊结石可靠性很高，而对胆总管的敏感性稍低。
然而，腹部超声可以发现有胆管梗阻表现的胆管扩张。
动力超声亦可用于检测Oddi括约肌运动障碍。如果胆总管对CCK或脂餐反应在1mm或1mm以上，则提示Oddi括约肌运动障碍。
逆行胰胆管造影
逆行胰胆管造影(ERCP)是对胰腺和胆系最敏感的检查方法，ERCP可显示胆管和胰管的结构异常。ERCP时造影剂从胆总管延迟排空(>45分钟)和胆总管扩张(>12mm)提示Oddi括约肌运动障碍。
胆系同位素显像
经静脉注射放射性核素(Tc-HIDA)从肝门到十二指肠的引流延迟提示存在Oddi括约肌功能不全的可能。
测压
Oddi括约肌测压是经内镜引导将测压导管置于胆总管或胰管内，然后将导管退到括约肌的高压区(见8.14)。
测压仍是确定Oddi括约肌功能不全的金标准(图4.18)。提示Oddi括约肌运动障碍的测压表现有：
图4.18与测压记录相关的Oddi括约肌压力示意。
图4.19怀疑Oddi括约肌功能不全病人诊断流程。
· Oddi 括约肌基础压力升高——较十二指肠球腔压力高40mmHg
· 胆管十二指肠压力梯度增加
· 时相收缩频率增加——大于10次/分钟
· 逆行收缩占优势(超过50%的时间)
· 用CCK后括约肌压力不降低反而增加
· 时相性收缩幅度增加——大于200～300mmHg。
其中，基础压力的升高是最具特异性的，而其他相关重要指标尚未确定。
图4.19是拟诊Oddi括约肌功能障碍患者的简要诊断流程图。