第八节 小腿前部和足背的深层结构
一、深筋膜
小腿前部的深筋膜较致密。在胫骨内侧面深筋膜与胫骨骨膜相融合。在腓侧深筋膜发出前后两个肌间隔，分别附着于腓骨前后缘。上述肌间隔、胫腓骨及其间的骨间膜与小腿前面的深筋膜共同围成前外侧骨筋膜鞘和前骨筋膜鞘，分别包绕小腿外侧群肌及前群肌。
深筋膜在踝关节处特别增厚，形成约束小腿伸肌腱的支持带。其深面有腱滑液鞘包绕肌腱，减少运动时的摩擦(图4-23、24)。
1.显。
2.伸肌下支持带(小腿十字韧带)位于伸肌上支持带的远侧，在踝关节的前面呈“Y”型，其外侧端附着于跟骨前部，内侧端分为上、下两支，上支附着于内踝，下支附着于第1楔骨。此韧带向深面发出纤维隔连于跗骨，形成三个骨纤维管。内侧管容纳胫骨前肌腱；中间管有拇长伸肌腱，足背动、静脉和腓深神经通过；外侧管容纳趾长伸肌腱和第3腓骨肌腱。以上诸肌腱经支持带深面时均有腱鞘包绕。
图4-20 足底第二层肌和神经
图4-21 足底第三、四层肌和足底外侧神经
3.腓骨肌支持带 为外踝后外侧的深筋膜增厚而成，依其附着部位可分为：
(一)腓骨肌上支持带附着于外踝与跟骨外侧面之间，约束腓骨长，短肌腱于外踝后方。
(二)腓骨肌下支持带附着于跟骨前外侧部与伸肌下支持带外侧端之间，并与伸肌下支持带相续，将腓骨长.短肌约束于跟骨外侧面。
图4-22 足底弓
二、肌与腱滑膜鞘
1.小腿前群肌(图4-25)前群肌为足的伸肌，由内侧向外侧依次为胫骨前肌.拇长伸肌和趾长伸肌，三肌起于胫骨前外侧面、腓骨前面及其间的骨间膜，向下肌腹渐细，移行为肌腱，通过伸肌支持带深面到足部，前群肌由腓深神经支配，各肌的止点和作用如下：
(一)胫骨前肌tibialis anterior 止于第一楔骨及第一趾骨底，作用为使足背屈并内翻。
(二)拇长伸肌extensor halluas longus止于拇趾远侧趾骨底，作用为伸拇趾及使足背屈并内翻。
(三)趾长伸肌extensor digitorum longus肌腱分为4束，分别以趾背腱膜止于第2-5趾的中间和远侧节，作用为伸2-5趾，并助足背屈。
图4-23 外踝和足背外侧面
图4-24踝前区和足背
(四)第三腓骨肌peroneus tertius趾长伸肌在踝部有时分出一个肌腱止于第五趾骨底，叫做第三腓骨肌。其作用是使足背屈及外翻。
2.小腿外侧群肌(图4-25)包括腓骨长肌peroneuslongus 与腓骨短肌peroneus brevis两肌均起于腓骨的外侧面。向下形成细长的肌腱，经外踝的后方通过腓骨肌支持带到足部。腓骨短肌止于第五跖骨粗隆；腓骨长肌腱自足外侧缘入足底，向前内，止于第一趾骨底及第一楔骨外侧。外侧肌群均由腓浅神经支配。其作用是使足外翻，并助足跖屈。
3.足背肌(图4-23、24)有拇短伸肌extensorhallacisbrevis 与趾短伸肌extensordigitorum brevis位于趾长伸肌腱深面，起于跟骨上面及伸肌支持带，共发出4条肌腱，到达拇趾背面的称为拇短伸肌，其余3腱加入第2、3、4趾的趾背腱膜。足背肌均由腓深神经支配。功能为伸拇趾和第2、3、4趾。
图4-25 小腿前区和足背的肌肉血管与神经
4.腱滑膜鞘(图4-24)在伸肌支持带深面有三个独立的腱滑膜鞘，分别包绕前群各肌肌腱，自内侧向外侧依次为胫骨前肌腱鞘、拇长伸肌腱鞘和趾长伸肌腱鞘。在腓骨肌支持带深面有腓骨肌总腱鞘，其远端分为两个鞘，分别包裹腓骨长肌腱和腓骨短肌腱。
三、小腿前部和足背的血管和神经
(图4-25)
腘动脉的终支之一，在平对胫骨粗隆处发自腘动脉，随即穿小腿骨间膜至小腿前面，沿骨间膜前面下降，与腓深神经伴行。在小腿上部位于胫骨前肌与趾长伸肌之间，向下则贴胫骨外侧面行于胫骨前肌与拇长伸肌之间，后经拇长伸肌腱深面至其外侧，在足背延续为足背动脉。
胫前动脉除沿途发出分支营养附近肌肉外，还有下列分支：
(一)胫后返动脉posterior tibal recurrentartery由胫前动脉在穿骨间膜前发出、沿腘肌深面上行至膝关节，参与构成膝关节动脉网(图4-25)。
(二)胫前返动脉anterior tibial recurrentartery在胫骨前动脉穿骨间膜后立即发出，在胫骨前肌深面沿胫骨骨面上升至膝关节，参与膝关节动脉网的构成。
(三)内踝前动脉medial anterior malleolarartery在胫骨前肌的深面，踝关节稍上方起自胫前动脉，行向内踝前面，与内踝后动脉吻合。
(四)外踝前动脉lateral anterior malleolarartery在趾长伸肌的深方，踝关节稍上方发出行向外踝前面，与外踝后动脉吻合。
(图4-25)
经拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间前行，至第一跖骨间隙的近侧端分为足底深支和第一趾背动脉两终支。足背动脉的分支有：
(一)跗内侧动脉medial tarsal artery为2-3小支，于足背动脉起始的附近发出，绕足内侧缘至足底。
(二)跗外侧动脉 lateral tarsal artery比跗内侧动脉粗大，于伸肌支持带下缘发自足背动脉，穿经趾短伸肌深面向外下行，参加足背动脉网。
(三)弓形动脉 arcuate artery在第一跖骨底处发自足背动脉，在各趾短伸肌腱的深面呈弓状行向外侧。由弓形动脉的凸缘发出三条跖背动脉，分别行于第2-4跖骨间隙，至趾的基部各分为二支细小的趾背动脉，分布于第2-5趾的相对缘。弓形动脉的终支分布于足外侧缘及小趾外侧部，并与跗外侧动脉的分支吻合。若弓状动脉缺如，跖背动脉可来自足底动脉。
(四)第一跖背动脉first dorsal metatorsal arteries为足背动脉较小的终支，沿第一骨间背侧肌的表面前行，至第一、二跖骨头附近分为二支；一支过拇长伸肌腱的深面，分布于拇趾背面内侧缘；另一支分为两条趾背动脉，至拇趾和第2趾的相对缘。
(五)足底深支deep plantar artery 为足背动脉较大的终支，穿第一骨间背侧肌的两头之间至足底，与足底外侧动脉吻合，形成足底弓。
(图4-25)
腓总神经沿股二头肌内侧缘行向外下，至腓骨头后面，经腓骨长肌深面绕腓骨颈外侧，分成腓浅和腓深神经。
(一)腓深神经deep peroneal nerve腓深神经发出后穿腓骨长肌起端进入前群肌，沿胫前动脉外侧向下至足背，继而伴足背动脉前行，其肌支支配小腿前群肌与足背肌，皮支在第一跖骨间隙浅出，分成两支趾背神经分开布于第一、第二趾相对缘。
(二)腓浅神经superficial peroneal nerve 腓浅神经在腓骨长、短肌之间下行，继而穿过前肌间隔，行于趾长伸肌的外侧，行程中分出肌支至腓骨长、短肌。在小腿中、下1/3交界处穿深筋膜浅出，分成足背中间皮神经和足背内侧皮神经，分布于小腿前外侧下部、足背和趾背皮肤(第一、二趾相对除外)。
小腿前部和足背深层的解剖步骤与方法
1.清除小腿前部浅筋膜，并修洁深筋膜，辩认深筋膜增厚形成的韧带：伸肌上支持带、伸肌下支持带、腓骨肌上支持带和腓骨肌下支持带。
2.适当保留各支持带，去除深筋膜。
3.分离和观察小腿前群肌 在小腿上部紧贴胫骨外侧面的是胫骨前肌，其外侧为趾长伸肌，向下分离可见上述两肌之间夹有拇长伸肌。亦可先在伸肌上支持带的上缘处辩认三者的肌腱，再向上追踪分离，可用注射器分别向三肌腱的滑液鞘内注入液体或空气，检查各肌的腱滑液鞘，并追踪各肌腱至止端，检查有无第三腓骨肌。
4.修除足背深筋膜 伸肌下支持带下缘作一横切口，将足背部的深筋膜修除。然后在趾长伸肌腱的深面找出拇短伸肌和趾短伸肌，并观察其止点。
5.辨认神经、血管用刀柄分开胫骨前肌和趾长伸肌，在小腿骨间膜前面可见一血管神经束，即胫前动、静脉与腓深神经，向下追踪可见它们行于胫骨前肌与拇长伸肌之间，一直追踪至足背，并逐一寻找它们的分支。
6.解剖暴露小腿外侧肌群 在小腿下1/3处将腓骨长、短肌腱分开，腓骨短肌在腓骨长肌的深面，在两肌之间找出腓浅神经，并向足背追踪其皮支的分布。观察腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆；追踪腓骨长肌腱绕足外侧缘进入足底。
小腿前部的深筋膜较致密。在胫骨内侧面深筋膜与胫骨骨膜相融合。在腓侧深筋膜发出前后两个肌间隔，分别附着于腓骨前后缘。上述肌间隔、胫腓骨及其间的骨间膜与小腿前面的深筋膜共同围成前外侧骨筋膜鞘和前骨筋膜鞘，分别包绕小腿外侧群肌及前群肌。
深筋膜在踝关节处特别增厚，形成约束小腿伸肌腱的支持带。其深面有腱滑液鞘包绕肌腱，减少运动时的摩擦(图4-23、24)。
1.显。
2.伸肌下支持带(小腿十字韧带)位于伸肌上支持带的远侧，在踝关节的前面呈“Y”型，其外侧端附着于跟骨前部，内侧端分为上、下两支，上支附着于内踝，下支附着于第1楔骨。此韧带向深面发出纤维隔连于跗骨，形成三个骨纤维管。内侧管容纳胫骨前肌腱；中间管有拇长伸肌腱，足背动、静脉和腓深神经通过；外侧管容纳趾长伸肌腱和第3腓骨肌腱。以上诸肌腱经支持带深面时均有腱鞘包绕。
图4-20 足底第二层肌和神经
图4-21 足底第三、四层肌和足底外侧神经
3.腓骨肌支持带 为外踝后外侧的深筋膜增厚而成，依其附着部位可分为：
(一)腓骨肌上支持带附着于外踝与跟骨外侧面之间，约束腓骨长，短肌腱于外踝后方。
(二)腓骨肌下支持带附着于跟骨前外侧部与伸肌下支持带外侧端之间，并与伸肌下支持带相续，将腓骨长.短肌约束于跟骨外侧面。
图4-22 足底弓
二、肌与腱滑膜鞘
1.小腿前群肌(图4-25)前群肌为足的伸肌，由内侧向外侧依次为胫骨前肌.拇长伸肌和趾长伸肌，三肌起于胫骨前外侧面、腓骨前面及其间的骨间膜，向下肌腹渐细，移行为肌腱，通过伸肌支持带深面到足部，前群肌由腓深神经支配，各肌的止点和作用如下：
(一)胫骨前肌tibialis anterior 止于第一楔骨及第一趾骨底，作用为使足背屈并内翻。
(二)拇长伸肌extensor halluas longus止于拇趾远侧趾骨底，作用为伸拇趾及使足背屈并内翻。
(三)趾长伸肌extensor digitorum longus肌腱分为4束，分别以趾背腱膜止于第2-5趾的中间和远侧节，作用为伸2-5趾，并助足背屈。
图4-23 外踝和足背外侧面
图4-24踝前区和足背
(四)第三腓骨肌peroneus tertius趾长伸肌在踝部有时分出一个肌腱止于第五趾骨底，叫做第三腓骨肌。其作用是使足背屈及外翻。
2.小腿外侧群肌(图4-25)包括腓骨长肌peroneuslongus 与腓骨短肌peroneus brevis两肌均起于腓骨的外侧面。向下形成细长的肌腱，经外踝的后方通过腓骨肌支持带到足部。腓骨短肌止于第五跖骨粗隆；腓骨长肌腱自足外侧缘入足底，向前内，止于第一趾骨底及第一楔骨外侧。外侧肌群均由腓浅神经支配。其作用是使足外翻，并助足跖屈。
3.足背肌(图4-23、24)有拇短伸肌extensorhallacisbrevis 与趾短伸肌extensordigitorum brevis位于趾长伸肌腱深面，起于跟骨上面及伸肌支持带，共发出4条肌腱，到达拇趾背面的称为拇短伸肌，其余3腱加入第2、3、4趾的趾背腱膜。足背肌均由腓深神经支配。功能为伸拇趾和第2、3、4趾。
图4-25 小腿前区和足背的肌肉血管与神经
4.腱滑膜鞘(图4-24)在伸肌支持带深面有三个独立的腱滑膜鞘，分别包绕前群各肌肌腱，自内侧向外侧依次为胫骨前肌腱鞘、拇长伸肌腱鞘和趾长伸肌腱鞘。在腓骨肌支持带深面有腓骨肌总腱鞘，其远端分为两个鞘，分别包裹腓骨长肌腱和腓骨短肌腱。
三、小腿前部和足背的血管和神经
(图4-25)
腘动脉的终支之一，在平对胫骨粗隆处发自腘动脉，随即穿小腿骨间膜至小腿前面，沿骨间膜前面下降，与腓深神经伴行。在小腿上部位于胫骨前肌与趾长伸肌之间，向下则贴胫骨外侧面行于胫骨前肌与拇长伸肌之间，后经拇长伸肌腱深面至其外侧，在足背延续为足背动脉。
胫前动脉除沿途发出分支营养附近肌肉外，还有下列分支：
(一)胫后返动脉posterior tibal recurrentartery由胫前动脉在穿骨间膜前发出、沿腘肌深面上行至膝关节，参与构成膝关节动脉网(图4-25)。
(二)胫前返动脉anterior tibial recurrentartery在胫骨前动脉穿骨间膜后立即发出，在胫骨前肌深面沿胫骨骨面上升至膝关节，参与膝关节动脉网的构成。
(三)内踝前动脉medial anterior malleolarartery在胫骨前肌的深面，踝关节稍上方起自胫前动脉，行向内踝前面，与内踝后动脉吻合。
(四)外踝前动脉lateral anterior malleolarartery在趾长伸肌的深方，踝关节稍上方发出行向外踝前面，与外踝后动脉吻合。
(图4-25)
经拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间前行，至第一跖骨间隙的近侧端分为足底深支和第一趾背动脉两终支。足背动脉的分支有：
(一)跗内侧动脉medial tarsal artery为2-3小支，于足背动脉起始的附近发出，绕足内侧缘至足底。
(二)跗外侧动脉 lateral tarsal artery比跗内侧动脉粗大，于伸肌支持带下缘发自足背动脉，穿经趾短伸肌深面向外下行，参加足背动脉网。
(三)弓形动脉 arcuate artery在第一跖骨底处发自足背动脉，在各趾短伸肌腱的深面呈弓状行向外侧。由弓形动脉的凸缘发出三条跖背动脉，分别行于第2-4跖骨间隙，至趾的基部各分为二支细小的趾背动脉，分布于第2-5趾的相对缘。弓形动脉的终支分布于足外侧缘及小趾外侧部，并与跗外侧动脉的分支吻合。若弓状动脉缺如，跖背动脉可来自足底动脉。
(四)第一跖背动脉first dorsal metatorsal arteries为足背动脉较小的终支，沿第一骨间背侧肌的表面前行，至第一、二跖骨头附近分为二支；一支过拇长伸肌腱的深面，分布于拇趾背面内侧缘；另一支分为两条趾背动脉，至拇趾和第2趾的相对缘。
(五)足底深支deep plantar artery 为足背动脉较大的终支，穿第一骨间背侧肌的两头之间至足底，与足底外侧动脉吻合，形成足底弓。
(图4-25)
腓总神经沿股二头肌内侧缘行向外下，至腓骨头后面，经腓骨长肌深面绕腓骨颈外侧，分成腓浅和腓深神经。
(一)腓深神经deep peroneal nerve腓深神经发出后穿腓骨长肌起端进入前群肌，沿胫前动脉外侧向下至足背，继而伴足背动脉前行，其肌支支配小腿前群肌与足背肌，皮支在第一跖骨间隙浅出，分成两支趾背神经分开布于第一、第二趾相对缘。
(二)腓浅神经superficial peroneal nerve 腓浅神经在腓骨长、短肌之间下行，继而穿过前肌间隔，行于趾长伸肌的外侧，行程中分出肌支至腓骨长、短肌。在小腿中、下1/3交界处穿深筋膜浅出，分成足背中间皮神经和足背内侧皮神经，分布于小腿前外侧下部、足背和趾背皮肤(第一、二趾相对除外)。
小腿前部和足背深层的解剖步骤与方法
1.清除小腿前部浅筋膜，并修洁深筋膜，辩认深筋膜增厚形成的韧带：伸肌上支持带、伸肌下支持带、腓骨肌上支持带和腓骨肌下支持带。
2.适当保留各支持带，去除深筋膜。
3.分离和观察小腿前群肌 在小腿上部紧贴胫骨外侧面的是胫骨前肌，其外侧为趾长伸肌，向下分离可见上述两肌之间夹有拇长伸肌。亦可先在伸肌上支持带的上缘处辩认三者的肌腱，再向上追踪分离，可用注射器分别向三肌腱的滑液鞘内注入液体或空气，检查各肌的腱滑液鞘，并追踪各肌腱至止端，检查有无第三腓骨肌。
4.修除足背深筋膜 伸肌下支持带下缘作一横切口，将足背部的深筋膜修除。然后在趾长伸肌腱的深面找出拇短伸肌和趾短伸肌，并观察其止点。
5.辨认神经、血管用刀柄分开胫骨前肌和趾长伸肌，在小腿骨间膜前面可见一血管神经束，即胫前动、静脉与腓深神经，向下追踪可见它们行于胫骨前肌与拇长伸肌之间，一直追踪至足背，并逐一寻找它们的分支。
6.解剖暴露小腿外侧肌群 在小腿下1/3处将腓骨长、短肌腱分开，腓骨短肌在腓骨长肌的深面，在两肌之间找出腓浅神经，并向足背追踪其皮支的分布。观察腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆；追踪腓骨长肌腱绕足外侧缘进入足底。