第三节 毁胎术
毁胎术是经阴道将死胎(或畸胎)分解后娩出的一类手术。其目的在于缩减胎儿体积，防止对产妇的损伤，因手术所用器械皆为锐性，故操作要作到准确、细致，要特别注意不能造成对母体的损伤。较常用的有穿颅术与断头术。
穿颅术
先穿破胎儿头颅，捣碎脑质，再夹碎颅骨使体积缩小，便于娩出。手术多在死胎急需娩出，臀位死产头娩出有困难以及脑积水儿无法娩出等情况下进行。
一、手术条件
(一)宫口开全或近于开全；(二)骨腔至少能容一手通过，如过于狭窄，虽穿颅也难以从阴道娩出胎儿。
二、手术步骤
(一)穿颅 顶先露时以囱门或骨缝作为穿刺点，颜面先露则经眼窝或由口腔经上腭刺入，臀位产后出头由枕骨大孔或颈椎刺入。头未固定者，由助手在腹部施压固定。
右手握穿颅器，在左手保护下送入阴道，并用食、中二指将刃部固定于穿刺点上，避免刺进时滑脱损伤产道软组织(图231)。刺入颅内后，张开两刃，旋转90度再撑开，以进一步扩大创口(图233)。然后将刃的全部伸入颅内，来回捣碎脑质使从破口流出，颅骨随即塌陷，体积缩小。最后闭合两刃，在左手保护下退出阴道。无穿颅器时，可用长剪代替。
(二)碎颅 先将碎颅器的无窗内叶经破口置入颅内，凸面指向额骨内面，然后放入有窗外叶，凹面向着额骨外面，作适当调整使二柄扣合，拧紧螺旋(图232)。
如系三叶碎颅器，则先放入中心杆，再相继置放前、后叶，拧紧螺旋后牵引。能用二叶牵出胎儿者，即不一定要用三叶。
(三)牵引 仔细检查，避免夹住产道软组织。然后顺产轴缓缓牵出胎儿。一手应始终置儿头周围，以防破碎颅骨损伤软产道。
如无碎颅器，可用有齿长钳数把紧夹颅骨，另将手指伸入儿口扣住上腭协同牵出胎儿(图234)。
图231 送入并固定穿颅器
图232 置入穿颅器示意图
牵引时，应边牵边将儿面部向母体盆腔后方旋转，以利娩出。术后应检查产道，如有损伤，应即作处理。
图233 刺入后撑开破口
图234
断头术
用于横位产，胎儿死亡，不适于进行内外联合倒转牵引术及骨盆无明显狭窄者。
一、手术步骤
(一)断头 将脱出的手臂适当用力向下牵拉，以利操作。手臂未脱出者，可先设法使其牵出。过去多用断头刀剪，操作困难、危险，现改用线锯，方法较简单安全。
儿颈位置低者，安放线锯多无困难；位置较高放置有困难时，可将线锯系于一“顶针”上，套在手指上缓缓带入产道(图235)，设法将环由颈后绕送到颈前取出(图236)，抓住线锯两头，慢慢来回拉锯，割断儿颈，未断的软组织，可用长剪剪断。
此类病例的子宫下段多高度扩张变薄，操作时要特别慎重，注意轻缓，并尽量勿凸出指掌关节，以防造成子宫破裂。拉锯时应牵开阴道前后壁，保护软产道免遭损伤。
(二)娩出躯干 断头后，缓缓牵拉手臂，即可娩出躯干。牵拉前，可用组织钳夹住胎颈断端皮肤，以防骨骼断端刺伤阴道(图237)。
(三)娩出头儿 将手伸入产道，以中指或食、中二指插入儿口，钩住下颌，连牵连将儿面向母体骶凹方向旋转，另一手在耻骨上方按压，助儿头娩出(图238)。有困难时，可用数把组织钳或用有齿长钳夹住儿颈断端，协同牵引，牵出时注意勿使碎骨戳伤产道软组织。
图235 戴上系有线锯的环圈伸入产道
图236 将环圈绕过儿颈取出示意图
图237 娩出躯干
图238 娩出儿头
穿颅术
先穿破胎儿头颅，捣碎脑质，再夹碎颅骨使体积缩小，便于娩出。手术多在死胎急需娩出，臀位死产头娩出有困难以及脑积水儿无法娩出等情况下进行。
一、手术条件
(一)宫口开全或近于开全；(二)骨腔至少能容一手通过，如过于狭窄，虽穿颅也难以从阴道娩出胎儿。
二、手术步骤
(一)穿颅 顶先露时以囱门或骨缝作为穿刺点，颜面先露则经眼窝或由口腔经上腭刺入，臀位产后出头由枕骨大孔或颈椎刺入。头未固定者，由助手在腹部施压固定。
右手握穿颅器，在左手保护下送入阴道，并用食、中二指将刃部固定于穿刺点上，避免刺进时滑脱损伤产道软组织(图231)。刺入颅内后，张开两刃，旋转90度再撑开，以进一步扩大创口(图233)。然后将刃的全部伸入颅内，来回捣碎脑质使从破口流出，颅骨随即塌陷，体积缩小。最后闭合两刃，在左手保护下退出阴道。无穿颅器时，可用长剪代替。
(二)碎颅 先将碎颅器的无窗内叶经破口置入颅内，凸面指向额骨内面，然后放入有窗外叶，凹面向着额骨外面，作适当调整使二柄扣合，拧紧螺旋(图232)。
如系三叶碎颅器，则先放入中心杆，再相继置放前、后叶，拧紧螺旋后牵引。能用二叶牵出胎儿者，即不一定要用三叶。
(三)牵引 仔细检查，避免夹住产道软组织。然后顺产轴缓缓牵出胎儿。一手应始终置儿头周围，以防破碎颅骨损伤软产道。
如无碎颅器，可用有齿长钳数把紧夹颅骨，另将手指伸入儿口扣住上腭协同牵出胎儿(图234)。
图231 送入并固定穿颅器
图232 置入穿颅器示意图
牵引时，应边牵边将儿面部向母体盆腔后方旋转，以利娩出。术后应检查产道，如有损伤，应即作处理。
图233 刺入后撑开破口
图234
断头术
用于横位产，胎儿死亡，不适于进行内外联合倒转牵引术及骨盆无明显狭窄者。
一、手术步骤
(一)断头 将脱出的手臂适当用力向下牵拉，以利操作。手臂未脱出者，可先设法使其牵出。过去多用断头刀剪，操作困难、危险，现改用线锯，方法较简单安全。
儿颈位置低者，安放线锯多无困难；位置较高放置有困难时，可将线锯系于一“顶针”上，套在手指上缓缓带入产道(图235)，设法将环由颈后绕送到颈前取出(图236)，抓住线锯两头，慢慢来回拉锯，割断儿颈，未断的软组织，可用长剪剪断。
此类病例的子宫下段多高度扩张变薄，操作时要特别慎重，注意轻缓，并尽量勿凸出指掌关节，以防造成子宫破裂。拉锯时应牵开阴道前后壁，保护软产道免遭损伤。
(二)娩出躯干 断头后，缓缓牵拉手臂，即可娩出躯干。牵拉前，可用组织钳夹住胎颈断端皮肤，以防骨骼断端刺伤阴道(图237)。
(三)娩出头儿 将手伸入产道，以中指或食、中二指插入儿口，钩住下颌，连牵连将儿面向母体骶凹方向旋转，另一手在耻骨上方按压，助儿头娩出(图238)。有困难时，可用数把组织钳或用有齿长钳夹住儿颈断端，协同牵引，牵出时注意勿使碎骨戳伤产道软组织。
图235 戴上系有线锯的环圈伸入产道
图236 将环圈绕过儿颈取出示意图
图237 娩出躯干
图238 娩出儿头
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妇产科常见手术
第二十八章 产科手术
第二十九章 妇科手术
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