第三节 抗高血压药物的应用原则
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| 高血压药物治疗/ |
目前主张采用个体化治疗方案，其理论根据是：高血压的治疗目的不仅限于控制血压于正常水平，且应扩延为减少致死性及非致死性并发症，即药物也应能防止或逆转其他病理生理过程以延缓病程发展，最终延长患者生命。而高血压的生理病理过程却有很大个体差异。此外，个体化治疗还可照顾到相关的副作用，现分述如下：
1.
根据高血压程度的不同，可参考图26-4。选用药物。
图26-4 高血压药物治疗
由图可见，对于轻、中度高血压患者，首选单药治疗，用Ⅰ或Ⅱ均可。用药后如血压仍大于18.7/12.0kPa(140/90mmHg)者，则二联用药，一般选Ⅰ+Ⅱ，或Ⅱ+Ⅲ，常用利尿药以抗水钠潴留；β受体阻断药与Ⅲ类药合用，可阻反射性肾素释放；ACEI可阻利尿药对RAAS的激活。若仍无效，则三联用药：如Ⅰ+Ⅱ+Ⅱ，或Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ，即利尿药加β受体阻断药加扩管药(肼屈嗪、α1受体阻断药、钙拮抗药)；或利尿药加钙拮抗药加咪唑啉受体激动药；或ACEI加袢利尿药加钙拮抗药；或利尿药加米诺地尔加β-受体阻断药均可。
必须指出现有抗高血压药物长期单独使用后常会失效，如加大剂量又易引起不良反应而难以继续应用，所以临床实践中常采用联合用药，以增强疗效及减少不良反应的发生。
2.高血压危象及脑病时药物的选用
宜静脉给药以迅速降低血压，可选用硝普钠、二氮嗪、粉防已碱，也可用高效以利尿药如呋噻米等，但应注意不可降压过快，以免造成重要器官灌流不足等。
3.根据并发症选用药物
高血压合并心功能不全、心扩大者，宜用利尿药、卡托普利、哌唑嗪等，不宜用β受体阻断药。
高血压合并肾功能不良者，宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。
高血压合并窦性心动过速，年龄在50岁以下者，宜用β受体阻断药。
高血压合并消化性溃疡者，宜用可乐定，不用利血平。高血压合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者，不用β受体阻断药。高血压伴有潜在性糖尿病或痛风者，不宜用噻嗪类利尿药。高血压伴有精神抑郁者，不宜用利血平或甲基多巴。有关各种并发症的选药原则见表。
表26-2 高血压并发其他病症时的选药
利尿剂
β受体阻断药
α受体阻断药
钙拮抗药
ACEI
老年人
++
+/-
+
+
+
冠心病
+/-
++
+
++
+
心衰
++
-
+
-
++
脑血管病
+
+
+
++
+
肾功能不全
++
+/-
+
++
++※
糖尿病
-
-
++
+
++
血脂异常
-
-
++
+
+
哮喘
+
-
+
+
+
外周血管病
+
-
+
++
+
注：+ 适宜；+/- 一般不用；- 禁忌；※隐匿性肾血管病慎用
4.个体化治疗 是90年代治疗高血压的特点，主要应根据患者的年龄、性别、种族、同时患有的疾病和接受的治疗等，使治疗个体化，要使患者得到最佳的抗高血压治疗，要防止动脉粥样梗化，控制其他危险因子(如高脂血症、糖尿病、吸烟等)，逆转靶器官的损伤，维持和改善患者的生活质量，降低心血管的发病率及死亡率等。
药物治疗时的剂量个体化也是比较重要的，因不同患者或同一患者在不同病程时期，所需剂量不同。如可乐定、普萘洛尔，肼屈嗪等药物的治疗量可相差数倍，所以也应根据“最好疗效最少不良反应”的原则，选择每一患者的最佳剂量。
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第二十七章 利尿药及脱水药
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