膈
王思中治盐院某行部，至常州，病膈症不起。诸太医 集，皆技穷。王至曰∶此是关而非膈，可治也。乃以半夏曲一两为君，制剂与服，不半月动履如常。(《吴江县志》。)
章良玉老年得关格症，医药不效，殊无起色。偶道人过门索食，其子食之。顷曰∶汝家何事奔皇乃尔？语之故，且延视之。道人曰∶勿虑，而翁今日可不死矣，令人从我去。其子即偕至三山门外小茅庵中，道人出囊中药草一束，悉以付之曰∶此通肠接骨草也，四月发芽百日枯，多生于观音山，早向阳，晚受阴，状似益母，梗方而凹，绿叶如芸，采得汁一盏，便活一人。此则去年所收干者，可将若干放砂罐内，用一大盂水煎。归如法治以进，父服三碗，果神效。及走谢，已行矣。此草尚有半，又转以活上河一徐姓者。考本草无所谓通肠接骨草也。(《续金陵琐事》。此条似属可删，但世间实有治噎，草药用之如神。今形状悉具，可以按形而索。倘遇识者，诚活人至宝也，故存之。至草药多随口起名，必欲执本草以求之拘矣。)
一贫叟病噎膈，食入即吐，胸中刺痛。或令取韭汁，入盐梅卤汁少许，细呷得入渐加，(此条乃真噎症，治法亦佳。)忽吐稠涎数升而愈。此亦仲景治胸痹用薤白，皆取其辛温，能散胃脘痰饮恶血之义也。(《本草纲目》。)
薛立斋治一妇人，患膈症，胸膈痞闷，以此属脾经血虚，遂用四君、芎、归，调补脾气寻愈。又因怒兼两胁痞闷，头目不清，月经旬余未竭，用加味逍遥散加钩藤治之复瘥。
一妇人患膈病，胸膈作痛，面青目札，小便频数，或时寒热。此肝气滞而血凝，先用失笑散，二服痛止，又用加味逍遥散而愈。
陈三农治一老人，患膈气，饮食不下，大便干燥，六脉浮大而硬，用乌药四分，小茴香一钱，研末，肉汤调下二钱，饮食即进。三服后用乌药三分，陈皮、苏梗、杏仁各五分，苡仁钱半，煎服而愈。
一中年妇患梅核气，用二陈加芎、归、栀、连、枳实、乌药、栝蒌、旋复花、香附、桔梗，十数剂而愈。
山氏患咽喉噎塞如梅核，时时嗳气，足冷如冰，用散结化痰汤十数剂罔效。细思之，此阴火也。三阴至项而还，阴虚火炎，故嗳气咽塞足冷耳。用滋阴清膈饮，数剂诸症悉愈。
一士膈噎呕吐，或与清火，或与疏通，或与化痰散郁之药，半载愈甚。陈曰∶气口无力，两尺迟缓，脾肾交虚之候也。脾虚则升降失职而痰起中焦，肾虚则真火衰微食难运化。与白术五钱炒焦色，半夏二钱，炮姜二钱，沉香一钱，二剂而愈。
孙文垣治张溪亭乃眷，喉中梗梗有肉如炙脔，吞之不下，吐之不出，鼻塞头晕，耳常啾啾不安，汗出如雨，心惊胆怯，不敢出门，稍见风则遍身疼，(火盛而郁者，多畏风畏寒。)小腹时痛，小水淋涩而疼。(皆郁火为患。)脉两尺皆短，两关滑大，右关尤抟指。孙曰∶此梅核症也。以半夏四两，浓朴一钱，苏叶一钱，茯苓一钱三分，姜三片，水煎食后服。每用此汤调理多效。
按∶梅核症，乃郁怒忧思，七情大伤，乃成此病。案中所叙，无非木燥火炎之候，乃以燥克之剂成功，合前陈三农案大同小异，或当时病患质浓故耳。(香燥之剂暂能开气，故即愈，但久则必复，特案中不肯叙及耳，非缘病患质浓也。)
臧少庚年五十，每饮食胸膈不顺利，觉喉中哽哽，宛转难下，大便燥结内热，肌肉渐瘦，医与五香连翘汤、五膈丁香散不效。孙脉之，其色苍黑，两目炯炯不 ，(可治。)惟气促骨立，其脉左弦大右滑大。曰∶据脉乃谋而不决，气郁成火，脾志不舒，致成痰涎，因而血少便燥，内热肌消。张鸡峰有言，膈乃神思间病。即是推之，当减思虑，断色欲，薄滋味，绝妄想，俾神思清净，然后服药有功。以桂府滑石六两，甘草一两，真北白芥子、萝卜子、射干、连翘各一两半，辰砂五钱，以竹茹四两煎汤，打馒头糊为丸，绿豆大，每食后及夜用灯心汤送下一钱，一日三服，终剂而愈。
易思兰治一人患膈满。其症胸膈胃脘饱闷，脐下空虚如饥不可忍，腰腿酸痛，坐立战摇，大便燥结，每日虽进清粥一二钟，食下呕酸吐水，醋心，众作膈治，二年不效。诊得左右寸关俱沉大有力，两尺自浮至沉，三候俱紧，按之无力，有摇摆之状。此气膈病也，须开导其上，滋补其下，兼而行之可也。遂以畅胃舒中汤投之。制之香附、苍术、贝母各八分，苏梗、连翘各五分，抚芎六分，神曲、沙参各一钱，桔梗四分，南木香半分，大剂煎，徐徐呷之，每日空心服八味丸百粒。服二日，嗳气连声，后亦出浊气，五日可以坐立，啖饭二碗。服至二七，动履如常。
喻嘉言治倪庆病膈气，十四日粒米不入口，始吐清水，次吐绿水，次吐黑水，次吐臭水，呼吸将绝，医已歇手。喻适诊之，许以可救，渠家不信。喻曰∶尽今日昼夜先服理中汤六剂，不令其绝，来早转方，一剂全安。
渠家曰∶今已滴水不食，安能服药六剂？曰∶但得此等甘温入口，必喜而再服也。渠诸子或庠或弁，颇识理析，佥曰∶既有妙方，何不即投？必先与理中，此何意也？曰∶《金匮》云，病患噫气不除者，旋复代赭石汤主之。吾于此病分别用之者有二道，一者以黑水为胃底之水，臭水为肠中之水，此水且去，则胃中之津液，久已不存，不敢用半夏以燥其胃也。一者以将绝之气，止存一丝，以代赭坠之，恐其立断，先用理中，然后代赭得以建奇奏绩，一时之深心，即同千古之已试也。及简仲景方，见方中只用炮姜，而不用干姜，又谓干姜比半夏更燥，而不敢用。曰今所噫者，下焦之气也，所呕者，肠中之水也。阴乘阳位，加以日久不食，诸多蛔虫，必上居膈间，非干姜之辣，则蛔不下转，而上气亦不必下转，妙处正在此，君曷可泥哉？服之果再索药，三剂后能言，云内气稍接。但恐太急，俟天明再服，后日转方为妥。次早旁议交沮，后三剂不肯服矣。乃持前药一盏，勉令服之。曰∶立地转方，顷刻见效何如？乃用旋复花一味煎汤，调代赭石末二匙与之。才入口，病者曰∶好药，吾气已转入丹田矣。二剂胸腹顿爽，已有起色。因触冷气复呕，与前药立止。思粥，令食半盏，饥甚竟食二盏，少顷已食六盏。复呕，与前药立止。又因动怒，以物击婢复呕，与前药立止。以后不复呕，但精神困倦之极，服补药二十剂，丸药一斤，将息二月，始能出门，方悔从前少服理中二剂耳。
李士材治张邑宰妇，忧闷之余得食辄噎，胸中隐隐作痛。诊之，脉紧且滑，曰∶痰在上脘，用二陈加姜汁、竹沥。或曰∶半夏不燥乎？曰∶湿痰中满，非此不治。遂用四剂，病尚不减。改大半夏汤，服四帖，胸痛乃止。
又四帖，而噎亦减，服二十剂而安。若泥半夏为燥，而以他药代之，岂能愈乎？惟痰不盛，形不肥者，不宜与服也。(凡用半夏者，宜审之。)
方春和年近五旬，多欲善怒，患噎三月，日进粉饮一钟，腐浆半钟，且吐其半，六脉细软，此虚寒之候也。用理中汤加人乳、姜汁、白蜜、半夏，一剂便减，十剂而进糜粥。更以十全大补加竹沥、姜汁，四十帖诸症皆愈。
一人膈噎不通，渣质之物不能下咽，惟以人乳醇酒数杯，吐沫不已。李曰∶口吐白沫，法在不治，脉犹未败，姑冀万一。用人参、黄 、当归、白术、陈皮、桃仁、牛乳、白蜜、姜汁，连进十剂，白沫渐少。倍用参、术，三月全安。
一人二十三岁，以鼓盆之戚，悲哀过度，不能食饭。又十余日，粥亦不能食，随食随吐，二便闭塞，自谓必死。诊之，脉按有力，非死症也。以酒蒸大黄加桃仁、当归、砂仁、陈皮，蜜丸与服，凡五服下燥矢干血甚多，病若失矣，数日之间，能食倍常。
张孟端夫人，忧愤交乘，食下辄噎，胸中隐隐痛。阳脉滑而阴脉搏，痰血互凝之象。以二陈汤加归尾、桃仁、郁金、五灵脂，四剂未效。因思人参与五灵脂同用，善于浚血，即以前剂入人参三钱，倍用五灵脂，再剂血从大便而出，十剂噎止，弥月而愈。(人参与五灵脂并用，非明于奇变者不可。)
金元之之内，患噎膈，胸腹奇痛，经阻，医认瘀血。察其脉细为气衰，沉为寒痼，况自下及上，处处皆痛，明非血矣。用参、 、白术、木香、姜、桂，煎成和醇酒进之，甫入口便快，服理中汤半月而瘥。(以上二案，医通妙入。)
张路玉治朱彦真酒膈，呕逆不食，每日惟痛饮热酒一二觥，少顷即作酸呕出，膈间大痛，杂治经年不效。良由平昔好饮热酒所致，即丹溪所谓好饮热酒，死血留胃口之候。授以人参散方，用人参一两，煎成加麝香半分，(雄按∶麝兼能败酒。)冰片三厘，三剂便能进食，盖片麝善散胃口之痰与瘀血耳。十剂后改服柏子仁汤，半月而安。二方出自云岐，人多未知，每以予为尚异，何可为之辨耶？
沈锡蕃平昔大便燥结，近患噎膈，不能安谷者月余。虽素禀丰腴，近来面色皎白，大非往昔，时方谷雨，正此症危殆之际。诊得六脉沉涩，按久则衰，幸举指则应。为疏六君子汤，下一味狗宝作散调服。甫十剂，呕止食进。再十剂，谷肉渐安。更十剂，起居如故，惟大便尚艰，以六味丸去泽泻加芎、归、首乌作汤，月余便溺自如，秋深更服八味丸而安。大抵噎膈之人，体肥痰逆者可治，枯瘠津衰者不可治。同道王公峻患此，禀气病气，与沈氏相类，误信方士，专力委之，致不起。顾人月亦患此，自谓胀急不当用参，日服仙人对坐草而毙。瘦人亦间有可疗者，秦伯源患此，形神枯槁，神志抑郁，且汤药无资，予门人邹恒友，令其用啄木鸟入麝熬膏，时嗅其气以通结，内服逍遥散加香、砂以散郁，不数剂顿瘳。后陈君亦用此法而愈。又一农人噎膈不食，时呕清涎如赤豆沙水，此属血瘀可知，误用消克破气药，致绝粒不食。用桂苓饮加当归、桃仁、丹皮、牛膝，用熬枯黑糖和虫浆调服，下溏黑如污泥者甚多。
俞东扶曰∶石顽治病，喜用古方而杂以新药，能生后学智能。如此数条，虽皆昔贤成法，无甚精义，亦足以广识见。然《金匮》只有反胃汤药，不载噎膈情形，岂真正膈症？虽医中之圣，亦无法以治之耶。张路玉曰∶王御九仲君，因惊恐受病，时方晚膳，即兀兀欲吐而不得出，遂绝粒不食，而起居自如。向后醇酒膏粱，略无阻碍，惟谷气毫不可犯，犯之辄吐。医不知为何病，补泻杂陈，牛黄、狗宝、虎肚、猫胞，总无一验。数月来，湿面亦得相安。延及八月，偶遇一人，谓言此病非药可除，令用生鹅血乘热饮之，一服便安。此虽未见方书，(生鹅血能化坚癖，见江案心脾痛门。)揆之于理，谅无妨碍。一阳之夜，遂宰一鹅取血热饮，下咽 有声，忍之再三，少顷呕出瘀血升许，中有血块数枚，是夜小试稀糜竟不吐。其后渐能用饭从少至多，不藉汤药而安。(此即血膈症。)
马元仪治王客，六旬外患关格，上不得食，下不得便，口燥胸满已一月。诊其两脉俱虚而涩。此因脾胃之气，郁而不宣，郁久成火，消铄津液，升降失常，上下不交而成痞塞。治法宜宣通肺郁，则清肃下行，而燥火可除；滋养胃源，则精液四布，而升降自如矣。用紫菀五分，蒌仁五钱，枳壳、桔梗、杏仁、苏子、半夏曲、郁金，二剂两脉起，四剂胸满释。后去郁金，加生首乌五钱，四剂大便通，脉和。惟进饮不纳谷，盖肺金郁结之气乍舒，而胃土冲和之气未复也。令服人参仓廪汤，一月而食进。再服加味归脾膏，二月全愈。
朱丹溪治一人，饮热酒食物，梗塞胸痛，盖有死血而然。白术、贝母、麦芽、香附一两，栝蒌仁、杏仁、丹皮、生甘草、干葛、山栀、黄芩、红花、荜澄茄，右或丸或散，任意服之。
黄濡富倾郡，年逾艾，病胸膈不宽。俗医或以降火而剂凉寒，病滋甚。又或以过伤而剂辛热，病益深，而形神如故。(膈病皆如是。)桥曰∶脉两寸益涩，余皆弦数而躁，两尺特甚，病由阴火炎上，感怒伤肝，此血膈也，法当不治。黄不怿，乃谢桥。逾月即呕血如桥言，医麇治无效，后吐败血如腐肝乃卒。(同上。)
蒋銮年六十，体故浓，饮食起居如常，惟胸膈稍稍不宽，直自以为痰火耳，久治无效。桥诊之曰∶寸口脉涩，非痰火也，此为血膈，顷之必有死气出焉。勿谓无伤，法当不治。闻者大骇，然疑信半之。又曰∶公病之来且速，亟问良医，如稍迟，将咎桥发之晚也。其后呕紫血块如指大者数十百枚，呕后竟胸膈颇宽。桥曰∶不然，此肝伤而不藏血，血随气逆行，宿血去而新血继之，缓治则缓死，速攻则速死。后更数医，月余死。魏玉横曰∶陈二尹溶上，家吴门，年近五旬，平日准颊微赤，体略肥，日喜火酒数杯。昔在都与余甚相得，近授庐陵丞，乘便过访。因答候，见服膏子药，问何恙。曰∶近颇眩晕，由痰饮所致耳，请脉之。乃笑曰∶君近亦能医乎？曰∶第略晓。诊得两寸搏指，左关弦尺弱，六部略数，此阴不足阳有余，症属燥火，非痰饮也。语之故，但唯唯。索其方则二陈、白术、香附、远志、益智、菖蒲，诸辛燥芳香之品。告以药非对症，久服恐生他变，亦唯唯。别去已五月，抵任至九月忽归寓湖上，则已病也。延往，告以才到官即头汗出，眩晕益甚，食渐减，每饭入停膈中难下，良久仍吐出，后只进粥，粥又不受，乃进面，面亦不受。两月来惟日啖馒头一枚，必自晨细咽至暮，略急则呕矣。大便十余日始一行，坚黑如弹丸。更医数人，服药数十剂，用参亦数两。欲捡方相示，曰无庸，知所用必皆前膏子方中诸品耳。乃果然。此病由燥火，又误服香燥之药，劫其津液，致两阳明枯槁。今已成关格，幸大便未如羊矢，则下焦之阴犹未告竭，急饮润剂，犹可为也。遂与生熟地、天冬、肉苁蓉、北沙参、当归、牛膝等四剂，大便略润，可饮粥一瓯矣。又四帖粥渐加，乃用麻黄拌饭，进一瓯无碍。再四帖大便调，饮食如旧。则以前方加减，令服百帖，及还苏只服其半。后三年病复作，急至杭求诊，就前方加减，令服五十帖，遂至今无恙。(藜按∶此门所采俱非真噎症。徐灵胎曰∶噎症之成无术可疗，故昔贤成案皆以反胃呕吐等症当之，并无治真噎食之案。近日京师传一方，用未生毛小鼠，阴阳瓦焙干研末，水酒冲服，每投辄效。可见昔人不治之症，原有可治之方，其方亦即在耳目之前。特患虑不及，故遂莫能措手耳。)
余孝廉香圃母夫人，年七十七，膈间不调已二年矣。春尽食愈减，至仲秋渐呕不能食。或作脾胃虚寒，与二陈、二术、补骨脂、吴茱萸、姜、桂诸辛香燥热，几数十剂，遂至汤饮不下。勉进一盏，则呕必倍之，所出皆黄涎而挟腥气，已绝意医药。勉召诊，两手俱无脉，足冷渐过膝，手亦过肘，舌白胎而地则紫，惟神气颇清，起居尚能自主，断为老年三阴血少，相火上逆之症。四肢冷者，误药而热盛作厥也；两手无脉者，荣气衰不能戴卫上朝寸口也；舌苔白而地紫者，肝火上乘肺金不下降也。与生地、杞子、沙参、麦冬、蒌仁、牛膝、米仁、川楝。或问众作寒治，而君谓火，何以验之？曰∶第询病患小便可也，既而日点滴而已。又问昔人谓下有热则为关，上有寒则为格，君但主热，得无偏乎？曰∶若然，则前方姜、桂何以不效，乃进药遂不呕？数剂后，忽掌心手背绽出青筋累累，盖肝主筋，木得养而骤舒也。入川连三分，四肢渐暖，小便渐长，青筋亦隐。再加熟地五七钱，十余剂全愈。后指端生一疖，问故，曰∶其辛香燥热之所酿乎？然，得此无患矣。
吾宗德吾翁年七十五，多郁而喜饮，夏间时呕随愈，初秋感寒复作，服辛燥少愈。季秋复感寒遂大作，凡食即呕，日呕涎沫数盆，汤饮不下者几十日，前医一以二陈、姜、桂，转服转剧，计所呕不下担石矣。脉之洪大搏指，面额作赭石色。经曰∶诸逆冲上，皆属于火。又素性速，故食入即呕也。与重剂杞、地、沙参、麦冬、米仁，入川连三四分，一剂知，二剂减。问荸荠可食否？曰∶可。顿食斤许又减，遂不服药。半月后复作轻，令以前方重加熟地而痊。或问老人阳气衰微，君常与黄连，得毋过乎？曰∶老人阳虚，出自何说？乃默然。
胡氏妇年五十来，常患胁痛有块，时当心而痛，甚则呕，其子医以二陈加左金、郁金、香附，初稍愈，后不应。一老医与丁香、肉桂、延胡索、小茴香之类，初亦应，再发再与，则呕增剧。延诊则已数日不食，将成膈矣。幸大便不秘且溏，小便则短涩，口苦而燥，脉左关又弦小而数，两寸鼓，与生地、杞子、沙参、麦冬、酒连，数剂而愈。
方天壶翁年近七十，患心胁痛，一老医与二陈加人参、姜、附，经年累月，遂致食不入，满口似糜非糜，昼夜不眠，惟闻鼓吹讴歌之声则稍寐。延诊，六脉已无胃气，曰∶此血膈也，始于肝火躁急，致多暴怒，血随气上，逆于脘中，会阳刚之药，劫其津液，令大络枯涩，血遂凝而不下，胃中热而有瘀，故不纳食，故喜闻歌吹也。今真阴已竭，阳气独留，不可为矣。勉索方，与熟地一两，杞子五钱，沙参三钱，麦冬二钱，每饮一剂，则甜睡二三时，与闻吹唱同。于膈病则无与也，其后呕出血数瓯而殁。
许君广川，年四十六。性乐洪饮，膏粱炙爆。左胁痛痞，时侵胃络。肝肾已伤，宜滋水木。南京医者，其识颇俗。二陈、五香，六君、六郁。香砂、左金，逍遥、越鞠。出入加减，惟此数方。治之半载，不见其良。予与令坦，相得始彰。语以是症，血膈须防。既而秋仲，饮食渐妨。因念余说，厥理孔长。相延诊视，与药勿尝。岁忽云暮，呕血如瓤。再延诊之，拟养阴之剂，佥以为谬。及春诣苏，求治于缪。缪与之方，芝麻、黑豆。绛绘、桑叶，希延其寿。岂知膏肓，其绩莫奏。关格遂成，汤饮不受。长此告终，芒种时候。(雄按∶此仿痹门施沛然治许赞勿例，竟是一篇祭文。)
按∶赵学敏《本草纲目拾遗》云∶石打穿，一名龙芽草。生山上，立夏时发苗布地，叶有微毛起，茎高一二尺，寒露时开花成穗，色黄而细小，根有白芽，尖圆似龙牙，茎有白毛，顶开黄花，故名金顶龙牙。一名铁胡蜂，以其老根黑色，形似之也。又一种紫顶龙芽，茎有白毛，叶有微毛，寒露时抽茎，开紫花成穗，俱二月发苗，叶倒生贴地，九月枯，七月采。赵学敏曰∶予亲植此草于家园，见小暑后抽台，届大暑即着花吐蕊，抽条成穗，俨如马鞭草之穗。其花黄而攒簇条上，始悟马鞭草花紫，故有紫顶龙牙之名。此则花黄，故名金顶龙牙，与地蜈蚣绝不相类。因此草亦有地蜈蚣之名，故有草竟疑为石见穿也。李氏《草秘》云∶石见穿生竹林等处，叶少如艾，而花高尺许，治打伤扑损膈气。则石见穿之叶如艾，又与石打穿深纹锯齿之叶不侔矣。世又名曰铁筅帚，山间多有之，绿茎而方，上有紫线纹，叶似紫顶龙芽，微有白毛，七月开小黄花，结实似筅帚形，能刺人手，故又名千条针。附方云∶石打穿草，按月取草头一个，如三月三个，四月四个，以月分为多寡之数。捣汁同人乳、羊乳和匀，服神效。膈症，出蒋云山传方，又蒋仪《药镜拾遗》云∶噎膈翻胃，从来医者病者咸以为不治之症。余得此剂，十投九效，乃作歌以志之。歌曰∶谁人识得石打穿，绿深纹，锯齿边。阔不盈寸长更倍，圆茎枝抱起相连。秋发黄花细瓣五，结实扁小针刺攒。宿根生本二尺许，子发春苗随弟肩。大叶中间夹小叶，层层对比相新鲜。味苦辛平入肠肺，穿肠穿胃能攻坚。采掇茎叶捣汁用，蔗浆白酒使佐全。噎膈饮之痰立化，津液平复功最先。世眼愚蒙知者少，岐黄不识名浪传。丹砂勾漏葛仙事，余爱养生着数言。按赵氏所参量说观之，石筅帚之绿茎而方，与此道人所说方梗绿叶相似。但道人所指不言开何色花，亦不言茎有紫线纹。而赵氏所引但言方茎而不言有凹，与状似益母，其是一是二，难以悬拟。然此间的有此等治膈之草，则确无可疑，存之以俟识者。
臌、膈同为极大之病，然臌可治而膈不可治。盖臌者有物积中，其症属实；膈者不能纳物，其症属虚。实者可治，虚者不可治，此其常也。臌为病，因肠胃衰弱，不能运化，或痰或血，或气或食，凝结于中，以致臌亨胀满。治之当先下其积聚，然后补养其中气，则肠胃渐能克化矣。《内经》有鸡矢醴方，即治法也。后世治臌之方，亦多见效。惟脏气已绝，臂细脐凸，手心及背平满，青筋绕腹，种种齐见，齐见则不治。若膈症乃肝火犯胃，木来侮土，谓之贼邪，胃脘枯槁，不复用事。惟留一线细窍，又为痰涎瘀血闭塞，饮食不能下达。即勉强纳食，仍复吐出。盖人生在饮食，经云∶谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。今食既不入，则五脏六腑皆竭矣。所以得此症者，能少纳谷，则不出一年而死。全不纳谷，则不出半年而死。凡春得病者死于秋，秋得病者死于春，盖金木相克之时也。又有卒然呕吐，或呕吐而时止时发，又或年当少壮，是名反胃，非膈也，此亦可治。至于类臌之症，如浮肿水肿之类，或宜针灸，或宜泄泻，病象各殊，治亦万变。医者亦宜广求诸法，而随意施用也。