第六节 冠状动脉供血不足
一、心绞痛
心绞痛是由于心肌暂时性缺血引起，最常见的原因是冠状动脉粥样硬化，其次为冠状动脉痉挛，少数为主动脉瓣病变及肥厚型心肌病等。根据心电图表现不同可分为典型心绞痛和变异型心绞痛两种。心绞痛未发作时，心电图可正常。
(一)典型心绞痛：发作时心电图R波为主的导联上，ST段呈缺血型压低，T波由直立转为低平，双向或倒置。其特点如图(14-6-1)
(二)变异型心绞痛：常无明显诱因，在安静状态下发作，疼痛程度重，持续时间长。心电图特点是ST段抬高、T波高耸、在对应的导联ST段下移。心绞痛缓解后，抬高的ST段可恢复正常。如图(14-6-2)
二、慢性冠特动脉供血不全
慢性冠状动脉供血不全时，由于心肌长期缺血，可引起心室肥厚，各种传导阻滞和心律失常，但最常见的变化是缺血型ST段压低和T波低平或倒置。
(一)ST段压低R波为主的导联中，ST段呈水平型或下斜型下移，下移程度≥0.05mv。具有诊断意义。
14-6-1慢性冠状动脉供血不足
图14-6-2变异型心绞痛发作时心电图
(二)T波改变表现为T波低平，双向或倒置，部分患者还可出现U波倒置。但这些改变不具有特异性，只有在排除电解质紊乱，心包炎、心肌病、洋地黄或奎尼丁等影响因素后，方可考虑由冠状动脉供血不足引起。
(三)心律失常因心肌缺血可引起传导组织功能减退，出现传导阻滞或异位心律。
(四)左室肥厚长期心肌缺血，心肌纤维组织增生而致左室肥厚。
慢性冠状动脉供血不足的ST-T改变呈波动性，时而正常，时而不正常，这种动态变化正是慢性冠状动脉供血不全的一个特征。
如平静时心电图正常而疑有冠状动脉供血不足时，可做心电图负荷试验。
三、心电图负荷试验
不典型的冠状动脉硬化性心脏病人的静息心电图大多正常或只有一些非特异性改变，诊断较困难。给予心脏一定量负荷，使心脏耗氧量增加，如超过冠状动脉的供氧能力，便可出现心肌缺血，引起相应的缺血性ST-T改变，即为心电图负荷试验。以此估计受检查者有无冠状动脉供血不足的存在。常用双倍二级梯试验和分级运动试验。
图14-6-3心绞痛发作心电图演变
(一)双倍二级梯运动试验：此法系Master首先应用于临床，故亦称马氏试验。这项运动试验安全性较高，但由于负荷量小，敏感性较差，因而假阴性率比较高。
1.检查对象：临床症状不典型，休息时心电图正常，心肺功能良好能耐受此项检查的可疑冠心病患者。下列情况禁忌作本试验：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，心功能不全，及严重心律失常、重度高血压、其他严重心肺疾患，休息时心电图有明显缺血等。此外，贫血或发热，电解质紊乱、左右支传导阻滞，项激症候群等易影响检查结果，亦不适合作此项检查。
图14-6-4慢性冠状动脉供血不足心电图
T波表示对称型倒置较深
1.检查方法
(1)检查前准备：受检者应充分休息，试验前禁吸烟，饮浓茶及咖啡，禁用亚硝酸制剂，洋地黄或奎尼丁等药物。常规记录一次12导联心电图作为对照。
(2)检查时间：应在进餐或进餐后2小时以上进行。
(3)运动量：根据受检量年龄，性别及体重查出规定的登梯次数(表14-6-1)，根据登梯次数调好节拍器的频率(每4拍为一次)。然后指导受检者在每级9寸(23cm)高的两级梯上往返运动，转动时间为3分钟。运动后平卧位描记即刻，2min，4min，6min的心电图，最好记录12个导联，或至少记录Ⅰ、Ⅱ、avF、V3、V4、V5导联。每个导联至少要描记三个心动周期的波群。
(4)注意事项：受检者在梯子上下运动转身时，注意左右交替、避免引起眩晕。运动中如发生心绞痛，严重心律失常。面色苍白或其他不适，应立即终止试验。
图14-6-5二级梯规格
表14-6-1 双倍二级运动试验(三分钟)登梯次数表男性(女性)
年龄 >(岁)
体重
(公斤)
15～19
20～24
25～29
30～34
35～39
40～44
45～49
50～54
55～59
60～64
65～69
70～74
75～79
27.5～31.5
32.5～39.536.5～40.5
41.0～45.0
45.5～49.5
50.5～54.5
54.5～58.5
59.0～63.0
63.5～67.5
68.0～72.5
73.0～77.0
77.5～81.5
82.0～86.0
86.5～90.5
91.0～95.0
95.5～99.5
100.0～
104.0
64(64)
62(60)
60(58)
58(56)
56(52)
54(50)
52(46)
50(44)
48(40)
46(38)
44(34)
42(32)
40(28)
38(26)
36(24)
58(56)
56(54)
56(52)
54(50)
52(48)
50(46)
48(44)
48(42)
46(40)
44(38)
42(36)
40(34)
38(34)
36(30)
34(28)
58(56)
56(52)
56(52)
54(50)
54(48)
52(46)
50(44)
50(40)
48(38)
46(36)
46(34)
44(32)
42(30)
42(28)
40(26)
56(54)
54(50)
52(48)
52(46)
50(44)
48(42)
48(40)
46(38)
46(38)
46(36)
44(34)
44(32)
42(30)
40(28)
40(26)
54(52)
54(48)
52(48)
50(46)
50(44)
48(42)
48(40)
46(38)
44(36)
44(34)
42(34)
42(32)
40(30)
38(28)
38(26)
54(48)
52(46)
50(46)
50(44)
48(42)
46(40)
46(38)
44(36)
42(34)
40(32)
40(30)
38(28)
36(26)
36(26)
52(46)
50(44)
50(44)
48(42)
46(40)
46(38)
42(38)
42(34)
40(32)
38(32)
38(30)
36(28)
34(26)
34(24)
50(44)
50(44)
48(42)
46(40)
46(38)
44(38)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
38(30)
36(28)
34(26)
34(26)
32(24)
50(42)
48(42)
46(40)
46(38)
44(38)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
36(30)
36(28)
34(26)
32(26)
32(24)
30(22)
48(42)
46(40)
44(38)
44(36)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
36(30)
36(28)
34(28)
32(26)
32(24)
30(22)
28(22)
46(40)
44(38)
44(36)
42(36)
40(34)
40(32)
38(32)
36(30)
36(28)
34(26)
32(26)
30(24)
30(22)
28(22)
26(20)
46(38)
44(38)
42(36)
42(34)
40(32)
38(30)
36(30)
36(28)
34(26)
34(26)
32(24)
30(24)
28(22)
28(22)
26(20)
44(36)
42(36)
40(34)
40(32)
38(30)
36(30)
36(28)
34(26)
34(24)
32(24)
30(22)
28(22)
28(20)
26(20)
24(18)
注：单倍二级样运动试验(一分半分)登样次数为上列数值的一半。
3.判定标准：按1980年第一届全国内科学术会议修订的冠心病临床诊断参考标准的运动试验标准判定。
(1)运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列情况之一者为阳性。
①在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下斜型ST段下降(ST段与R波顶点垂线的交角≥90°)≥0.1mv，持续2分钟，如原有ST段下降，运动后应在原有基础上再下降，超过0.1mv，持续2min。
②在R波占优势的导联上，运动后出现ST段上升(弓背向上型)超过0.2mv。
(2)动后心电图改变符合下列条件之一，为可疑阳性。
①在R波占优势导联上，运动后出现水平型或下斜型ST段下降0.05mv或接近0.05mv及Qx/QT比值≥50%，持续2min。
②在R波占优势导联上，运动后出现的T波由直立变为倒置，持续2min。
③U波倒置
④运动后出现下列任何一种心律失常：多源于室性期前收缩、阵发性室性心动过速，心房颤动或扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)、左束支传导阻滞或左束支分支阻滞、完全性右束支传导阻滞或室内传导阻滞。
S-T段移位的测定和判定方法运动试验后心电图改变以S-T段的移位最为常见而重要。判定S-T段是否移位，应以两个QRS波群起点的连线作为基线，如遇P-R段倾斜显著时，沿P-R段的斜度向下延长与通过J点的垂线相交于O点，再从作一水平线为矫正后的基线，OJ代表实际下移的深度。斜行向下的S-T段以J点作为判定移位的根据；斜行向上的O-T段以J点后0.04秒处作为判定移位的根据。S-T段与两个QRS波群起点的连线相交为x点，自QRS起点至x点为QX间期(图14-6-6)。
图14-6-6ST段下移测量方法示意图
(二)分级运动试验：目前常用踏车运动试验及活动平板运动试验。根据极限量或次极限量确定运动的目标(以心率达到一定频率作为运动终点)。对年龄较大或体弱或有心脏病者宜采用次极量，如图。
1.踏车运动试验：检查对象及检查前准备同双倍二级梯运动试验，并测血压与呼吸，受检者坐在配修有功率计的特别脚踏车上作踏车运动，运动量男性由300kg.m/min，开始，每级增加300kg.m/min，女性由200kg.m/min开始，每级增加200kg.m/min。每级运动3min，直到达到预期的心率为止，然后记录即刻，2、4、6min心电图。
2.活动平板运动试验：准备工作同踏车运动试验，受检者在特别的活动平板上行走，平板斜度自10%，转速自1.7里/h开始，每3分钟增加0.5～0.9里/h的速度和2%的斜度，直到达到预期心率，然后记录即刻，2、4、6min心电图，电极置放位置见图14-6-7。
图14-6-7运动试验阳性心电图
预期心率因年龄不同而不同。分为极量级及次极量级。次极量级的预期心率为极量级的85%或90%。详见图表14-6-8。
图14-6-8活动平板试验电极放置位置示意图
运动中如出现下列情况应立即终止试验：
1.ST段下降达0.2mv；2.出现心绞痛；3.严重心律失常；4.心率在一分钟内减少20次；5.收缩压下降2.67kpa(20mmHg)或剧升>210mmHg(28kpa)；6.步态蹒跚；7.极度疲劳不能坚持试验。
表14-6-2极量及次极量运动试验的心率标准值
年龄(岁)
最大心率(极量运动试验)
(次/分)
最大心率的86%(次极量运动试验用)(次/分)
30
35
40
45
50
55
60
65
200
194
188
182
175
171
165
159
153
170
165
160
155
150
145
140
135
130
分级运动试验阳性标准，目前国内试用：
1.运动中或运动后出现段缺血型下降≥0.1mv，ST段下降值与段倾斜值之和≤0；2.运动中出现典型心绞痛；3.出现严重心律失常，如多源性室性早搏，室性心动过速，房颤、房室传导阻滞，窦房传导阻滞。可疑阳性为段下移≥0.1mv，ST段下降值与段倾斜值之和>0。
心绞痛是由于心肌暂时性缺血引起，最常见的原因是冠状动脉粥样硬化，其次为冠状动脉痉挛，少数为主动脉瓣病变及肥厚型心肌病等。根据心电图表现不同可分为典型心绞痛和变异型心绞痛两种。心绞痛未发作时，心电图可正常。
(一)典型心绞痛：发作时心电图R波为主的导联上，ST段呈缺血型压低，T波由直立转为低平，双向或倒置。其特点如图(14-6-1)
(二)变异型心绞痛：常无明显诱因，在安静状态下发作，疼痛程度重，持续时间长。心电图特点是ST段抬高、T波高耸、在对应的导联ST段下移。心绞痛缓解后，抬高的ST段可恢复正常。如图(14-6-2)
二、慢性冠特动脉供血不全
慢性冠状动脉供血不全时，由于心肌长期缺血，可引起心室肥厚，各种传导阻滞和心律失常，但最常见的变化是缺血型ST段压低和T波低平或倒置。
(一)ST段压低R波为主的导联中，ST段呈水平型或下斜型下移，下移程度≥0.05mv。具有诊断意义。
14-6-1慢性冠状动脉供血不足
图14-6-2变异型心绞痛发作时心电图
(二)T波改变表现为T波低平，双向或倒置，部分患者还可出现U波倒置。但这些改变不具有特异性，只有在排除电解质紊乱，心包炎、心肌病、洋地黄或奎尼丁等影响因素后，方可考虑由冠状动脉供血不足引起。
(三)心律失常因心肌缺血可引起传导组织功能减退，出现传导阻滞或异位心律。
(四)左室肥厚长期心肌缺血，心肌纤维组织增生而致左室肥厚。
慢性冠状动脉供血不足的ST-T改变呈波动性，时而正常，时而不正常，这种动态变化正是慢性冠状动脉供血不全的一个特征。
如平静时心电图正常而疑有冠状动脉供血不足时，可做心电图负荷试验。
三、心电图负荷试验
不典型的冠状动脉硬化性心脏病人的静息心电图大多正常或只有一些非特异性改变，诊断较困难。给予心脏一定量负荷，使心脏耗氧量增加，如超过冠状动脉的供氧能力，便可出现心肌缺血，引起相应的缺血性ST-T改变，即为心电图负荷试验。以此估计受检查者有无冠状动脉供血不足的存在。常用双倍二级梯试验和分级运动试验。
图14-6-3心绞痛发作心电图演变
(一)双倍二级梯运动试验：此法系Master首先应用于临床，故亦称马氏试验。这项运动试验安全性较高，但由于负荷量小，敏感性较差，因而假阴性率比较高。
1.检查对象：临床症状不典型，休息时心电图正常，心肺功能良好能耐受此项检查的可疑冠心病患者。下列情况禁忌作本试验：不稳定性心绞痛、急性心肌梗死，心功能不全，及严重心律失常、重度高血压、其他严重心肺疾患，休息时心电图有明显缺血等。此外，贫血或发热，电解质紊乱、左右支传导阻滞，项激症候群等易影响检查结果，亦不适合作此项检查。
图14-6-4慢性冠状动脉供血不足心电图
T波表示对称型倒置较深
1.检查方法
(1)检查前准备：受检者应充分休息，试验前禁吸烟，饮浓茶及咖啡，禁用亚硝酸制剂，洋地黄或奎尼丁等药物。常规记录一次12导联心电图作为对照。
(2)检查时间：应在进餐或进餐后2小时以上进行。
(3)运动量：根据受检量年龄，性别及体重查出规定的登梯次数(表14-6-1)，根据登梯次数调好节拍器的频率(每4拍为一次)。然后指导受检者在每级9寸(23cm)高的两级梯上往返运动，转动时间为3分钟。运动后平卧位描记即刻，2min，4min，6min的心电图，最好记录12个导联，或至少记录Ⅰ、Ⅱ、avF、V3、V4、V5导联。每个导联至少要描记三个心动周期的波群。
(4)注意事项：受检者在梯子上下运动转身时，注意左右交替、避免引起眩晕。运动中如发生心绞痛，严重心律失常。面色苍白或其他不适，应立即终止试验。
图14-6-5二级梯规格
表14-6-1 双倍二级运动试验(三分钟)登梯次数表男性(女性)
年龄 >(岁)
体重
(公斤)
15～19
20～24
25～29
30～34
35～39
40～44
45～49
50～54
55～59
60～64
65～69
70～74
75～79
27.5～31.5
32.5～39.536.5～40.5
41.0～45.0
45.5～49.5
50.5～54.5
54.5～58.5
59.0～63.0
63.5～67.5
68.0～72.5
73.0～77.0
77.5～81.5
82.0～86.0
86.5～90.5
91.0～95.0
95.5～99.5
100.0～
104.0
64(64)
62(60)
60(58)
58(56)
56(52)
54(50)
52(46)
50(44)
48(40)
46(38)
44(34)
42(32)
40(28)
38(26)
36(24)
58(56)
56(54)
56(52)
54(50)
52(48)
50(46)
48(44)
48(42)
46(40)
44(38)
42(36)
40(34)
38(34)
36(30)
34(28)
58(56)
56(52)
56(52)
54(50)
54(48)
52(46)
50(44)
50(40)
48(38)
46(36)
46(34)
44(32)
42(30)
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52(46)
50(44)
48(42)
48(40)
46(38)
46(38)
46(36)
44(34)
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48(42)
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46(40)
46(38)
44(36)
42(34)
40(32)
40(30)
38(28)
36(26)
36(26)
52(46)
50(44)
50(44)
48(42)
46(40)
46(38)
42(38)
42(34)
40(32)
38(32)
38(30)
36(28)
34(26)
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26(20)
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注：单倍二级样运动试验(一分半分)登样次数为上列数值的一半。
3.判定标准：按1980年第一届全国内科学术会议修订的冠心病临床诊断参考标准的运动试验标准判定。
(1)运动中出现典型心绞痛或运动后心电图改变符合下列情况之一者为阳性。
①在R波占优势的导联上，运动后出现水平型或下斜型ST段下降(ST段与R波顶点垂线的交角≥90°)≥0.1mv，持续2分钟，如原有ST段下降，运动后应在原有基础上再下降，超过0.1mv，持续2min。
②在R波占优势的导联上，运动后出现ST段上升(弓背向上型)超过0.2mv。
(2)动后心电图改变符合下列条件之一，为可疑阳性。
①在R波占优势导联上，运动后出现水平型或下斜型ST段下降0.05mv或接近0.05mv及Qx/QT比值≥50%，持续2min。
②在R波占优势导联上，运动后出现的T波由直立变为倒置，持续2min。
③U波倒置
④运动后出现下列任何一种心律失常：多源于室性期前收缩、阵发性室性心动过速，心房颤动或扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)、左束支传导阻滞或左束支分支阻滞、完全性右束支传导阻滞或室内传导阻滞。
S-T段移位的测定和判定方法运动试验后心电图改变以S-T段的移位最为常见而重要。判定S-T段是否移位，应以两个QRS波群起点的连线作为基线，如遇P-R段倾斜显著时，沿P-R段的斜度向下延长与通过J点的垂线相交于O点，再从作一水平线为矫正后的基线，OJ代表实际下移的深度。斜行向下的S-T段以J点作为判定移位的根据；斜行向上的O-T段以J点后0.04秒处作为判定移位的根据。S-T段与两个QRS波群起点的连线相交为x点，自QRS起点至x点为QX间期(图14-6-6)。
图14-6-6ST段下移测量方法示意图
(二)分级运动试验：目前常用踏车运动试验及活动平板运动试验。根据极限量或次极限量确定运动的目标(以心率达到一定频率作为运动终点)。对年龄较大或体弱或有心脏病者宜采用次极量，如图。
1.踏车运动试验：检查对象及检查前准备同双倍二级梯运动试验，并测血压与呼吸，受检者坐在配修有功率计的特别脚踏车上作踏车运动，运动量男性由300kg.m/min，开始，每级增加300kg.m/min，女性由200kg.m/min开始，每级增加200kg.m/min。每级运动3min，直到达到预期的心率为止，然后记录即刻，2、4、6min心电图。
2.活动平板运动试验：准备工作同踏车运动试验，受检者在特别的活动平板上行走，平板斜度自10%，转速自1.7里/h开始，每3分钟增加0.5～0.9里/h的速度和2%的斜度，直到达到预期心率，然后记录即刻，2、4、6min心电图，电极置放位置见图14-6-7。
图14-6-7运动试验阳性心电图
预期心率因年龄不同而不同。分为极量级及次极量级。次极量级的预期心率为极量级的85%或90%。详见图表14-6-8。
图14-6-8活动平板试验电极放置位置示意图
运动中如出现下列情况应立即终止试验：
1.ST段下降达0.2mv；2.出现心绞痛；3.严重心律失常；4.心率在一分钟内减少20次；5.收缩压下降2.67kpa(20mmHg)或剧升>210mmHg(28kpa)；6.步态蹒跚；7.极度疲劳不能坚持试验。
表14-6-2极量及次极量运动试验的心率标准值
年龄(岁)
最大心率(极量运动试验)
(次/分)
最大心率的86%(次极量运动试验用)(次/分)
30
35
40
45
50
55
60
65
200
194
188
182
175
171
165
159
153
170
165
160
155
150
145
140
135
130
分级运动试验阳性标准，目前国内试用：
1.运动中或运动后出现段缺血型下降≥0.1mv，ST段下降值与段倾斜值之和≤0；2.运动中出现典型心绞痛；3.出现严重心律失常，如多源性室性早搏，室性心动过速，房颤、房室传导阻滞，窦房传导阻滞。可疑阳性为段下移≥0.1mv，ST段下降值与段倾斜值之和>0。