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编号:20666
卷一 冬伤于寒春必病温大意
     一、概述

    《黄帝内经素问》云:"冬伤于寒,春必温病。"是说明伏气之为病也。冬伤于寒,甚者即病,则为伤寒。微者不即病,其气伏藏于肌肤或少阴,至春阳气开泄(注1),外邪乘之,触动伏气乃发为诸温(亦偶有不因外邪而触发的)。然伏气之邪,因人而异,藏于肌肤者,多是冬令劳苦出汗之人;藏于少阴者,多是冬不藏精,肾经内亏之辈。此盖虚易受邪故也。

    盖春时之伏气有五。即:春温、风温、温病、温毒、晚发是也。春温,由于冬受微寒,至春感受寒邪而易发;风温,由于冬受微寒,至春感受风邪而触发;温病,由于冬受微寒,寒酿为热,至来春阳气弛张,不因风寒触动,伏邪自内而发;温毒,由于冬受乖戾之气(注2),至春夏之交,又感受温热之邪,伏毒自内而发;晚发,由于冬受微寒,当时未发,直到来年清明之后才发。以上五种,都是由于冬伤于寒,伏而不发,直到来春才发而为病,此诸温之概说也。以下再分别论之。

    (总括)

    冬伤于寒春病温,伏邪为病本内经。

    春风温毒及晚发,五者有由春感成。

    感寒而发春温症,感风而发风温形。

    寒酿为热无所触,伏自内动温病名。

    冬受戾气春夏交,感热毒盛温毒焚。

    冬寒未发清明发,晚发一节晚发称。

    (注释)

    (1)泄:泄漏之意,阳气开泄,是说到了春季,就阳气升散,腠理开而汗液外泄。

    (2)乖戾:乖者违也,戾者暴也,指违反正常气候而暴发之不正之气。

    二、分述

    春温初起,头身皆痛,寒热无汗,咳嗽口渴,舌苔薄白。脉象举之有余,或弦或紧,寻之或滑或数。此宜辛温解表法为先。倘若舌苔化燥,或黄或焦,是温热之邪已抵于胃,即用凉解里热法为治。如舌绛齿燥,谵语神昏(注1),是温热之邪深入阳明营分,急宜清热解毒以保其津液。如手足瘈疭(注2),脉来弦数,是为热极生风,急以却热熄风法以清热熄风。如昏愦不知人,不语如尸厥(注3),此温邪窜入心包,急以清热宣窍法治之。总之,春温变幻不一而足,务在临机应变可也。

    (歌括)

    春温寒热头身疼,举余滑数或弦紧,无汗咳渴苔浮白,辛温解表法可行。

    苔燥黄焦温抵胃,凉解里热谨当遵。

    舌绛昏谵胃营分,清热解毒保其律。

    瘈疭弦数热生风,却热熄风莫因循。

    昏愦尸厥入包络,祛热宣窍法甚明。

    春温变幻不一足,务在临机细评论。

    (注释)

    (1)谵语:即说胡话。神昏:指神识昏朦或昏迷不醒。

    (2)瘈疭:读如气从。瘈:指筋脉拘急。疭:指筋脉弛张。瘈疭:即四肢频繁抽搐,是热极生风、肝风内动的证候。

    (3)尸厥:指四肢冰冷,僵如死尸,这是温邪窜入心包之象。

    风温为病之原,与春温相仿佛,亦由冬令受寒,当时未发。劳动之人,其气伏藏于肌腠;肾虚之体,其气伏藏于少阴。待来春感受新邪触动伏气而发。其症:头痛恶风,身热自汗,咳嗽口渴,舌苔微白,脉浮而数者,当用辛凉解表法。倘若舌绛苔黄,神昏谵语,手足瘈疭等变症,皆可仿照春温变症之法治之。

    (歌括)

    风温病原仿春温,冬令受寒伏来春。

    劳汗之人藏肌腠,肾虚之体伏少阴。

    头疼恶风自汗热,咳渴苔白浮数频。

    当用辛凉解表法,绛谵瘈疭仿春温。

    温病之原,因冬受寒气伏而不发,久化为热,待来年春分之后,天气温暖,阳气弛张,伏气自内而动,一达于外,则表里皆热也。其症:口渴引饮,不恶寒而恶热,脉形愈按愈盛。不比春温外有寒邪,风温外有风邪,故初起时,寒邪可用辛温,风邪可用辛凉。而温病表无寒风,最忌辛散。若误表之,则变症蜂起,切当注意。如初起无汗,只宜用清凉透邪之法。有汗则用清热保津法。如脉象洪大而数,壮热谵妄,此为热在三焦,宜以清凉荡热法。若脉象沉实,口渴谵语,舌苔干燥,此为热在胃腑,宜用润下救津法。总之,凡属温病均忌辛温发汗,若误汗之则狂言脉躁,不可治也。然大热无汗则为死象;得汗反热,脉躁而盛者亦为死象;大热而脉反细小,手足厥冷者亦为死象;痉搐昏乱,脉见促结沉代者亦为死象。皆当注意。

    (歌括)

    温病之原冬受寒,伏至春分化热然。

    阳自内动达于外,表里皆热渴饮干,脉形愈按而愈盛,身但恶热不恶寒,不比风温春温症,风温有风春温寒。

    勿用辛温解表法,若误表之生变端。

    清凉透邪施无汗,有汗清热保津安。

    壮热谵妄洪大数,清凉荡热三焦宣。

    沉实苔燥谵语渴,腑热润下救津堪。

    若用辛温必狂躁,大热无汗凶象占。

    得汗反热躁甚死。大热细厥死必干。

    促结沉代昏痉搐,俱死之症医详参。

    温毒:是由于冬令过暖,感受乖戾之气,至春夏之交,更感温热,伏毒自内而出所致(又有风温,温病,冬温等误用辛温之剂,以火济火,亦能成为是病者)。其症:脉象浮沉俱盛,心烦热渴,咳嗽喉痛,舌绛苔黄。治宜清热解毒法加甘草,桔梗。亦有因温毒而发斑,发疹,发颐(注),喉肿等证,是温热之毒抵于阳明,发于肌肉而成斑。其色红者为胃热轻也;色紫者为热甚重也;色黑者为热极危也;色鲜红者为邪透之象主吉。治法:当其欲发未发之际,宜用清凉透斑法。如斑出,神气昏朦,则加犀角、玄参,或用清凉解表法加生地,绿豆衣治之,甚者加青黛、连翘。又有温热之毒,协少阳相火上攻,耳下肿硬而痛,此为发颐之病。颐虽属于阳明,然耳前耳后,皆少阳经脉所过之处,速当消散,缓则成脓为害。宜内用清热解毒法去洋参、麦冬,加马勃、青黛、荷叶治之。若连面皆肿加白芷、漏芦;肿硬不消,加穿甲、皂刺;外用水仙花根捣烂敷于患处,干则易之,俟皮肤出现黍米黄疮为度。又有温热之毒发越于上,盘结于喉而成肿痹,急用玉钥匙散以开其喉,继用清热解毒法去洋参、麦冬,加僵蚕、桔梗、射干、牛蒡治之。温毒之病,变症极多。至于斑,疹,颐,喉时有所发,务在临机应变可也。

    (歌括)

    冬受乖戾温毒病,伏毒内出春夏应。

    心烦热渴喉疼咳,舌绛苔黄浮沉盛。

    清热解毒加甘桔,诸温切勿进辛温。

    若发斑疹颐喉肿,温热之毒入阳明。

    红轻紫重黑多危,清凉透斑昏犀参。

    或用辛凉解表法,加地绿豆甚翘青。

    少阳相火耳肿硬,速令消散缓脓成。

    清热解毒去参麦,加勃青黛荷叶匀。

    连面皆肿芷漏芦,肿硬不消穿甲丁。

    外以水仙捣烂敷,干易黄疮黍米形。

    毒越盘结成喉肿,清热解毒去麦参。

    加蚕蒡桔射干治,玉钥匙散喉痹灵。

    (注释)

    颐:读如宜。即面颊,腮部。发颐指腮部发肿(类似腮腺炎)。

    晚发者,亦由冬受严寒,当时未发,发于来年清明之后,夏至以前,较诸温晚发一个节令,故名晚发病也。其症:头痛发热,或恶风恶寒,或有汗,或无汗,或烦燥,或口渴,脉来洪数是也。亦当先辨其因素,因风而触发者,始可定辛温,辛凉之法,辨症治之。但其曩受之伏寒(注),必较温热之伏气稍轻,峻烈之剂,不宜浪用。如无风寒所触,则仍以温病论治,宜以清凉透邪法加蝉衣,栀子,枳壳治之。但须注意者,这里所说的晚发,系春时晚发,较秋时晚发相去云泥。前者是冬时之伏寒而发于春,后者是夏时之伏暑而发于秋。当细辨之。慎勿以晚发同名而误同一治耳。

    (歌括)

    冬寒未发晚发由,来年发于清明后。

    恶风恶寒热有汗,头疼烦渴脉洪数。

    因寒因风明病因,辛温辛凉细研究。

    曩受伏寒较温轻,峻烈之剂莫浪投。

    如非风寒所触发,论治仍属温病畴。

    清凉透邪蝉栀枳,两种晚发细推求。

    (注释)

    曩:读如朗,昔日也。曩受之伏寒:指去冬所受伏藏于人体之寒邪。

    温病学说,争议较多。就一般讲:有伏气温病,外感温病之别,王士雄辨之甚明。此篇所论,主要是伏气温病,即《黄帝内经素问》"冬伤于寒,春必病温"之旨。伏气温病的特点是由里出表,初起舌润无苔,脉软或弦或微数,口不渴而心烦恶热,治宜清营阴,冀其由血转气。如舌苔渐多,则清其气分。又如初起舌绛咽干,甚或肢冷脉伏,此温邪伤阴之候(肢冷脉伏是假象)亟宜大清阴分伏邪,随症施治,雷氏已详言之。外感温病,多由口鼻而入,首先犯肺,多见发热咳嗽,口渴,不恶寒(亦有初微恶寒,口不渴,至二、三日后才口渴不恶寒者)。两寸脉大,右寸更盛,治宜辛凉轻剂为先,若有所夹,又需通变。若清解不已,邪从气分及于中下焦,是为顺传。如胃腑便结,可用白虎承气之属。亦有从皮毛而入者,初起发热头晕,口燥肢软,脉滑数,舌淡苔薄,治宜辛凉透表法为先。若内陷心包,则为逆传。症见神昏谵语等候,治宜犀角地黄之属。至于入营入血,变症繁多,有前贤之书在,临机应变可也。

    另有一说,谓新伏之邪,不在于感邪后发病迟早,主要是通过临床症状的分析,以区分温病初起的不同类型。并认为新感温病,初病在表,以发热恶寒、无汗或少汗、头痛咳嗽、脉浮数、苔薄白等为主要表现。如传变入里,则以灼热烦躁、口渴、溺赤、舌红、苔黄等热郁于里的症候为主要表现。其病程较新感为重,病程较长。其传变趋向,既可达表,又可陷里(见全国高等医学院校教材《温病学》)。其意是否认伏邪的存在。特附此以供参考。

    此外,对晚发一症,雷氏谆谆告诫,春时晚发与秋时晚发,要截然分清,前者是冬令受寒未即发病,至来年清明后、夏至前触动伏气而发,属温病范畴。后者是夏令受暑未即发病,至秋为秋凉之气所触而发,似疟非疟,已任篇名之为秋时晚发,属暑病范畴。叶香岩氏言之甚详。宜明辨之,慎勿以同名而误同一治也。

    三、拟用诸法

    (一)辛温解表法

    (方歌)

    辛温解表治春温,风寒寒疫及暑阴,秋凉等症防桔梗,陈皮淡豉葱杏仁。

    (药物)

    防风、桔梗、杏仁、陈皮、淡豉、葱白。

    (解方)

    此法治春温初起,风寒寒疫及阴暑秋凉等症。以防风、桔梗去其在表之寒邪;杏仁、陈皮开其上中之气分;淡豉、葱白,即《肘后方》之葱豉汤,用代麻黄,通治寒伤于表。如表邪得解,即有伏气,亦可望其随解也。

    (二)凉解里热法

    (方歌)

    凉解里热温热病,外无风寒冬暑温,温热内炽天花粉,豆卷石膏草芦根。

    (药物)

    鲜芦根、大豆卷、花粉、生石膏、甘草。

    (解方)

    此方治温热内炽,外无风寒及冬温、暑热诸症。温热之邪初入胃者,宜此法治之。盖胃为阳土,得凉则安。方中以芦根为君,其胃甘,其性凉,其中空,不但能去胃中之热,抑且能透肌表之邪,诚凉而不滞之妙品,大胜寻常凉药。佐豆卷之甘平,花粉之甘凉,并能清胃除热。更以石膏凉而不苦,甘草泻而能和,景岳名为玉泉饮,以其治阳明胃热有功。凡寒凉之药,每多败胃,此法则无此弊。

    (三)清热解毒法

    (方歌)

    清热解毒温毒深,劫伤津液入阳明。

    舌绛齿燥麦玄地,银翘绿豆西洋参。

    (药物)

    西洋参、麦冬、生地、玄参、银花、连翘、绿豆衣。

    (方解)

    此方治温毒深入阳明,劫伤津液,舌绛齿燥。由于温热化火,灼伤津液,故用银花、连翘、绿豆以清其火而解其毒;洋参,麦冬以保其津;玄参、生地以保其液也。

    (四)却热熄风法

    却热熄风动肝风,温热劫液肢瘈疭。

    羚角先煎一刻候,菊花钩藤地麦冬。

    (药物)

    麦冬、生地、菊花、羚羊角(先煎)、钩藤。

    (方解)

    此法治温热不解,劫液动风,手足瘈疭。凡温热之病动肝风者,此法最宜。首用麦冬、生地,清其热以滋津液;菊花、钩藤,定其风以镇抽搐;佐钩藤以舒筋。标本兼治。

    (五)祛热宣窍法

    (方歌)

    祛热宣窍邪窜心,舌苔焦黑谵神昏。

    不语或笑痉犀角,翘贝菖蒲至宝灵。

    (药物)

    连翘、犀角、川贝、鲜石菖蒲、至宝丹、(方解)

    此法治温热。冬温、湿温之邪,窜入心包之症。如神昏谵语或不语,舌苔焦黑,或笑或痉等。连翘苦寒,苦入心,寒胜热,能泄心经之火邪。经云:"火淫于内,治以咸寒。"故犀角咸寒之品,更能强化泄心火之作用。凡邪入心包者,非特一火,且有痰随火升,蒙其清窍,故用贝母清心化痰,菖蒲入心开窍,更加牛黄至宝,以期救急扶危于俄顷耳。

    (六)辛凉解表法

    (方歌)

    辛凉解表初风温,冬温袭肺咳嗽频。

    风热新感薄豉蜕,前胡瓜蒡渴粉增。

    (药物)

    薄荷、蝉蜕、前胡、淡豆豉、瓜蒌皮、牛蒡子。如口渴加花粉。

    (方解)

    此方治风温初起,风热新感,冬温袭肺咳嗽。是法取其辛凉,以治风温初起,无论有无伏气皆可先施。用薄荷、蝉蜕清透其表;前胡、淡豉宣解其风。叶香岩云:"温邪上受,首先犯肺。"故佐蒌壳、牛蒡开其肺气,气分舒畅,则新邪伏气均透达矣。如有口渴,即加花粉。

    (七)清凉透邪法

    (方歌)

    清凉透邪施无汗,冬温疟渴邪内陷。

    有汗保津石膏翘,竹芦豆衣豆豉赞。

    (药物)

    芦根、石膏、连翘、竹叶、豆豉、绿豆衣。

    (方解)

    此方为治温病无汗,温疟渴饮,温邪内陷之主方。其伏气虽不因风寒所触而发,然亦有有汗无汗之分。无汗者宜透邪,有汗者宜保津。凡清凉之剂,凉而不透者居多,唯此法既能清凉,又能透邪。芦根中空,石膏气轻,连翘性升浮,竹叶可清上,淡豆豉宣解,绿豆衣轻清,皆清凉透热之剂。伏邪得透,汗出微微,温热之邪,自然达解耳。

    (八)清热保津法

    (方歌)

    清热保津治有汗,风热化火津液干。

    温疟苔黑翘石斛,花粉地冬参叶赞。

    (药物)

    连翘、花粉、鲜石斛、生地、麦冬、人参叶。

    (方解)

    此方治温热有汗,风热化火,热病伤津,温疟舌苔变黑,为治温热有汗之主方。汗多者,因于里热伤阴损液,故用连翘、花粉清其上中之热;鲜斛、鲜地保其中下之阴;麦冬退热除烦;参叶生津除火。

    (九)清凉荡热法

    (方歌)

    清凉荡热三焦温,洪大数渴热谵昏。

    知膏翘草洋参地,清热保津以养阴。

    (药物)

    连翘、西洋参、石膏、甘草、知母、生地。加粳米一撮。

    (方解)

    治三焦温热,脉洪大而数,热渴谵妄。方中以仲景白虎汤为主,治其三焦之温热。连翘、洋参,清上焦之热以保津;石膏、甘草、粳米,清中焦之热以养胃;知母,生地,泻下焦之热以养阴。

    (十)润下救津法

    (方歌)

    润下救津胃热真,壮热口渴脉实沉,舌苔黄燥元明粉,冬地玄草制熟军。

    (药物)

    熟大黄、元明粉、甘草、玄参、麦冬、生地。

    (方解)

    治热在胃腑,脉沉实有力,壮热口渴,舌苔黄燥。按阳明实热之症,本应用大小承气,急下以存津液。但温热之病,体弱居多,虽有是症,不能遽用是药,故以仲景调胃承气为稳。芒硝改用元明粉,取其性稍缓耳。合用鞠通增液汤方,更有承阴养液之义。

    (十一)清热透斑法

    (方歌)

    清热透斑清胃毒,草翘膏卷银花芦,荷钱一枚轻升发,热邪一透斑自收。

    (药物)

    石膏、甘草、银花、莲翘、苇根、豆卷、荷钱。

    (方解)

    治阳明温毒发斑,凡温热发斑者,治以清胃解毒为主。石膏、甘草以清胃;银花、连翘以解毒;更以苇根、豆卷透发阳明之热;荷钱轻升透发。热邪得透则斑自化矣。

    四、备用成方(计十方)

    葳蕤汤:

    (主治)风温初起,六脉浮盛,表实壮热。汗少者,先用此方发表。

    (药物)葳蕤、白薇、羌活、葛根、麻黄、川芎、木香、杏仁、石膏、甘草。

    (服法)煎服。

    银翘散:

    (主治)风温、温病、冬温等症。

    (药物)银花、连翘、桔梗、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、竹叶、甘草、鲜芦根。

    (服法)煎服。

    小定风珠方:

    (主治)温病厥而且呃,脉细而有劲。

    (药物)生龟板、阿胶、淡菜、鸡子黄。

    (服法)童便冲服。

    大定风珠方:

    (主治)热病灼阴,或误表妄攻,以致神倦,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者。

    (药物)生地、白芍、阿胶、麦冬、生龟板、生鳖甲、生牡蛎、鸡子黄、麻仁、五味子、炙甘草。

    (服法)煎服。

    消毒犀角饮:

    (主治)风热之毒,喉肿而痛,发斑发疹。

    (药物)防风、荆芥、牛蒡子、甘草、犀角。如热盛加连翘、薄荷、黄芩、黄连。

    (服法)煎服。

    连翘败毒散:

    (主治)时毒发颐。

    (药物)连翘、花粉、柴胡、荆芥、防风、升麻、桔梗、羌活、独活、红花、苏木、川芎、归尾、甘草。如两颐连面皆肿,加白芷、漏芦、坚硬不消,加皂角、穿山甲;大便干结,加酒炒大黄。

    [服法]煎服。

    犀角地黄汤:

    (主治)胃火热盛,阳毒发斑,吐血衄血。

    (药物)生地、白芍、丹皮、犀角。热甚如狂者加黄芩。

    (服法)煎服。

    三黄石膏汤:

    (主治)伤寒温毒,表里俱盛,或已经汗下,或过经不解,三焦大热,六脉洪盛,阳毒发斑等。

    (药物)黄连、黄芩、黄柏、石膏、栀子、麻黄、淡豆豉、加姜、枣、细茶。

    (服法)煎热服。

    凉膈散:

    (主治)温热时行,表里实热及心火亢盛,目赤便秘,发热发斑等。

    (药物)连翘、栀子、黄芩、薄荷、大黄、芒硝、甘草、竹叶、白蜜(冲入)

    (服法)煎服。

    九味羌活汤:

    (主治)感受四时不正之气,伤寒伤风,温病热病等。

    (药物)羌活、防风、细辛、苍术、川芎、白芷、黄苓、生地、甘草。加生姜、葱白。

    (服法)煎服。