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第五节 肾小管性酸中毒(Renal tubular acidosis)
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     本征是由于近端及(或)远端肾小管功能障碍所致的代谢性酸中毒,而肾小球功能正常或损害轻微。本征主要特征有慢性高氯性酸中毒、盐类调节失衡,而临床上表现为烦渴、多饮、多尿、肾性佝偻病或骨软化症、肾钙化症或肾结石等。多数为常染色体显性遗传病,亦可继发于其它损害肾小管的疾病。

    【分类】

    目前有许多分类方法,大致有:①按病因和发病部位分成原发性、继发性两类以及近端肾小管型、远端肾小管型;②根据发病机理划分先天代谢缺陷与获得性两类;③按年龄区分为成人型、婴儿型;④根据临床主要表现分为骨软化型、低血钾型、完全性酸中毒型、不完全性酸中毒型(在一般情况下无酸中毒表现,在酸负荷下出现肾小球酸化功能异常);但目前大都将肾小管酸中毒分为4型:即Ⅰ型(远端肾小管酸中毒)、Ⅱ型(近端肾小管性酸中毒)、Ⅲ型(混合型肾小管性酸中毒)、Ⅳ型(高血钾型肾小管性酸中毒)。

    Ⅰ型肾小管性酸中毒

    Ⅰ型肾小管性酸中毒系远端肾小管功能缺陷,不能在肾小管腔液与管周液之间建立起有效的PH梯度,泌氢及生成氨减少,使氢离子滞留体内,致产生酸中毒。

    【病因】

    一、原发性 家庭性及散发性:并可伴发某些遗传病如骨硬化病、肝豆状核变性、碳酸酐酶缺乏。

    二、药物所致 两性霉素B、锂、甲苯及氨氯吡咪。

    三、钙代谢紊乱 特发性尿钙增多症、甲状旁腺机能亢进、维生素D过多等。

    四、自身免疫性疾病 原发性高丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状腺炎、肝硬化。

    五、肾间质疾患 梗阻性肾病、肾移植排斥反应、海绵肾、止痛药性肾病、镰状红细胞病等。

    【临床表现】

    家庭性者以成人女性比较多见,婴儿型为短暂,好转后很少复发。本征临床表现:

    一、代谢性酸中毒 可有厌食、恶心、呕吐、心悸、气短、乏力等症状,婴儿型则生长发育迟缓。

    二、电解质紊乱 ①远端肾小管泌H+能力障碍,尿NH4+及可滴定酸排出减少,尿PH值不能降至6.0以下,尿钾、钠、钙排出增多,患者常有烦渴、多尿、及失水等症状。②尿钠排泄增加,血钠降低,为增加钠的回吸收,醛固酮分泌增多,加剧钾从尿中排出,易发生低钠,低钾血症,患者常出现肌无力及软瘫现象,严重时常影响呼吸及导致心律失常。③尿钙增多,常致血钙降低,可引发甲状旁腺机能亢进,促进对骨的消溶速率,且酸中毒的存在,骨中碱性矿盐被吸收,加重骨质脱钙,常表现为纤维性骨炎,骨质疏松,甚至出现病理性骨折。尿钙排泄增多,肾小管泌H+功能低下,肾内易有钙结石形成,若引起梗阻,将加剧肾小管酸中毒的程度。

    【诊断】

    一、具有下列特征可诊断 ①临床上有代谢性酸中毒,而尿PH值在6.0以上;②有低血钠、低血钾及低钙血症,血氯明显增高;③有骨痛及骨软化症;④X线检查发现骨质疏松,病理性骨折或尿路结石等。

    二、氯化铵负荷试验 典型病例不必做此试验,遇有不典型或不完全性肾小管性酸中毒给予氯化铵0.1g/kg体重,3小时后每小时留尿1次,共5次,尿PH值不能降至5.5以下则有诊断价值;亦可将上述剂量,连续服3天,第3天测尿PH值,尿PH值<5.5,亦为阳性结果。

    三、血、尿、二氧化碳张力测定 给予5%碳酸氢钠液500ml 静滴半小时以上,待尿PH>血PH后,排尽尿液,采集尿、血标本测PCO2,尿PCO2-血PCO2正常值为30mmHg,而本征<30mmHg。

    【治疗】

    一、防止诱发本病加剧的因素。

    二、矫正酸中毒及电解质紊乱;补碱可口服碳酸氢钠1~4g,每日3次:亦可给复方枸橼酸钠(枸橼酸钠9.8g、枸橼酸14g,加水至100ml)50~100ml/d,分次服。

    三、有低血钾者可服10%枸橼酸钾60~100ml/d。

    四、有严重骨病者可给钙三醇(1.25羟基维生素D3),0.25μg/d,需注意血钙变化。

    Ⅱ型肾小管性酸中毒

    本征为近端肾小管重吸收HCO3-功能减退,致血中该盐降低,呈现高氯性酸中毒。由于近端小管重吸收HCO3-减少,到达远端肾小管的HCO3-增加,若超过后者的吸收阈限,尿HCO3-增多,尿PH升高;若血中HCO3-下降到一定程度,肾小管能将肾小球滤液中的HCO3-完全吸收时,则尿可恢复酸性,尿PH可下降。此外,近端肾小管对葡萄糖.磷酸盐,尿酸.氨基酸重吸收也可下降,而表现为范可尼综合征(Fanconi Syndrome)。

    【病因】

    一、原发性 家庭性或散发性。

    二、其它遗传性疾病 肝豆状核变性,碳酸酐酶缺乏,胱氨酸病及lowe综合征(脑-眼-肾综合征)。

    三、药物及毒物 如铅、镉、汞、铜等中毒,长期应用碳酸酐酶抑制剂、过期四环素、注射精氮酸、赖氨酸等。

    四、其它疾病 如甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、干燥综合征、自体免疫性肝炎、移植肾排异反应、维生素D过多等。

    【临床表现】

    一、有高氯性酸中毒,尿PH值可降至5.5以下,可有乏力、厌食、恶心、呕吐等症状。

    二、本征在酸中毒时,尿可呈酸性,铵离子生成不受影响,可减少钠、钾、钙的丧失,虽酸中毒可致骨质脱钙,尿钙排泄,但引起骨损害及肾石症者少见;因到达远端肾小管的离子增多,与钾交换增多,仍可出现低钾症。

    三、典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及磷酸排泄增加,而表现为范可尼综合征。

    【诊断】

    一、具有上述临床表现。

    二、确诊需作尿HCO3-排泄率测定(碳酸钠负荷试验)口服法:每日口服碳酸氢钠1~10mEq/kg,每3天增量1次,直至血浆CO2结合力正常,然后测定血浆和尿的HCO3-及肌酐(Cr);静滴法:碳酸氢钠1000ml(含500~700mEq)以4ml/分速率静滴,每隔30~40分钟留尿1次,共4~6次,在每次间隔中抽血,测血浆、尿的HCO3-、Cr。

    计算式、尿HCO3-排泄率=尿HCO3-*血Cr*100/血HCO3-*尿Cr

    正常情况下,尿HCO3-为0,尿HCO3-排泄率亦为0;Ⅱ型尿HCO3-排泄率>15%;Ⅰ型< 5%;Ⅲ型5~10%。

    治疗:可按Ⅰ型肾小管性酸中毒处理。

    Ⅲ型肾小管性酸中毒

    有Ⅰ型肾小管性酸中毒表现,又有失碱,尿HCO3-排泄率测定在5~10%,即具备Ⅰ、Ⅱ型肾小管酸中毒的临床特点,有时称为混合型。本征儿童多见,常自行好转,治疗按Ⅰ型肾小管性酸中毒处理,只是补给碳酸氢钠的量要大些。

    Ⅳ型肾小管性酸中毒

    Ⅳ型肾小管性酸中毒又称高血钾型肾小管性酸中毒,系远端肾小管“阳离子交换段“泌钾,泌氢功能障碍,同时又有醛固酮缺乏或对醛固酮反应低下,致产生高血钾型肾小管酸中毒,但其发病机理仍不明了。

    【临床表现】

    一、多为中老年患者。

    二、有高氯性酸中毒及持续性高钾血症,二氧化碳结合力多在20~30vol%;血清钾水平多在5.5~6.5m mol/L,重者在7m mol/L以上,而心电图多无高钾表现。

    三.常有肾小管滤过率下降,大都在20~30ml/min,但高钾血症、酸中毒的严重程度与肾功能不全的程度不相称。

    四、尿铵盐浓度减少,血肾素活性及醛固酮含量减低。

    【诊断】

    具有上述临床表现者可确诊。但在诊断时须注意,有些药物如巯甲丙脯酸长期应用,由于肾素-血管紧张素-醛固酮系统被抑制,可有类似表现,需鉴别。

    【治疗】

    一.目前多采取对症处理,以小剂量碳氢钠纠正酸中毒及促进排钾;限钾摄入;有低肾素、低醛固酮血症者可给予9α-氟氢考的松;速尿有助排氢排钾;但严重高钾血症,常需作透析法方可缓解。

    二.继发者,应针对原发症治疗。