第二节 腹膜和腹膜腔
一、腹膜的结构和功能概述
腹膜peritoneum属于浆膜，由对向腹膜腔表面的间皮及其下面的结缔组织构成，覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑且有光泽。依其覆盖的部位不同可分为壁腹膜parietalperitoneum或腹膜层和脏腹膜visceralperitoneum或腹膜脏层。前者被覆于腹壁、盆壁和膈下面；后者包被脏器，构成脏器的浆膜。两者互相延续构成腹膜囊。男性腹膜囊是完全封闭的，女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜囊，因而可经输卵管、子宫和阴道腔而与外界相通。腹膜脏层与脏层，脏层与壁层之间的不规则腔隙，叫做腹膜腔peritonealcavity。腹膜腔内含少量浆液，有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用。(图8-10)。
腹膜除对脏器有支持固定的作用外，还具有分泌和吸收功能。正常情况下腹膜可分泌少量浆液，以润滑脏器表面，减少它们运动时的摩擦。由于腹膜具有广阔的表面积，所以有较强的吸收能力。在病理情况下，腹膜渗出增加则可形成腹水。
腹膜具有较强的修复和愈合能力。因而在消化道手术中浆膜层的良好缝合可使接触面光滑，愈合速度加快，且减少粘连。如果手术操作粗暴，腹膜受损则术后并发粘连。由于腹膜具有这一特征，腹膜还具有防御机能，一方面其本身具有一些防御或吞噬机能的细胞，另一方面，当腹腔脏器感染时，周围的腹膜形成物尤其是大网膜可迅速趋向感染病灶，包裹病灶或发生粘连，使病变局限不致迅速蔓延。
二、腹膜与脏器的关系
根据脏器表面被腹膜覆盖的多少可将腹、盆腔脏器分为三种类型(图8-11)：
图8-10腹膜及腹膜腔(矢状面)
图8-11腹膜与脏器的关系
1.腹膜内位器官：这些器官几乎全部为腹膜所包被，如胃、空肠、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。
2.腹膜间位器官：器官的大部分或三面均为腹腊所覆盖者，叫腹膜间位器官，如肝、胆囊、升结肠和降结肠、子宫和膀胱等。
3.腹膜外(后)位器官：器官仅有一面被腹膜覆盖，叫做腹膜外位器官。由于这些器官大多位于腹膜后腔，仅前被覆腹膜，故又称腹膜后位器官。如胰腺、十二指肠的降部和水平部、肾上腺和输尿管等。
了解脏器和腹膜的关系，在外科手术中可根据情况选择最佳的手术入路。
三、腹膜形成物
腹膜从壁层向脏层移行，或从一器官移行于另一器官，构成双层的腹膜结构。两层腹膜间常有血管、神经和淋巴管走行。这些形成物偏大其本身结构特点和特定脏器联属而分别命名为韧带、网膜和系膜。另外，腹膜在一些特定部位形成小而浅的隐窝或大而深的陷凹，在覆盖一些血管或韧带时形成向腹腔内隆起的皱襞。
肝镰状韧带falciformligament of liver 呈镰刀状，一端起于脐以上的腹前壁正中线稍偏右侧和膈下面的壁腹膜，另一端连于肝的膈面，借之将肝从外形上分为左、右两叶。该韧带的游离下缘肥厚，内含由脐至肝门的脐静脉索(由胚胎时脐静脉闭锁构成)，特名为肝圆韧带roundligament of liver。
肝冠状韧带coronaryligament of liver 为由膈下面的壁腹膜连于肝的膈面的腹膜构成，呈冠状位，由前后两层构成。前层可视为镰状带的左、右两层分别向左、右侧的延续，后层则可理解为腹后壁的壁腹膜从膈下面向肝上面的反折。冠状韧带前、后两层之间有一定距离，这部分肝脏因无腹膜被覆故名肝裸区。此处肝的被膜直接与膈下筋膜愈合。在肝冠状韧带的左、右两端处，前后两层互相靠近，叫做左、右三角韧带leftand right triangular ligament。
(图8-12)
小网膜lesseromentum是联系于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构，呈冠状位，含脂肪组织处较厚，其余部分薄而稀疏，呈网眼状。小网膜的左侧部为肝胃韧带hepatogastricligament，系于肝门与胃小弯之间，内含胃左、右动静脉，胃上淋巴结和胃的神经等。右侧部为肝十二指肠韧带hepatoduodenalligament，系于肝门与十二指肠上部之间，其游离右缘肥厚，有胆总管(紧右侧游离缘)、肝固有动脉(位于胆总管的左侧)和门静脉(位于上述二管的后方)走行于其中。
(图8-12)
大网膜greateromentum由自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向后上反折至横结肠的共四层腹膜构成。成体大网膜四层互相愈合，呈门帘状遮于腹腔下部器官的前方。大网膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈筛网状。其中前两层自胃大弯下降至横结肠前方并与之愈着，叫做胃结肠韧带gastrocolicligament内有胃网膜血管走行。大网膜组织内含有吞噬细胞，有重要的防御功能。当腹腔器官发生炎症时，大网膜的游离部向病灶处移动，并包裹病灶以限制其蔓延。小儿大网膜较短，故当下腹部器官病变时(如阑尾炎穿孔)，由于大网膜不能将其包围局限，常致成弥漫性腹膜炎。
(图8-13)
胃脾韧带gastrolienicligament为连于胃底部和脾门间的双层腹膜结构，与大网膜的左端相续，内含胃短动脉，为脾动脉向胃底的分支。
图8-12网膜
(图8-13)
为系于脾门和左肾前面、膈的双层腹膜结构，其中反折至左肾前面的叫脾肾韧带splenorenalligament，其上端部分附于膈叫脾膈韧带splenophrenicligament 。脾膈韧带上部为自胃贲门和食管腹段系于膈，叫做胃膈韧带gastrophrenicligament。脾肾韧带内有脾血管走行，胰尾亦位于该韧带内。
(图8-13)
小网膜、胃后壁和腹后壁腹膜之间的扁窄间隙叫做网膜囊omentalbursa(又称Winslow’s囊)。囊的前壁由上向下依次为小网膜、胃后壁和胃结肠韧带；后壁是覆盖于胰、左肾和左肾上腺前方的腹后壁腹膜，下方还有横结肠及其系膜；上壁为膈下面的腹膜和肝尾叶；下壁为大网膜前两层与后两层的愈合部；左壁为脾、胃脾韧带、脾肾韧带和脾膈韧带；右侧借网膜孔与大腹膜腔相通。
网膜孔omentalforamen(又称Winslow’s孔)上界为肝尾叶，下界为十二指肠的上部起始段(球部)，前界为肝十二指肠韧带的游离缘，后界为覆盖下腔静脉的腹后壁腹膜。网膜孔一般仅可通过1-2个手指。
网膜囊的结构和毗邻特点在医疗实践中具有重要意义。如胃溃疡胃后壁穿孔时内容物常局限于网膜囊内，形成上腹部局限性腹膜炎，继之常引起粘连，如胃后壁与横结肠系膜或与胰腺粘连，从而增加了胃手术的复杂性。胃后壁、胰腺疾患或网膜囊积液时均须进行网膜囊探查，一般采取切开胃结肠韧带的入路，但由于邻近器官的炎性病变粘连，胃结肠韧带与其深面的横结肠系膜可发生粘连，在切开胃结肠韧带时应予特别注意。
图8-13腹腔横断面(通过网膜孔)
(图8-14)
小肠系膜mesentery是将空、回肠连于腹后壁的双层腹膜结构，呈扇形，附着于肠壁的一缘与小肠长度一致，可达6-7米，而附于腹后壁的一端，长度仅16厘米左右——即肠系膜概radixof mesentery。由于肠系膜两缘的差异甚大，故肠系膜形成许多皱褶，系膜的两层间有小肠血管及其分支、淋巴管和神经走行，并含有脂肪和淋巴结。由于回肠的系膜较长，所以肠系膜扭转多发生于该部。
阑尾系膜mesoappendix呈三角形，将阑尾系于小肠系膜下端。在其游离缘中有阑尾血管走行。
十二指肠悬韧带suspensory ligament ofduodenum(又叫Treitz’s韧带)是联系于横结肠系膜根与十二指肠空肠曲之间的腹膜皱襞，内含十二指肠悬肌，该肌由纤维和结缔组织构成，起于右膈肌脚，止于十二指肠空曲上部后面，有悬吊固定十二指肠空肠曲的作用。手术时常以此韧带做为判定空肠起端的标志。
横结肠系膜transversemesocolon 将横结肠系于腹后壁，系膜根为横位，右端起自结肠右曲，向左依次横过右肾、十二指肠降部、胰头、胰体、左肾至结肠左曲。系膜中含有结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经等。横结肠系膜根常做为划分腹腔上、下部的标志。此外，由膈连至结肠左曲的腹膜皱襞叫膈结肠韧带phrenicocolicligament，对脾起承托作用。
图8-14 腹膜形成物
乙状结肠系膜sigmoid mesocolon位于左髂窝，将乙状结肠系于盆壁。系膜根附着于左髂窝和骨盆的左后壁，内含乙状结肠的血管、淋巴管、淋巴结和神经等。由于乙状结肠活动度较大，加之系膜较长，故易发生系膜扭转而致肠梗阻。
在十二指肠空肠曲、盲肠和乙状结肠系膜根附近，常形成隐窝，如在十二指肠空肠曲左侧的十二指肠空肠隐窝，在回肠与盲肠的连接处有位于回肠上、下方的回盲上、下隐窝和位于盲肠后方的盲肠后隐窝，在乙状结肠系膜根左侧的乙状结肠间隐窝等。这些隐窝一般均较浅，但腹腔病变时残余的血液、脓液的积存部位，术中冲洗腹腔时应予注意。在肝右叶后缘与右肾、结肠右曲之间有较大的隐窝叫肝肾隐窝hapatorenalrecess仰卧位时是腹腔的最低部位，上腹部的脓液及渗出液多聚积于此。
(图8-10)
腹前壁腹膜经盆腔覆于器官表面，然后移行于腹后壁腹膜，在盆腔脏器之间形成深的陷凹。在男性膀胱与直肠之间有大而深的直肠膀胱隐凹rectovesicalpouch。在女性由于子宫存在于直肠和膀胱的中间，在子宫与膀胱，子宫与直肠间各形成一个隐凹。前者较小而浅叫做膀胱子宫隐凹vesicouterinepouch；后者大而深叫做直肠子宫陷凹rectouterinepouch(又称Douglas窝)，陷凹的底部与阴道后壁上份相邻，腹膜渗出液、脓、血等因重力作用常积存于此处，可经阴道后壁穿刺抽取。在直肠子宫陷凹的两侧腹膜形成自子宫颈后方连至骶骨前面的弧形皱襞叫做直肠子宫襞rectouterinefold。
(图8-15)
图8-15腹前壁内面的皱壁和窝
腹前壁下份从内面观形成5条向脐部集中纵行的皱襞，它们是位于正中的脐正中襞medianumbilical fold ；位于脐正中襞两侧成对的脐内侧襞medialumbilicalfold；以及最外侧的一对脐外侧襞lateralumbilical fold。脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带，其表面覆以腹膜而形成；脐内侧襞内含有闭锁的脐动脉的远侧段；脐外侧襞内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。五条皱襞在膀胱上方和腹股沟韧带上方形成三对浅凹，由内侧向外侧依次是膀胱上窝、腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，腹股脃内侧窝和腹股沟三角(海氏三角)位置相当，与腹股沟管浅环(皮下环)相对；腹股沟外侧窝则与腹股沟管深环(腹环)相对。此外，在俐股沟内侧窝的下方隔着腹股沟韧带还有一个浅凹，叫做股窝，为股环覆以腹膜而形成。
四、腹膜腔的分区
以横结肠及其系膜为界可将腹膜分成结肠上、下两大区。
(图8-16)
此区位于膈肌与横结肠及其系膜之间，又称膈下间隙。首先它可被肝脏分为肝上和肝下两个间隙。
(一)肝上间隙被肝镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙；右肝间隙又被肝冠状韧带分为较大的右肝上前间隙和较小的右肝上后间隙。此外，冠状韧带前后层间的肝裸区与膈下筋膜间充以疏松结缔组织，叫做膈下腹膜外间隙，肝脓肿可经此间隙溃破入胸腔。
(二)肝下间隙借肝圆韧带划分为右肝下间隙(肝肾陷窝)和左肝下间隙。左肝下间隙又可被胃及小网膜分为左肝下前间隙和左肝下后间隙(网膜囊)。上述七个间隙发生的脓肿统称为膈下脓肿，但以右肝上后间隙多见，右肝下间隙和右肝上前间隙次之。
图8-16 结肠上区
(图8-17)
此区包括四个间隙，即左、右结肠旁(外侧)沟和左、右肠系膜窦。右结肠旁沟与膈下间隙相通，左结肠新闻社沟由于膈结肠韧带的存在而与膈下间隙有一定程度的阻隔；左、右结肠旁沟分别经左、右髂窝通入盆腔的陷凹。
横结肠及其系膜以下，升、降结肠间的区域被小肠系膜根妥为左、右两个间隙。右侧者叫右肠
系膜窦，呈三角形，周界几乎是封闭的，为小肠褥所占据；左侧者叫左肠系膜窦，呈向下开口的斜方形，向下与盆腔的凹相通。
五、腹腔消化器官和腹膜的形态发生概况
人胚第三周时胚盘向腹侧卷折形成圆柱状胚体，卵黄囊的背侧份在胚体内形成颅尾方向纵行的原始消化管或称原肠primitivegut。由内胚层上皮构成管腔的内表面，周围以脏壁中胚层。它们从颅侧向尾侧可人灵前、中、后肠三段。前肠颅侧端封以口咽膜，后肠尾侧端封以肛膜。它们分别于胚胎第四周和第八周破裂，原肠两端遂与外界相通。中肠借卵黄柄连于脐，以后中肠生长迅速，卵黄囊则渐缩小，卵黄柄逐渐变细而闭锁。
腹腔消化器官中食管腹段、胃和十二指肠(胆总管开口处以上部分)由前肠尾端发生；中肠演化成小肠、盲肠、升结肠和横结肠的右侧2/3部；后肠演化为结肠其余部分和直肠肛管齿线以上部分。
图8-17腹膜腔间隙的沟通
包于肠周围的脏壁中胚层发展成从体腔中线背侧延伸至腹侧的双层隔膜，将体腔分为左、右两半。原肠被包在两层隔膜之间。在原肠背侧的叫背系膜dorsalmesentery，位于原肠腹侧的叫腹侧系膜ventralmesentery。它们分别将原肠系于背侧和腹侧体壁上。以后中、后肠的腹侧系膜消失，致使左、右体腔通过前肠腹侧系膜的游离缘尾侧而互相交通。
前肠尾侧端的胃原基首先呈梭形膨大，继之背侧缘增长形成胃大弯，腹侧缘生长较慢形成胃小弯。十二指肠原基形成凸向腹侧的C字形褥，并向腹侧系膜中生出肝突，进入原始横膈的间充质中。这样，胃十二指肠的腹侧系膜被肝分为肝前部和肝后部两部分。此外十二指肠壁还向腹侧系膜中伸出腹侧胰突。
胃背侧系膜上份的间充质中有脾原基发生，遂将此处的背侧系膜分成两部分，居于胃大弯和脾之间的部分将来演发为胃脾韧带；位于脾和腹后壁之间的部分将来演变为脾肾和脾膈韧带。胃背侧系膜的下份迅速增长，呈兜状(四层)向尾侧垂下，形成大网膜。后两层上份与横结肠及其系膜融合而消失。此外在十二指肠背侧系膜中由十二指肠壁伸出背侧胰突。
胃、十二指肠及其腹侧和背侧系膜在发生过程中经历了一次转位才达到成体的位置。一方面胃的腹侧系膜生长缓慢，肝在腹侧系膜中迅速发育，并固定于腹的右上方，导致胃的前缘(小弯)被拉向右侧；另一方面胃背侧系膜生长较快，胃的后缘(大弯)及背侧系膜被推至左侧。即胃向右转90°使胃由矢状位转为冠状位，胃右面变为后面，而左面变成前面，左半侧腹膜腔扩大成为胃前面的大腹膜腔，而右半侧腹膜腔则缩小为胃和小网膜后面的网膜囊。
在胃转位的同时，胃的上端向左偏移，而下端向右偏移并略上提。
十二指肠随着胃的转位也向右旋转90°，由矢状位变为冠状位。原来向前凸弯的C形肠褥转为向右凸弯，其背侧系膜连同其内的胰腺贴于腹后壁腹膜，背侧系膜消失，只保留覆盖于最表面的一层与腹后壁腹膜相续。十二指肠腹侧系膜由于肝的发生而被分为两部分，连于腹前壁和肝之间的部分演化为肝镰状韧带和肝冠状韧带前层。连于肝与十二指肠之间的部分为肝十二指肠韧带，也由矢状转为冠状位。原来的游离下缘转为游离右缘。由于十二指肠贴于腹后壁使原来经游离下缘广泛相通的左、右腹膜腔，其交通部位缩小，即为十二指肠贴壁而阻断，形成位于肝十二指肠韧带游离缘后方的网膜孔。
图8-18胃肠及腹膜发生过程
B、C、D、E、F、G示图8-19各图的切面部位
人胚第四周末自十二指肠尾端至泄殖腔是一条简单的直管，背侧以系膜固定于腹后壁正中线上。由于肠管生长速度较腹壁快，最初形成U形肠袢，其弯曲处与卵黄囊相连。以卵黄囊蒂为界将之划分为近侧段的降脚和远侧段的升脚。在第五周末卵黄囊蒂脱离肠袢并逐渐消失。有人的肠壁上该处留有突出的盲囊，在成体位于距回盲端的半米左右的回肠壁上，叫做Meckel氏憩室。在第六周时距升脚的起始部不远处有盲肠突形成，是盲肠和阑尾的原基，将来大、小肠的分界处。以后肠管不断增长而逐渐盘曲，发生了以肠系膜血管为中轴的逆时针方向旋转，即升脚经降脚的腹侧，盲肠突喷发到腹腔的右上方，居于肝的下方。此后，原肠在三个地方急剧增长，一是降脚迅速增长并盘曲，形成小肠褥；二是靠近盲肠原基的升脚迅速增长，使盲肠原基下降至右髂窝，引出升结肠；三是位于左髂窝的升脚部分迅速增长，形成乙状结肠。
图8-19 胚胎横切面示胃肠转位及系膜改建
A-D示网膜囊的形成过程 E-G示系膜与体壁腹膜壁层的融合过程
小肠在演化过程中一度生长很快，背侧系膜系于小肠部分也随之迅速增长，但系于体腔后壁的部分却生长缓慢，使小肠系膜渐成扇形。小肠系膜根的附着部位从正中线渐向右移位，自十二指肠空肠曲斜向右下方达于右髂窝。
结肠的背侧系膜演化随着升脚的转位和增长可分为三种情况：①升结肠和降结肠的背侧系膜与腹后壁腹膜相贴，进一步粘连、消失、使升、降结肠变为腹膜间位器字。②横结肠背侧系膜随着降脚逆时针方向扭转，系膜根由垂直位转为横位。③乙状结肠的背侧系膜经过粘连、移位，其系膜根移向左髂窝。
在胚胎发育过程中，因某种因素的影响，致使内脏的扭转与一般的方向相反，从而造成内脏位置异常或称内脏反位。又可分为部分器官反位或内脏完全反位两种。
腹膜与腹膜腔的解剖步骤与方法
1.打开腹膜腔
自剑突向两侧沿肋弓切开至腋中线，再向下切至髂前上棘，将腹前外侧壁向下方翻起。翻起时可见肝镰状韧带，自脐和腹前壁连于肝的膈面和肝门，可在靠近腹前壁处切断之，并剪断韧带游离下缘内的肝圆韧带。
2.原始腹膜腔和脏器的观察
打开腹膜腔后，可见贴附于腹内筋膜内面光滑的膜，即腹膜壁层；覆盖于脏器表面的光滑的浆膜为腹膜脏层。另外在器官与器官之间或器官与腹壁之间有腹膜形成物(韧带、网膜、系膜)相连。腹膜壁层与脏层、脏层与脏层之间的潜在腔隙即腹膜腔，正常情况下，仅有少量浆液存在，腹膜腔的形态随器官盈虚、运动等因素而变化。
在两侧肋弓围成的胸骨下角内，可见到肝膈面的一部分露出。肋下缘与右销赃骨中线相交处可见胆囊底。肝下缘与左肋弓之间可见到胃体及胃大弯的一部。自胃大弯向下垂有帘子状的大网膜，成人几乎复盖了胃下方全部的腹部脏器。小儿大网膜较短，仅能覆盖一部分脏器。
将大网翻起，可见蟠曲的小肠袢，小肠袢周围有大肠围绕，即居于右髂窝的盲肠和阑尾、右侧的升结肠、上方的横结肠、左侧的降结肠和左髂窝的乙状结肠等。
3.检查腹膜腔上部的腹膜形成物
肝镰状韧带一端已从腹前壁切下，将右侧肋弓上提，将肝推向下方，可见镰状韧带呈上宽下窄的镰刀状。用手指搓捻其游离下缘，内含结缔组织索即肝圆韧带。将手指插入肝膈面与膈之间，指尖可触及肝镰状韧带两层分别向左、右侧分开，系于膈与肝上面之间，构成冠状韧带的前层，沿此层向左、右可探查到位于其两端的左、右三角韧带。绕过左三角韧带的游离缘可摸到冠状韧带的后层。
将肝推向右上方，可见肝门与胃小弯和十二指肠上部间有薄而疏松的小网膜(左侧的肝胃韧带和右侧的肝十二指肠韧带)。
沿胃大弯下方约2厘米处，剪开大网膜前2层，将右手食指由切口伸入胃后面的网膜囊，在胃底部和脾门之间，用拇指和食指夹撮胃脾韧带，再用左手沿脾与膈之间向绕过脾后缘，与右手食指间探查脾肾韧带。在脾的下方可见从结肠左曲连于膈的膈结肠韧带。
4.探查网膜囊和网膜孔
将右手食指自胃大弯下缘的切口伸入网膜囊，依次探查囊的上壁为肝左叶和膈下面的腹膜，下壁即大弯切口处、大网膜前两层和后两层的愈着部，左界为胃脾韧带和脾肾韧带，右界为小网膜游离右缘后方的网膜孔。再将左手食指伸入网膜孔，使左、右食指在网膜囊内会合，证实网膜孔为网膜囊右侧的开口。摸触网膜孔的四界，前界为小网膜(肝十二指肠韧带)的游离右缘；后界为覆盖下腔静脉的腹后壁腹膜；上界为肝尾叶；下界为十二指肠上部。
5.观察扇形的小肠系膜后将小肠袢推向左侧，检查小肠系膜根自第二腰椎左侧，斜向右下至右骶髂关节前方。
6.循大肠走向依次观察阑尾系膜、横结肠系膜及乙状结肠系膜的附着部位以及升、降结肠三面被覆腹膜的情况，升、降结肠外侧的结肠旁沟。
7.观察腹膜的陷窝和陷凹，将手伸至右肾的上方，探查右肾与肝之间的肝肾隐窝，该处常有液体蓄积，是平卧位时腹膜腔的最低点。将小肠袢推向右侧，并将横结肠向上翻起，在横结肠系膜根部可见一腹膜皱襞，延伸到十二指肠空肠曲上部，即Treitz韧带(十二指肠悬韧带)。在盆腔,腹前壁腹膜向腹后壁腹膜移行,男性在膀胱和直肠间形成直肠膀胱陷凹；女性则形成膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹,后者较深,当半坐位时是腹膜腔的最低点。
8.依次从正中线向两侧观察腹前壁下部的腹膜皱襞和窝。它们是脐正中襞、成对的脐内侧襞和脐外侧襞(腹壁下动脉壁)以及位于它们中间的成对的膀胱上窝、腹股沟内侧窝以及位于脐外侧襞外侧的腹股沟外侧窝。
9.按讲义观察腹膜腔分区，注意它们的位置和通向。
腹膜peritoneum属于浆膜，由对向腹膜腔表面的间皮及其下面的结缔组织构成，覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑且有光泽。依其覆盖的部位不同可分为壁腹膜parietalperitoneum或腹膜层和脏腹膜visceralperitoneum或腹膜脏层。前者被覆于腹壁、盆壁和膈下面；后者包被脏器，构成脏器的浆膜。两者互相延续构成腹膜囊。男性腹膜囊是完全封闭的，女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜囊，因而可经输卵管、子宫和阴道腔而与外界相通。腹膜脏层与脏层，脏层与壁层之间的不规则腔隙，叫做腹膜腔peritonealcavity。腹膜腔内含少量浆液，有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用。(图8-10)。
腹膜除对脏器有支持固定的作用外，还具有分泌和吸收功能。正常情况下腹膜可分泌少量浆液，以润滑脏器表面，减少它们运动时的摩擦。由于腹膜具有广阔的表面积，所以有较强的吸收能力。在病理情况下，腹膜渗出增加则可形成腹水。
腹膜具有较强的修复和愈合能力。因而在消化道手术中浆膜层的良好缝合可使接触面光滑，愈合速度加快，且减少粘连。如果手术操作粗暴，腹膜受损则术后并发粘连。由于腹膜具有这一特征，腹膜还具有防御机能，一方面其本身具有一些防御或吞噬机能的细胞，另一方面，当腹腔脏器感染时，周围的腹膜形成物尤其是大网膜可迅速趋向感染病灶，包裹病灶或发生粘连，使病变局限不致迅速蔓延。
二、腹膜与脏器的关系
根据脏器表面被腹膜覆盖的多少可将腹、盆腔脏器分为三种类型(图8-11)：
图8-10腹膜及腹膜腔(矢状面)
图8-11腹膜与脏器的关系
1.腹膜内位器官：这些器官几乎全部为腹膜所包被，如胃、空肠、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。
2.腹膜间位器官：器官的大部分或三面均为腹腊所覆盖者，叫腹膜间位器官，如肝、胆囊、升结肠和降结肠、子宫和膀胱等。
3.腹膜外(后)位器官：器官仅有一面被腹膜覆盖，叫做腹膜外位器官。由于这些器官大多位于腹膜后腔，仅前被覆腹膜，故又称腹膜后位器官。如胰腺、十二指肠的降部和水平部、肾上腺和输尿管等。
了解脏器和腹膜的关系，在外科手术中可根据情况选择最佳的手术入路。
三、腹膜形成物
腹膜从壁层向脏层移行，或从一器官移行于另一器官，构成双层的腹膜结构。两层腹膜间常有血管、神经和淋巴管走行。这些形成物偏大其本身结构特点和特定脏器联属而分别命名为韧带、网膜和系膜。另外，腹膜在一些特定部位形成小而浅的隐窝或大而深的陷凹，在覆盖一些血管或韧带时形成向腹腔内隆起的皱襞。
肝镰状韧带falciformligament of liver 呈镰刀状，一端起于脐以上的腹前壁正中线稍偏右侧和膈下面的壁腹膜，另一端连于肝的膈面，借之将肝从外形上分为左、右两叶。该韧带的游离下缘肥厚，内含由脐至肝门的脐静脉索(由胚胎时脐静脉闭锁构成)，特名为肝圆韧带roundligament of liver。
肝冠状韧带coronaryligament of liver 为由膈下面的壁腹膜连于肝的膈面的腹膜构成，呈冠状位，由前后两层构成。前层可视为镰状带的左、右两层分别向左、右侧的延续，后层则可理解为腹后壁的壁腹膜从膈下面向肝上面的反折。冠状韧带前、后两层之间有一定距离，这部分肝脏因无腹膜被覆故名肝裸区。此处肝的被膜直接与膈下筋膜愈合。在肝冠状韧带的左、右两端处，前后两层互相靠近，叫做左、右三角韧带leftand right triangular ligament。
(图8-12)
小网膜lesseromentum是联系于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构，呈冠状位，含脂肪组织处较厚，其余部分薄而稀疏，呈网眼状。小网膜的左侧部为肝胃韧带hepatogastricligament，系于肝门与胃小弯之间，内含胃左、右动静脉，胃上淋巴结和胃的神经等。右侧部为肝十二指肠韧带hepatoduodenalligament，系于肝门与十二指肠上部之间，其游离右缘肥厚，有胆总管(紧右侧游离缘)、肝固有动脉(位于胆总管的左侧)和门静脉(位于上述二管的后方)走行于其中。
(图8-12)
大网膜greateromentum由自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向后上反折至横结肠的共四层腹膜构成。成体大网膜四层互相愈合，呈门帘状遮于腹腔下部器官的前方。大网膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈筛网状。其中前两层自胃大弯下降至横结肠前方并与之愈着，叫做胃结肠韧带gastrocolicligament内有胃网膜血管走行。大网膜组织内含有吞噬细胞，有重要的防御功能。当腹腔器官发生炎症时，大网膜的游离部向病灶处移动，并包裹病灶以限制其蔓延。小儿大网膜较短，故当下腹部器官病变时(如阑尾炎穿孔)，由于大网膜不能将其包围局限，常致成弥漫性腹膜炎。
(图8-13)
胃脾韧带gastrolienicligament为连于胃底部和脾门间的双层腹膜结构，与大网膜的左端相续，内含胃短动脉，为脾动脉向胃底的分支。
图8-12网膜
(图8-13)
为系于脾门和左肾前面、膈的双层腹膜结构，其中反折至左肾前面的叫脾肾韧带splenorenalligament，其上端部分附于膈叫脾膈韧带splenophrenicligament 。脾膈韧带上部为自胃贲门和食管腹段系于膈，叫做胃膈韧带gastrophrenicligament。脾肾韧带内有脾血管走行，胰尾亦位于该韧带内。
(图8-13)
小网膜、胃后壁和腹后壁腹膜之间的扁窄间隙叫做网膜囊omentalbursa(又称Winslow’s囊)。囊的前壁由上向下依次为小网膜、胃后壁和胃结肠韧带；后壁是覆盖于胰、左肾和左肾上腺前方的腹后壁腹膜，下方还有横结肠及其系膜；上壁为膈下面的腹膜和肝尾叶；下壁为大网膜前两层与后两层的愈合部；左壁为脾、胃脾韧带、脾肾韧带和脾膈韧带；右侧借网膜孔与大腹膜腔相通。
网膜孔omentalforamen(又称Winslow’s孔)上界为肝尾叶，下界为十二指肠的上部起始段(球部)，前界为肝十二指肠韧带的游离缘，后界为覆盖下腔静脉的腹后壁腹膜。网膜孔一般仅可通过1-2个手指。
网膜囊的结构和毗邻特点在医疗实践中具有重要意义。如胃溃疡胃后壁穿孔时内容物常局限于网膜囊内，形成上腹部局限性腹膜炎，继之常引起粘连，如胃后壁与横结肠系膜或与胰腺粘连，从而增加了胃手术的复杂性。胃后壁、胰腺疾患或网膜囊积液时均须进行网膜囊探查，一般采取切开胃结肠韧带的入路，但由于邻近器官的炎性病变粘连，胃结肠韧带与其深面的横结肠系膜可发生粘连，在切开胃结肠韧带时应予特别注意。
图8-13腹腔横断面(通过网膜孔)
(图8-14)
小肠系膜mesentery是将空、回肠连于腹后壁的双层腹膜结构，呈扇形，附着于肠壁的一缘与小肠长度一致，可达6-7米，而附于腹后壁的一端，长度仅16厘米左右——即肠系膜概radixof mesentery。由于肠系膜两缘的差异甚大，故肠系膜形成许多皱褶，系膜的两层间有小肠血管及其分支、淋巴管和神经走行，并含有脂肪和淋巴结。由于回肠的系膜较长，所以肠系膜扭转多发生于该部。
阑尾系膜mesoappendix呈三角形，将阑尾系于小肠系膜下端。在其游离缘中有阑尾血管走行。
十二指肠悬韧带suspensory ligament ofduodenum(又叫Treitz’s韧带)是联系于横结肠系膜根与十二指肠空肠曲之间的腹膜皱襞，内含十二指肠悬肌，该肌由纤维和结缔组织构成，起于右膈肌脚，止于十二指肠空曲上部后面，有悬吊固定十二指肠空肠曲的作用。手术时常以此韧带做为判定空肠起端的标志。
横结肠系膜transversemesocolon 将横结肠系于腹后壁，系膜根为横位，右端起自结肠右曲，向左依次横过右肾、十二指肠降部、胰头、胰体、左肾至结肠左曲。系膜中含有结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经等。横结肠系膜根常做为划分腹腔上、下部的标志。此外，由膈连至结肠左曲的腹膜皱襞叫膈结肠韧带phrenicocolicligament，对脾起承托作用。
图8-14 腹膜形成物
乙状结肠系膜sigmoid mesocolon位于左髂窝，将乙状结肠系于盆壁。系膜根附着于左髂窝和骨盆的左后壁，内含乙状结肠的血管、淋巴管、淋巴结和神经等。由于乙状结肠活动度较大，加之系膜较长，故易发生系膜扭转而致肠梗阻。
在十二指肠空肠曲、盲肠和乙状结肠系膜根附近，常形成隐窝，如在十二指肠空肠曲左侧的十二指肠空肠隐窝，在回肠与盲肠的连接处有位于回肠上、下方的回盲上、下隐窝和位于盲肠后方的盲肠后隐窝，在乙状结肠系膜根左侧的乙状结肠间隐窝等。这些隐窝一般均较浅，但腹腔病变时残余的血液、脓液的积存部位，术中冲洗腹腔时应予注意。在肝右叶后缘与右肾、结肠右曲之间有较大的隐窝叫肝肾隐窝hapatorenalrecess仰卧位时是腹腔的最低部位，上腹部的脓液及渗出液多聚积于此。
(图8-10)
腹前壁腹膜经盆腔覆于器官表面，然后移行于腹后壁腹膜，在盆腔脏器之间形成深的陷凹。在男性膀胱与直肠之间有大而深的直肠膀胱隐凹rectovesicalpouch。在女性由于子宫存在于直肠和膀胱的中间，在子宫与膀胱，子宫与直肠间各形成一个隐凹。前者较小而浅叫做膀胱子宫隐凹vesicouterinepouch；后者大而深叫做直肠子宫陷凹rectouterinepouch(又称Douglas窝)，陷凹的底部与阴道后壁上份相邻，腹膜渗出液、脓、血等因重力作用常积存于此处，可经阴道后壁穿刺抽取。在直肠子宫陷凹的两侧腹膜形成自子宫颈后方连至骶骨前面的弧形皱襞叫做直肠子宫襞rectouterinefold。
(图8-15)
图8-15腹前壁内面的皱壁和窝
腹前壁下份从内面观形成5条向脐部集中纵行的皱襞，它们是位于正中的脐正中襞medianumbilical fold ；位于脐正中襞两侧成对的脐内侧襞medialumbilicalfold；以及最外侧的一对脐外侧襞lateralumbilical fold。脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带，其表面覆以腹膜而形成；脐内侧襞内含有闭锁的脐动脉的远侧段；脐外侧襞内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。五条皱襞在膀胱上方和腹股沟韧带上方形成三对浅凹，由内侧向外侧依次是膀胱上窝、腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，腹股脃内侧窝和腹股沟三角(海氏三角)位置相当，与腹股沟管浅环(皮下环)相对；腹股沟外侧窝则与腹股沟管深环(腹环)相对。此外，在俐股沟内侧窝的下方隔着腹股沟韧带还有一个浅凹，叫做股窝，为股环覆以腹膜而形成。
四、腹膜腔的分区
以横结肠及其系膜为界可将腹膜分成结肠上、下两大区。
(图8-16)
此区位于膈肌与横结肠及其系膜之间，又称膈下间隙。首先它可被肝脏分为肝上和肝下两个间隙。
(一)肝上间隙被肝镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙；右肝间隙又被肝冠状韧带分为较大的右肝上前间隙和较小的右肝上后间隙。此外，冠状韧带前后层间的肝裸区与膈下筋膜间充以疏松结缔组织，叫做膈下腹膜外间隙，肝脓肿可经此间隙溃破入胸腔。
(二)肝下间隙借肝圆韧带划分为右肝下间隙(肝肾陷窝)和左肝下间隙。左肝下间隙又可被胃及小网膜分为左肝下前间隙和左肝下后间隙(网膜囊)。上述七个间隙发生的脓肿统称为膈下脓肿，但以右肝上后间隙多见，右肝下间隙和右肝上前间隙次之。
图8-16 结肠上区
(图8-17)
此区包括四个间隙，即左、右结肠旁(外侧)沟和左、右肠系膜窦。右结肠旁沟与膈下间隙相通，左结肠新闻社沟由于膈结肠韧带的存在而与膈下间隙有一定程度的阻隔；左、右结肠旁沟分别经左、右髂窝通入盆腔的陷凹。
横结肠及其系膜以下，升、降结肠间的区域被小肠系膜根妥为左、右两个间隙。右侧者叫右肠
系膜窦，呈三角形，周界几乎是封闭的，为小肠褥所占据；左侧者叫左肠系膜窦，呈向下开口的斜方形，向下与盆腔的凹相通。
五、腹腔消化器官和腹膜的形态发生概况
人胚第三周时胚盘向腹侧卷折形成圆柱状胚体，卵黄囊的背侧份在胚体内形成颅尾方向纵行的原始消化管或称原肠primitivegut。由内胚层上皮构成管腔的内表面，周围以脏壁中胚层。它们从颅侧向尾侧可人灵前、中、后肠三段。前肠颅侧端封以口咽膜，后肠尾侧端封以肛膜。它们分别于胚胎第四周和第八周破裂，原肠两端遂与外界相通。中肠借卵黄柄连于脐，以后中肠生长迅速，卵黄囊则渐缩小，卵黄柄逐渐变细而闭锁。
腹腔消化器官中食管腹段、胃和十二指肠(胆总管开口处以上部分)由前肠尾端发生；中肠演化成小肠、盲肠、升结肠和横结肠的右侧2/3部；后肠演化为结肠其余部分和直肠肛管齿线以上部分。
图8-17腹膜腔间隙的沟通
包于肠周围的脏壁中胚层发展成从体腔中线背侧延伸至腹侧的双层隔膜，将体腔分为左、右两半。原肠被包在两层隔膜之间。在原肠背侧的叫背系膜dorsalmesentery，位于原肠腹侧的叫腹侧系膜ventralmesentery。它们分别将原肠系于背侧和腹侧体壁上。以后中、后肠的腹侧系膜消失，致使左、右体腔通过前肠腹侧系膜的游离缘尾侧而互相交通。
前肠尾侧端的胃原基首先呈梭形膨大，继之背侧缘增长形成胃大弯，腹侧缘生长较慢形成胃小弯。十二指肠原基形成凸向腹侧的C字形褥，并向腹侧系膜中生出肝突，进入原始横膈的间充质中。这样，胃十二指肠的腹侧系膜被肝分为肝前部和肝后部两部分。此外十二指肠壁还向腹侧系膜中伸出腹侧胰突。
胃背侧系膜上份的间充质中有脾原基发生，遂将此处的背侧系膜分成两部分，居于胃大弯和脾之间的部分将来演发为胃脾韧带；位于脾和腹后壁之间的部分将来演变为脾肾和脾膈韧带。胃背侧系膜的下份迅速增长，呈兜状(四层)向尾侧垂下，形成大网膜。后两层上份与横结肠及其系膜融合而消失。此外在十二指肠背侧系膜中由十二指肠壁伸出背侧胰突。
胃、十二指肠及其腹侧和背侧系膜在发生过程中经历了一次转位才达到成体的位置。一方面胃的腹侧系膜生长缓慢，肝在腹侧系膜中迅速发育，并固定于腹的右上方，导致胃的前缘(小弯)被拉向右侧；另一方面胃背侧系膜生长较快，胃的后缘(大弯)及背侧系膜被推至左侧。即胃向右转90°使胃由矢状位转为冠状位，胃右面变为后面，而左面变成前面，左半侧腹膜腔扩大成为胃前面的大腹膜腔，而右半侧腹膜腔则缩小为胃和小网膜后面的网膜囊。
在胃转位的同时，胃的上端向左偏移，而下端向右偏移并略上提。
十二指肠随着胃的转位也向右旋转90°，由矢状位变为冠状位。原来向前凸弯的C形肠褥转为向右凸弯，其背侧系膜连同其内的胰腺贴于腹后壁腹膜，背侧系膜消失，只保留覆盖于最表面的一层与腹后壁腹膜相续。十二指肠腹侧系膜由于肝的发生而被分为两部分，连于腹前壁和肝之间的部分演化为肝镰状韧带和肝冠状韧带前层。连于肝与十二指肠之间的部分为肝十二指肠韧带，也由矢状转为冠状位。原来的游离下缘转为游离右缘。由于十二指肠贴于腹后壁使原来经游离下缘广泛相通的左、右腹膜腔，其交通部位缩小，即为十二指肠贴壁而阻断，形成位于肝十二指肠韧带游离缘后方的网膜孔。
图8-18胃肠及腹膜发生过程
B、C、D、E、F、G示图8-19各图的切面部位
人胚第四周末自十二指肠尾端至泄殖腔是一条简单的直管，背侧以系膜固定于腹后壁正中线上。由于肠管生长速度较腹壁快，最初形成U形肠袢，其弯曲处与卵黄囊相连。以卵黄囊蒂为界将之划分为近侧段的降脚和远侧段的升脚。在第五周末卵黄囊蒂脱离肠袢并逐渐消失。有人的肠壁上该处留有突出的盲囊，在成体位于距回盲端的半米左右的回肠壁上，叫做Meckel氏憩室。在第六周时距升脚的起始部不远处有盲肠突形成，是盲肠和阑尾的原基，将来大、小肠的分界处。以后肠管不断增长而逐渐盘曲，发生了以肠系膜血管为中轴的逆时针方向旋转，即升脚经降脚的腹侧，盲肠突喷发到腹腔的右上方，居于肝的下方。此后，原肠在三个地方急剧增长，一是降脚迅速增长并盘曲，形成小肠褥；二是靠近盲肠原基的升脚迅速增长，使盲肠原基下降至右髂窝，引出升结肠；三是位于左髂窝的升脚部分迅速增长，形成乙状结肠。
图8-19 胚胎横切面示胃肠转位及系膜改建
A-D示网膜囊的形成过程 E-G示系膜与体壁腹膜壁层的融合过程
小肠在演化过程中一度生长很快，背侧系膜系于小肠部分也随之迅速增长，但系于体腔后壁的部分却生长缓慢，使小肠系膜渐成扇形。小肠系膜根的附着部位从正中线渐向右移位，自十二指肠空肠曲斜向右下方达于右髂窝。
结肠的背侧系膜演化随着升脚的转位和增长可分为三种情况：①升结肠和降结肠的背侧系膜与腹后壁腹膜相贴，进一步粘连、消失、使升、降结肠变为腹膜间位器字。②横结肠背侧系膜随着降脚逆时针方向扭转，系膜根由垂直位转为横位。③乙状结肠的背侧系膜经过粘连、移位，其系膜根移向左髂窝。
在胚胎发育过程中，因某种因素的影响，致使内脏的扭转与一般的方向相反，从而造成内脏位置异常或称内脏反位。又可分为部分器官反位或内脏完全反位两种。
腹膜与腹膜腔的解剖步骤与方法
1.打开腹膜腔
自剑突向两侧沿肋弓切开至腋中线，再向下切至髂前上棘，将腹前外侧壁向下方翻起。翻起时可见肝镰状韧带，自脐和腹前壁连于肝的膈面和肝门，可在靠近腹前壁处切断之，并剪断韧带游离下缘内的肝圆韧带。
2.原始腹膜腔和脏器的观察
打开腹膜腔后，可见贴附于腹内筋膜内面光滑的膜，即腹膜壁层；覆盖于脏器表面的光滑的浆膜为腹膜脏层。另外在器官与器官之间或器官与腹壁之间有腹膜形成物(韧带、网膜、系膜)相连。腹膜壁层与脏层、脏层与脏层之间的潜在腔隙即腹膜腔，正常情况下，仅有少量浆液存在，腹膜腔的形态随器官盈虚、运动等因素而变化。
在两侧肋弓围成的胸骨下角内，可见到肝膈面的一部分露出。肋下缘与右销赃骨中线相交处可见胆囊底。肝下缘与左肋弓之间可见到胃体及胃大弯的一部。自胃大弯向下垂有帘子状的大网膜，成人几乎复盖了胃下方全部的腹部脏器。小儿大网膜较短，仅能覆盖一部分脏器。
将大网翻起，可见蟠曲的小肠袢，小肠袢周围有大肠围绕，即居于右髂窝的盲肠和阑尾、右侧的升结肠、上方的横结肠、左侧的降结肠和左髂窝的乙状结肠等。
3.检查腹膜腔上部的腹膜形成物
肝镰状韧带一端已从腹前壁切下，将右侧肋弓上提，将肝推向下方，可见镰状韧带呈上宽下窄的镰刀状。用手指搓捻其游离下缘，内含结缔组织索即肝圆韧带。将手指插入肝膈面与膈之间，指尖可触及肝镰状韧带两层分别向左、右侧分开，系于膈与肝上面之间，构成冠状韧带的前层，沿此层向左、右可探查到位于其两端的左、右三角韧带。绕过左三角韧带的游离缘可摸到冠状韧带的后层。
将肝推向右上方，可见肝门与胃小弯和十二指肠上部间有薄而疏松的小网膜(左侧的肝胃韧带和右侧的肝十二指肠韧带)。
沿胃大弯下方约2厘米处，剪开大网膜前2层，将右手食指由切口伸入胃后面的网膜囊，在胃底部和脾门之间，用拇指和食指夹撮胃脾韧带，再用左手沿脾与膈之间向绕过脾后缘，与右手食指间探查脾肾韧带。在脾的下方可见从结肠左曲连于膈的膈结肠韧带。
4.探查网膜囊和网膜孔
将右手食指自胃大弯下缘的切口伸入网膜囊，依次探查囊的上壁为肝左叶和膈下面的腹膜，下壁即大弯切口处、大网膜前两层和后两层的愈着部，左界为胃脾韧带和脾肾韧带，右界为小网膜游离右缘后方的网膜孔。再将左手食指伸入网膜孔，使左、右食指在网膜囊内会合，证实网膜孔为网膜囊右侧的开口。摸触网膜孔的四界，前界为小网膜(肝十二指肠韧带)的游离右缘；后界为覆盖下腔静脉的腹后壁腹膜；上界为肝尾叶；下界为十二指肠上部。
5.观察扇形的小肠系膜后将小肠袢推向左侧，检查小肠系膜根自第二腰椎左侧，斜向右下至右骶髂关节前方。
6.循大肠走向依次观察阑尾系膜、横结肠系膜及乙状结肠系膜的附着部位以及升、降结肠三面被覆腹膜的情况，升、降结肠外侧的结肠旁沟。
7.观察腹膜的陷窝和陷凹，将手伸至右肾的上方，探查右肾与肝之间的肝肾隐窝，该处常有液体蓄积，是平卧位时腹膜腔的最低点。将小肠袢推向右侧，并将横结肠向上翻起，在横结肠系膜根部可见一腹膜皱襞，延伸到十二指肠空肠曲上部，即Treitz韧带(十二指肠悬韧带)。在盆腔,腹前壁腹膜向腹后壁腹膜移行,男性在膀胱和直肠间形成直肠膀胱陷凹；女性则形成膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹,后者较深,当半坐位时是腹膜腔的最低点。
8.依次从正中线向两侧观察腹前壁下部的腹膜皱襞和窝。它们是脐正中襞、成对的脐内侧襞和脐外侧襞(腹壁下动脉壁)以及位于它们中间的成对的膀胱上窝、腹股沟内侧窝以及位于脐外侧襞外侧的腹股沟外侧窝。
9.按讲义观察腹膜腔分区，注意它们的位置和通向。