第二节 胸壁
胸壁浅层的肌肉为胸部上肢肌、项背肌和腹肌所覆盖(见第五章上肢的胸前部和背部)。胸壁深层结构有位于肋间隙和胸前壁内侧面的胸部固有肌及覆于其内面的筋膜、走行于肋间隙内的肋间血管、神经及胸廓内血管等。
一、胸部固有肌及胸内筋膜
1.肋间外肌intercostalesexterni位于相邻两肋之间。起于上位肋骨下缘，肌纤维斜向前下方，止于下位肋骨上缘。该肌在肋软骨间的部分移行为腱膜，称肋间外膜externalintercostal membrane, 作用为提肋助吸气。
2.肋间内肌intercostalesinterni位于肋间隙的深面。起自下位肋骨的上缘，肌纤维斜向前上方，与肋间外肌的纤维方向呈交叉状，止于上位肋骨的下缘。该肌自胸骨侧缘向后达肋角，于肋角内侧移行为肋间内膜internalintercostal membrane， 作用为降肋助呼气。
3.肋间最内肌intercostalesintimi位于肋角至腋前线的肋间隙段。肌纤维方向与肋间内肌相同。肋间血管和神经穿行于肋间内肌与肋间最内肌之间。由于肋间隙的前、后份，肋间最内肌缺如，在该处肋间神经和血管紧贴胸内筋膜走行。
4.胸横肌transversusthoracis位于胸前壁的内面。起自剑突和胸骨体下半的内面，以数个肌束呈扇形散开行向外上方，止于第2-6肋软骨内面。该肌由肋间神经支配，收缩时可降肋助呼气。
5.胸内筋膜endothoracicfascia 为衬于胸廓内面的一层致密结缔组织膜。除脊柱两侧处的部分较薄外，其它部分则较发达。向上经胸廓上口突入颈根部覆盖于胸膜顶并增厚，称为胸膜上膜。向下被复于膈肌上面的部分为膈上筋膜。在胸内筋膜和壁胸膜之间有少量疏松结缔组织。
二、胸壁的血管
1.肋间动脉intercostalarteries(又叫肋间后动脉)除第1、2肋间动脉来自锁骨下动脉的分支肋颈干外，其余9对肋间动脉和1对肋下动脉均发自胸主动脉。各肋间动脉行干相应的肋间隙内，在肋间隙后部，行于胸内筋膜与肋间内膜之间。至肋角附近，穿行于肋间最内肌与肋间内肌之间，并紧贴肋沟前行。至腋前线以前则在相应肋骨下缘下方，肋间内肌与胸内筋膜之间走行。肋间动脉行至脊柱两旁在肋骨小头下缘附近发出后支，向后穿至背部，分支至脊髓、背部肌和皮肤。肋间动脉在近肋角处还分出一肋间侧副支，向前下走行，继而沿下位肋骨的上缘前行。上9对肋间动脉及其侧副支的末端在肋间隙内与胸廓内动脉和肌膈动脉的肋间前支(又叫肋间前动脉)相吻合。如在肋间隙前部穿刺时，进针部位应在上、下肋之间刺入，而在肋角的内侧部位穿刺时，应在下位肋骨的上缘刺入。
各肋间静脉与同序数的肋间动脉伴行，位于动脉上方。肋间静脉向后汇入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。
2.胸廓内动脉interalthoracic artery发自锁骨下动脉第一段的下壁，沿胸骨侧缘外侧1-2厘米处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面。至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。前者下行进入腹直肌鞘；后者在第7-9肋软骨后方斜向外下方，分支至心包下部和膈。在第一肋附近，从胸廓内动脉发出心包膈动脉，与膈神经伴行经肺根前方，在心包与纵隔胸膜之间下行至膈，沿途发出分支至心包和胸膜。胸廓内动脉在下行经过上6位肋间隙处发出肋间前支和穿支，前者向外侧走行并与肋间动脉终末支及其侧副支末端相吻合；后者分布于胸前壁浅结构。胸廓内动脉有两条静脉与之伴行，分支亦有同名静脉伴行(图7-2、图7-3)。
图7-2 肋间隙及其内容
三、肋间神经和肋下神经
肋间神经intercostal nerves共11对，位于相应的肋间隙内。肋下神经subcostalnerve 1对，位于第12肋下方。肋间神经和肋下神经均为胸神经前支，与肋间动、静脉伴行。在肋间隙后部，即肋角的内侧，位于肋间隙的中部，与肋间、静脉的排列次序不定。在肋角前位，位于肋间内肌和肋间最内肌之间，其排列关系自上而下为肋间静脉，肋间动脉和肋间神经。即血管行于肋沟内，神经沿肋下缘前行。
肋间神经沿途分支支配肋间肌、胸横肌等。在腋前线附近分出外侧皮支穿至皮下，第2肋间神经的外侧皮支较粗大。横过腋窝底至臂内侧，与臂内侧皮神经相连，称为肋间臂神经。肋间神经末端在胸骨侧缘向前发出前皮支，穿至胸前壁皮下。下5对肋间神经和肋下神经的前段离开肋间和肋下，向前下入腹壁，分布于腹肌和腹壁的皮肤。因此，下位肋间及肋下神经在胸部受到刺激时(如胸膜炎)，可引起腹壁肌肉的反射性紧张和皮肤的疼痛。腹部手术时若过多地切断下位肋间神经，可出现支配区域的腹壁肌肉瘫痪及皮肤感觉迟钝或消失(图7-4)。
四、淋巴结
胸骨旁淋巴结，在胸骨两侧沿胸廓内血管排列。收集胸前壁、乳房内侧、膈、肝上面的淋巴回流。其输出管注入胸导管(左)及支气管纵隔干(右)。
图7-3 胸廓内血管
胸前、外侧壁的解剖步骤与方法
1.观察肋间外肌
在胸前壁清除胸大肌和胸小肌的起始纤维。可选择第3或第4肋间隙，修洁浅面的肋间外肌及前面的肋间外膜，观察肋间外肌的纤维走行方向。自腋前线附近始，向前沿第3或第4肋骨下缘用刀尖划开肋间外肌(不可过深，以免损伤深面的肋间内肌)，向下翻起，翻起时，可见肋间神经支配该肌的细小分支。
2.观察肋间内肌
翻开肋间外肌后，即可暴露位于其深面的肋间内肌，肌纤维自外下向内上方走行。
3.分离肋间血管和神经
在腋前线之前寻找穿出该肋间隙的肋间神经外侧皮支，用镊子轻轻夹起追踪至其穿出处，沿上位肋骨下缘以刀尖划开肋间内肌止点，将其向下翻起。沿外侧皮支追查肋间神经主干，同时分辨位于肋沟内的血管，观察它们自上向下排列的顺序为：静脉、动脉和神经。在肋间血管和神经的深面可见薄弱且不完整的肋间最内肌。追踪肋间血管和神经向前至肋间隙的前端。肋间动脉与胸廓内动脉的分支相吻合。
4.分离、探查胸廓内动脉
靠近胸骨侧缘外侧1-2厘米处清除肋间外膜和肋间内肌，显露胸廓内动脉，仔细将其与肋软骨分离。以同法在第2-6肋间隙探查胸廓内动脉。
图7-4肋间神经、血管
一、胸部固有肌及胸内筋膜
1.肋间外肌intercostalesexterni位于相邻两肋之间。起于上位肋骨下缘，肌纤维斜向前下方，止于下位肋骨上缘。该肌在肋软骨间的部分移行为腱膜，称肋间外膜externalintercostal membrane, 作用为提肋助吸气。
2.肋间内肌intercostalesinterni位于肋间隙的深面。起自下位肋骨的上缘，肌纤维斜向前上方，与肋间外肌的纤维方向呈交叉状，止于上位肋骨的下缘。该肌自胸骨侧缘向后达肋角，于肋角内侧移行为肋间内膜internalintercostal membrane， 作用为降肋助呼气。
3.肋间最内肌intercostalesintimi位于肋角至腋前线的肋间隙段。肌纤维方向与肋间内肌相同。肋间血管和神经穿行于肋间内肌与肋间最内肌之间。由于肋间隙的前、后份，肋间最内肌缺如，在该处肋间神经和血管紧贴胸内筋膜走行。
4.胸横肌transversusthoracis位于胸前壁的内面。起自剑突和胸骨体下半的内面，以数个肌束呈扇形散开行向外上方，止于第2-6肋软骨内面。该肌由肋间神经支配，收缩时可降肋助呼气。
5.胸内筋膜endothoracicfascia 为衬于胸廓内面的一层致密结缔组织膜。除脊柱两侧处的部分较薄外，其它部分则较发达。向上经胸廓上口突入颈根部覆盖于胸膜顶并增厚，称为胸膜上膜。向下被复于膈肌上面的部分为膈上筋膜。在胸内筋膜和壁胸膜之间有少量疏松结缔组织。
二、胸壁的血管
1.肋间动脉intercostalarteries(又叫肋间后动脉)除第1、2肋间动脉来自锁骨下动脉的分支肋颈干外，其余9对肋间动脉和1对肋下动脉均发自胸主动脉。各肋间动脉行干相应的肋间隙内，在肋间隙后部，行于胸内筋膜与肋间内膜之间。至肋角附近，穿行于肋间最内肌与肋间内肌之间，并紧贴肋沟前行。至腋前线以前则在相应肋骨下缘下方，肋间内肌与胸内筋膜之间走行。肋间动脉行至脊柱两旁在肋骨小头下缘附近发出后支，向后穿至背部，分支至脊髓、背部肌和皮肤。肋间动脉在近肋角处还分出一肋间侧副支，向前下走行，继而沿下位肋骨的上缘前行。上9对肋间动脉及其侧副支的末端在肋间隙内与胸廓内动脉和肌膈动脉的肋间前支(又叫肋间前动脉)相吻合。如在肋间隙前部穿刺时，进针部位应在上、下肋之间刺入，而在肋角的内侧部位穿刺时，应在下位肋骨的上缘刺入。
各肋间静脉与同序数的肋间动脉伴行，位于动脉上方。肋间静脉向后汇入奇静脉、半奇静脉或副半奇静脉。
2.胸廓内动脉interalthoracic artery发自锁骨下动脉第一段的下壁，沿胸骨侧缘外侧1-2厘米处下行，居于上6肋软骨和肋间内肌的深面，胸横肌和胸内筋膜的浅面。至第6肋间隙处分为腹壁上动脉和肌膈动脉两终支。前者下行进入腹直肌鞘；后者在第7-9肋软骨后方斜向外下方，分支至心包下部和膈。在第一肋附近，从胸廓内动脉发出心包膈动脉，与膈神经伴行经肺根前方，在心包与纵隔胸膜之间下行至膈，沿途发出分支至心包和胸膜。胸廓内动脉在下行经过上6位肋间隙处发出肋间前支和穿支，前者向外侧走行并与肋间动脉终末支及其侧副支末端相吻合；后者分布于胸前壁浅结构。胸廓内动脉有两条静脉与之伴行，分支亦有同名静脉伴行(图7-2、图7-3)。
图7-2 肋间隙及其内容
三、肋间神经和肋下神经
肋间神经intercostal nerves共11对，位于相应的肋间隙内。肋下神经subcostalnerve 1对，位于第12肋下方。肋间神经和肋下神经均为胸神经前支，与肋间动、静脉伴行。在肋间隙后部，即肋角的内侧，位于肋间隙的中部，与肋间、静脉的排列次序不定。在肋角前位，位于肋间内肌和肋间最内肌之间，其排列关系自上而下为肋间静脉，肋间动脉和肋间神经。即血管行于肋沟内，神经沿肋下缘前行。
肋间神经沿途分支支配肋间肌、胸横肌等。在腋前线附近分出外侧皮支穿至皮下，第2肋间神经的外侧皮支较粗大。横过腋窝底至臂内侧，与臂内侧皮神经相连，称为肋间臂神经。肋间神经末端在胸骨侧缘向前发出前皮支，穿至胸前壁皮下。下5对肋间神经和肋下神经的前段离开肋间和肋下，向前下入腹壁，分布于腹肌和腹壁的皮肤。因此，下位肋间及肋下神经在胸部受到刺激时(如胸膜炎)，可引起腹壁肌肉的反射性紧张和皮肤的疼痛。腹部手术时若过多地切断下位肋间神经，可出现支配区域的腹壁肌肉瘫痪及皮肤感觉迟钝或消失(图7-4)。
四、淋巴结
胸骨旁淋巴结，在胸骨两侧沿胸廓内血管排列。收集胸前壁、乳房内侧、膈、肝上面的淋巴回流。其输出管注入胸导管(左)及支气管纵隔干(右)。
图7-3 胸廓内血管
胸前、外侧壁的解剖步骤与方法
1.观察肋间外肌
在胸前壁清除胸大肌和胸小肌的起始纤维。可选择第3或第4肋间隙，修洁浅面的肋间外肌及前面的肋间外膜，观察肋间外肌的纤维走行方向。自腋前线附近始，向前沿第3或第4肋骨下缘用刀尖划开肋间外肌(不可过深，以免损伤深面的肋间内肌)，向下翻起，翻起时，可见肋间神经支配该肌的细小分支。
2.观察肋间内肌
翻开肋间外肌后，即可暴露位于其深面的肋间内肌，肌纤维自外下向内上方走行。
3.分离肋间血管和神经
在腋前线之前寻找穿出该肋间隙的肋间神经外侧皮支，用镊子轻轻夹起追踪至其穿出处，沿上位肋骨下缘以刀尖划开肋间内肌止点，将其向下翻起。沿外侧皮支追查肋间神经主干，同时分辨位于肋沟内的血管，观察它们自上向下排列的顺序为：静脉、动脉和神经。在肋间血管和神经的深面可见薄弱且不完整的肋间最内肌。追踪肋间血管和神经向前至肋间隙的前端。肋间动脉与胸廓内动脉的分支相吻合。
4.分离、探查胸廓内动脉
靠近胸骨侧缘外侧1-2厘米处清除肋间外膜和肋间内肌，显露胸廓内动脉，仔细将其与肋软骨分离。以同法在第2-6肋间隙探查胸廓内动脉。
图7-4肋间神经、血管
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第七章 胸部
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