第三节 颈前区 （颈前三角）
一、颏下三角
颏下三角为两侧二腹肌前腹所复盖的区域，其深面为下颌舌骨肌及其筋膜，下颌舌骨肌深面为颏舌骨肌。三角内有数个小淋巴结，叫颏下淋巴结submentallymph nodes位于下颌舌骨肌的浅面，收纳颏部、下唇内侧部、舌尖、下切牙及口腔底部的淋巴，其输出管注入下颌下淋巴结和颈深淋巴结(图6-9、10)。
二、下颌下三角
为二腹肌前、后腹与下颌骨下缘所围成，底由下颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽上缩肌等构成。此区颈深筋膜的浅层，下方附着于舌骨，向上分为浅、深两层，包绕下颌下腺，形成下颌下腺鞘(图6-9、10)。
1.下颌下腺submandibular gland 是口腔三大唾液腺之一。腺体与鞘之间连有疏松结缔组织，易于分离。腺体的浅面，上部与下颌骨体内侧面的下颌下腺窝及翼内肌下部邻接；下部越过下颌骨体下缘，为下颌下腺鞘所包被。腺体深面与下颌舌骨肌、舌骨舌肌等相邻。下颌下腺可分为浅、深两部，浅部较大，位于下颌舌骨肌浅面；深部位于下颌舌骨肌的深面，浅、深两部在下颌舌骨肌的后缘相续。下颌下腺管由腺体深部向内面的前端发出，行向前上方，经舌神经和舌下腺深面，开口于口底粘膜的舌下肉阜。
图6-10 下颌下三角内容
2.下颌下淋巴结submandibular lymph nodes 3-6个，主要位于下颌下腺鞘内，下颌下腺和下颌骨下缘之间，其中有两个淋巴结紧贴面动脉，手术时可作为寻找面动脉的标志。此群淋巴结收纳面部、口腔、下颌下腺及舌下腺等处的淋巴，其输出管注入颈深上淋巴结。
在此区内还有面前静脉、面动脉及舌下神经(见本节后述)以及舌神经、下颌下神经节(详见头部)。
三、颈动脉三角
三角肌有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、迷走神经、舌下神经、颈袢及颈部交感干等重要结构。(6-11)
(图6-8)
颈动脉鞘包绕着的颈总动脉和颈内动脉(位于前内侧)、颈内静脉(位于前外侧)、迷走神经(居于二者的后方)。
(图6-12)
颈深淋巴结数量较多，沿颈内静脉排列，上自颅底，下达颈根部，此群淋巴结直接或间接接受头颈诸淋巴结的输出管和颈部一些器官的淋巴官，其输出管集合成颈干jugulartrunk，伴颈内静脉下行，左颈干注入胸导管，右颈干汇入右淋巴导管。
颈深淋巴结群，以肩胛舌骨肌和颈内静脉的交叉点为界又可分为上、下两群。
(一)颈深上淋巴结： 收纳颈浅部、腮腺、下颌下、颏下等淋巴结群的输出管，即头部的淋巴最后均直接或间隙地注入颈深上淋巴结。此外，咽、喉、食管、气管和腭扁桃体的淋巴管亦注入颈深上淋巴结。颈深上淋巴结的输出管汇入颈深下淋巴结或直接合成颈淋巴干。此群中最上方的淋巴结位于鼻咽部后方的咽后间隙内，叫咽后淋巴结，是鼻咽癌转移的首先侵及点。另外有一较大的淋巴结，位于二腹肌后腹、面前静脉和颈内静脉之间，叫做颈内静脉二腹肌淋巴结(角淋巴结)，此群淋巴结接受舌根、鼻咽部、腭扁桃体等处的淋巴，鼻咽癌转移时，也较先被累及，引结肿大时，可在下颌角下方，胸锁乳突肌前缘触及。另一较大的淋巴结，在肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处附近，称颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结，此结接受舌尖的淋巴，舌癌时常侵及该淋巴结。
图6-11 颈动脉三角内容
(二)颈深下淋巴结位于颈内静脉下段周围，并向外伸展达锁骨上三角(锁骨上大窝)，沿臂丛和锁骨下血管排列。颈深下淋巴结除收纳颈深上淋巴结及气管的部分淋巴结的输出管外，还收集头颈部的淋巴。此外胸壁上部和乳腺上部的淋巴管也可达此群淋巴结。沿锁骨下动脉排列的淋巴结称锁骨上淋巴结，肺癌时可转移到此群淋巴结，胃癌或食管癌患者可经胸导管逆流转移到左侧锁骨上淋巴结。
(图6-11、13)
头颈部的动脉干，右侧者发自头臂干；左侧者直接起于主动脉弓。两侧的颈总动脉均经过胸锁关节后方向上，位于斜角肌与颈长肌前方，内侧邻食管、喉、气管和甲状腺，外侧有颈内静脉伴行，后外方有迷走神经。颈总动脉下段前方有胸锁乳突肌和舌骨下肌群遮盖，上端进入颈动脉三角，在甲状软骨上缘平面分为颈内和颈外动脉。颈总动脉在颈动脉三角内，位置较浅表，前方仅有颈深筋膜浅层、颈浅筋膜和颈阔肌覆盖，可触及动脉搏动。结扎颈总动脉在此三角或在肩胛舌骨肌上腹上方处(无重要结构)进行。颈总动脉结扎后，头颈部的血液供给，主要依靠两侧颈外动脉的吻合支或由对侧颈内动脉经脑部血管分流而来。颈总动脉经过第六颈椎横突前方上行，可于该处压迫颈总动脉达到暂时止血或作某此试验之用。颈总动脉的体表投影为胸锁关节至下颌角与乳突尖连线中点之间的连线。颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉处，有两个重要结构：
图6-12 颈深淋巴结群
图6-13 颈外动脉及其分支
(一)颈动脉窦carotid sinus
是颈内动脉起始处的膨大部分，壁内有特殊的感觉神经末稍(压力感受器)。当动脉压升高时，引起窦壁扩张，刺激神经末梢，向中枢发放神经冲动，反射性地引起心跳减慢，末梢血管扩张，从而降低血压。颈动脉窦也可能位于颈总动脉分叉处。
(二)颈动脉体(球)carotid body
是一个红褐色的扁椭圆形小体，位于颈内、外动脉分叉处的后方，以结缔组织连于动脉壁上，它由特殊的细胞团包以结缔组织构成，是感受血中CO2浓度变化的化学感受器，能反射性地调节呼吸运动。
颈动脉窦和颈动脉体有舌咽神经的分支窦神经及迷走神经的分支分布。舌咽神经在颅底处分出窦神经，向下行于颈内、外动脉之间，最后到达颈动脉窦及颈动脉体。迷走神经分支多起于结状神经节，然后合并于窦神经。窦神经将上述二结构的感觉冲动传向延髓。
在颈动脉三角内平甲状软骨上缘处，起自颈总动脉。先在颈外动脉后外侧，后转向其后内侧，在第3-1颈椎横突前方上行，抵达颅底，经颈动脉管入颅中窝。颈内动脉营养大脑之大部及眼眶内各结构。它在颈部无分支，这是鉴别颈内、外动脉的一个依据。
(图6-11、13)
在平对甲状软骨上缘处起于颈总动脉，向上前行，初在颈内动脉的前内侧，继而跨过颈内动脉的前方，绕至其外侧，经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面上行，入下颌后窝，穿过腮腺继续上行，在下颌颈处，分为颞浅动脉和颌内动脉两支而终，两侧颈外动脉的许多分支之间有丰富的吻合。颈外动脉在颈动脉三角处位置表浅，是进行结扎颈外动脉的首选部位。结扎后，颈外动脉血流由对侧颈外动脉吻合支而来。颈外动脉的分支自下而上为：
(一)甲状腺上动脉superiorthyroid artery
起自颈外动脉的前壁，弯向前下方，行于颈总动脉与喉之间，至甲状腺侧叶上端分为前、后两支，分布于甲状腺。甲状腺上动脉及其后支的内侧，有喉上神经的外支，神经从血管后方转至其内侧伴行。甲状腺上动脉发出的喉上动脉与喉上神经内支伴行，经甲状舌骨膜入喉，营养喉粘膜和喉肌。甲状腺手术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴甲状腺上极处进行，以免损伤喉上神经外支。甲状腺上动脉还发出胸锁乳突肌支和环甲肌支，后者沿甲状腺侧叶的内侧缘和峡的上缘行向正中线与对侧同名动脉吻合。
(二)舌动脉lingual artery
在甲状腺上动脉稍上方，于舌骨大角处，舌动脉起自颈外动脉前壁。行向上前内方，于舌骨上方、舌下神经内侧，经舌骨舌肌后缘的深面进入舌内，分支营养舌肌、舌和口底粘膜、腭扁桃体、下颌牙龈和舌下腺等。舌动脉在末至舌骨舌肌深面之前的一段，表面有舌下神经同行，此段舌动脉位置浅表，需结扎舌动脉时可在此进行。
(三)面动脉facial artery
在舌动脉的上方，于颈动脉三角内起自颈外动脉前壁，经二腹肌后腹的深面行向前上，继而经下颌下腺深面，至咬肌前缘越过下颌骨体下缘至面部。面动脉在起始部发出分支，分布于软腭、腭扁桃体和下颌下腺等外。
(四)枕动脉occipitalartery
平面动脉起始高度发自颈外动脉后壁，经二腹肌后腹深面和乳突根部内侧向后上行，在斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间穿出至皮下，分数支分布于颅顶后部。
(五)胸锁乳突肌动脉sternocleidomastoid artery
有二支，起于颈外动脉后壁或枕动脉，向后下方与副神经一起入胸锁乳突肌。
(六)耳后动脉posterior auricular artery
在二腹肌后腹和茎突舌骨肌上方，由颈外动脉后壁发出。在腮腺内面行向后上方，分支分布于耳廓后面皮肤、附近肌肉、中耳及腮腺。
(七)咽升动脉ascending pharyngealartery
发自颈外动脉靠起始处的内侧壁，行于颈内、外动脉之间，后经颈内动脉与咽侧壁之间上行至颅底，分支至咽、腭扁桃体、颅底及颈部深层肌。
颈外动脉的二终支，即颞浅动脉和颌内动脉详见头面部(图6-14)。
(图6-14 )
颈内静脉是头颈部最粗大的静脉干，在颅底颈静脉孔处续于颅内乙状窦(硬脑膜静脉窦)，起始处膨大称颈静脉上球。颈内静脉上端位于颈内动脉的背侧，靠近咽的外侧壁，然后沿颈总动脉外侧下行，并与迷走神经一起被包于颈动脉鞘内，在锁骨的胸骨端后方与锁骨下静脉汇合形成头臂静脉。颈内静脉下端也膨大，形成颈静脉下球，球的上方有一对瓣膜，有时下方也有一对瓣膜，以防止血液逆流。
颈内静脉接受脑、面部和颈部的静脉血。颈内静脉包于颈动脉鞘内，肩胛舌骨肌的中间腱以结缔组织固定于鞘壁，肌肉收缩的牵拉，使静脉管壁经常处于扩张状态，有利于血液的回流。但当颈内静脉损伤时，由于静脉管腔不能塌陷，加之胸腔负压的作用，可能吸入空气造成气栓。
颈内静脉的颅外属支，收集咽、舌、甲状腺、面部和颈部的静脉血，这些属支多在舌骨大角附近汇入颈内静脉。
(一)面前静脉anterior facial vein面前静脉收集面部的静脉血，在面部与面动脉伴行，越过下颌骨体下缘，斜向后下行于下颌下腺、二腹肌后腹和茎突舌骨肌的表面，在下颌角稍前下方，接受面后静脉(下颌后静脉)前支的汇入，然后跨过舌动脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉等结构表面。于舌骨大角处，汇入颈内静脉。
(二)面后静脉posterior facial vein(下颌后静脉)由颞浅静脉和颌内静脉在腮腺内汇合而成，下行至腮腺下端，分为前、后二支。前支向前下汇入面前静脉，后支向下穿颈深筋膜浅出，与耳后静脉汇合形成颈外静脉。
(三)咽静脉pharyngeal vein起于咽壁处面的静脉丛，注入颈内静脉，位置较深较高。
(四)舌静脉lingualvein收集舌的静脉血，与舌动脉伴行，在舌骨舌肌后缘穿出，于舌骨大角处，汇入颈内静脉。
(五)甲状腺上静脉superior thyroidveins通常有两条，从甲状腺上部起始，与甲状腺上动脉伴行，约在颈总动脉分叉处、注入颈内静脉。
在颈动脉三角处，由上向下有面前静脉、舌静脉和甲状腺上静脉位于颈动脉鞘表面。在颈外动脉结扎时，切开颈深筋膜层后，在颈动脉鞘的表面，即可遇到上述静脉，必需慎重牵开或结扎。
图6-14 头颈部的静脉
(六)甲状腺中静脉middle thyroid vein有无和大小均不恒定(约半数人有)。自甲状腺外侧面中、下1/3交界处起始，向外横过颈总动脉前面，在肩胛舌骨肌上腹后方，注入颈内静脉。甲状腺手术时，分离甲状腺和颈动脉鞘时，应先结扎此静脉，以免损伤。
(图6-15、17)
是第十对脑神经，属混合性神经，含有内脏和躯体运动、以及内脏和躯体感觉等4种纤维成分。
内脏运动(副交感)纤维，是迷走神经的主要成分，支配自咽至结肠左曲以上消化管管壁平滑肌收缩和腺体分泌，腹腔消化腺的分泌；支配从喉至肺的呼吸管道粘膜腺体以及气管各级支气管壁的平滑肌收缩；支配心肌(心率减慢)和冠状动脉、肺动脉壁平滑肌收缩。
图6-15 迷走神经的分支
躯体运动纤维支配咽、喉、食管等器官横纹肌和部分腭肌
躯体感觉纤维传导耳廓、外耳道皮肤和脑膜的感觉。
内脏感觉纤维的分布范围与内脏传出纤维支配范围相同。
迷走神经自颈静脉孔出颅，在神经干上有两个感觉神经节：上神经节(颈静脉节)呈球形位于颈静脉孔处；下神经节(结状节)为颈静脉孔下方的梭形膨大，长约2.5厘米。迷走神经在颈动脉鞘内垂直下行，先在颈内动脉、静脉之间，后在颈总动脉与颈内静脉之间的后方，下行至颈根部，右迷走神经在锁骨下动脉第一段与无名静脉之间，气管的右侧入胸腔；左迷走神经在无名静脉之后，左颈总动脉与左锁骨下动脉之间入胸腔，然后进入腹腔，分布于胸腔和腹腔脏器。迷走神经在颈部的分支有：
(一)耳支 极细，在颈静脉孔处起自上神经节，穿过颞骨内的小管至耳廓，分布于耳廓背面、外耳道底的皮肤及邻近处的鼓膜外面。该支含躯体传入纤维。
(二)咽支 发自下神经节的上部，经颈内、外动脉之间至咽肌表面，与交感神经及舌咽神经分支组成咽丛。此丛的迷走神经纤维分布至咽肌和部分腭肌(腭帆张肌除外)以及咽粘膜。
(三)喉上神经superiorlaryngeal nerve
发自下神经节中部，先在颈内动脉之后，后至颈内动脉内侧，沿咽侧壁下行，分为内、外二支；喉上神经内支与喉上动脉一同穿过甲状舌骨膜入喉，分支分布于会厌、会厌谷，梨状隐窝，以及声门裂以上的喉粘膜，主要含一般内脏感觉和味觉纤维。喉上神经外支细小，与甲状腺上动脉及其后支伴行，在胸骨甲状肌深面下降，支配环甲肌。
(四)心支cardiac branches有2-3支，细小，上支起于颈上部，常和交感干的心神经连在一起，在颈总动脉后方下行入心深丛。下支起于颈根部，右侧者在头臂干前方或其侧面下行至心深丛。左侧者跨过主动脉弓前方至心浅丛。此外，有时还有附加的心支，起于双侧喉返神经及右迷走神经干，这些支均终于心深丛。
(五)喉返神经recurrent laryngeal nerve
左、右喉返神经的起始和行程不同，右侧者在颈根部发出，由前向后钩绕锁骨下动脉，在颈总动脉后方斜行上升，再沿气管右侧上行；左侧者在左迷走神经经主动脉弓前方处分出，位于动脉韧带的左侧，从前向后钩绕主动脉弓，而后沿气管左侧上行。两侧喉返神经在颈部均在气管与食管之间的沟内上行，紧邻甲状腺侧叶后面或后内侧面，并与甲状腺下动脉或其分支交叉，在甲状软骨下角与环状软骨连结处的后方，穿入喉内，分支支配除环甲肌以外的全部喉肌，并分布于声门裂以下的喉粘膜。喉返神经与甲状腺下动脉及甲状腺侧叶紧邻，甲状腺手术时，应防止损伤喉返神经。
(六)脑膜支 起自上神经节，经颈静脉孔返回颅腔，分布至颅后窝硬脑膜。
迷走神经损伤后，主要表现为脉速、心悸、恶心、呕吐、呼吸深慢和窒息等。由于咽喉部感觉障碍和肌肉瘫痪，可出现声音嘶哑、语言困难、发呛、吞咽障碍、软腭瘫痪及腭垂偏向患侧。
(图6-10、11、16)
为第十二对脑神经，属舌的运动神经。舌下神经经舌下神经管出颅，先在颈内动脉、迷走神经和舌咽神经之后，继而向下行于颈内动、静脉之间，在颈动脉三角内，由枕动脉起始处后方浅出，并呈弓形弯向前行，跨越颈内、外动脉及舌动脉之浅面，在舌骨大角的上方，经二腹肌后腹及茎突舌骨肌深面至下颌下三角内，在舌骨舌肌浅面前行，分支支配舌内肌和舌外肌。一侧舌下神经损伤时，损伤侧舌肌瘫痪、萎缩、伸舌时，舌尖偏向患侧。
(图6-11、16)
又称舌下神经袢，位于颈动脉鞘的表面，由上、下两根组成。第1颈神经前支的一部分纤维加入舌下神经，这些纤维在颈动脉鞘内或浅面，又从舌下神经中分出，称颈袢上根。颈袢下根由第2、3颈神经前支的一部分纤维联合构成，在颈动脉鞘浅面下降，在肩胛舌骨肌中间腱上缘处，上根与下根汇合，形成环状的颈袢。由袢发出分支，支配舌骨下肌群。颈袢的下缘约平环状软骨，手术中应在环状软骨平面以下，切断舌骨下肌群，可避免损伤颈袢及其分支。
图6-16 颈丛及颈袢
(图6-17)
颈交感干上至颅底，下达颈根部，在第一肋骨颈前方续于胸交感干。颈交感干位于颈动脉鞘后方，椎前筋膜覆盖下。颈交感干由颈上、颈中和颈下三个神经节及联系于神经节间的节间支构成。三个神经节所接受的节前纤维起自上胸段脊髓，经上部胸神经(主要是胸1-3)及其白交通支至交感干。在交感干内上行至颈部各交感神经节，与各该节内的神经细胞(节后神经元)形成突触。由节后神经元发出的节后纤维，形成各节的分支，分布于血管和各器官。这些分支内尚含有内脏传入纤维。
(一)颈上神经节：最大，呈梭形，长约2.5厘米，平对第2、3颈椎，位于颈动脉鞘与头长肌之间，迷走神经上神经节的下部位于颈上神经节的前方。颈上神经节的分支有：
(1)血管支：包括颈内动脉神经和颈外动脉神经，二者均为数支，缠绕动脉并分别构成颈内动脉丛和颈外动脉丛，随血管之分支分布至头颈部器官、血管壁、皮肤等。由于支配头部的交感神经节前神经元，在脊髓胸段上部，而节后神经元在颈上神经节，故脊髓胸段上部的损害，或胸交感干上段以及颈交感干任何部位的阻断，均可引起同侧面部无汗、眼裂变窄、眼球内陷和瞳孔缩小等征象，称霍纳氏综合症(Horner’ssyndrome)。
(2)灰交通支： 穿头长肌至第1-4颈神经，随第1-4颈神经分布。
图6-17迷走神经与交感干的颈部分支
(3)心上神经：2-3条细支，于颈总动脉与颈长肌之间下行，经甲状腺下动脉和喉返神经前方，并与之交叉，右侧心上神经经锁骨下动脉之后，头臂动脉后外方下行，至主动脉弓后方入心深丛；左侧心上神经位于左颈总动脉的前方，下行至胸廓，由主动脉弓前方入心浅丛。心上神经常与交感干其他心神经或迷走神经心支连结，或合并在一起下行。心上神经无内脏传入纤维。
(4)咽支：有数支，与迷走、舌咽神经的分支在咽壁组成咽丛。
此外颈上神经节尚有一些交通支至迷走神经下神经节、舌下神经和舌咽神经。
(二)颈中神经节：是三个颈交感节中最小的一个，有时缺如。位于颈总动脉与甲状腺下动脉之间，平第6颈椎，颈中节与颈下节之间有二条节间支，其中一支钩绕锁骨下动脉，形成锁骨下袢。颈中神经节分支有：
(1)灰交通支：向外后随第5、6颈神经分布。
(2)甲状腺支：与甲状腺下动脉伴行，并与喉上神经喉外支、喉返神经相连系，分布于甲状腺与甲状旁腺。
(3)心中神经：是交感神经最大的心支，也可起自颈中、下神经节之间的交感干，右侧的心中神经在颈总动脉后方下降，经锁骨下动脉之前或后，然后沿气管下降至心深丛。左侧者在颈总动脉和锁骨下动脉之间入胸腔至心深丛。
(三)颈下神经节：形状不规则，们于第七颈椎横突根部和第1肋骨颈之间，椎动、静脉的后方。此节常与第一胸交感节合并为星状神经节。颈下神经节有如下的分支：
1)灰交通支：至第7、8颈神经和第1胸神经。
2)血管支：分支缠绕锁骨下动脉及其分支，形成动脉丛。
3)心下神经：经锁骨下动脉后方入胸腔，沿气管前面下行，加入心深丛。
四、肌三角(肩胛舌骨肌气管三角)
在此三角中主要有甲状腺、甲状旁腺、咽、喉、气管和食管和颈段等器官(图6-9、11)。
图6-18甲状腺的形态和类型
(一)形态和位置(图6-18)
甲状腺属内分泌腺，分泌的激素主要作用是促进机体的新陈代谢，维持机体正常生长发育，尤其是对骨骼和神经系统的发育有重要影响。
甲状腺呈棕褐色，略呈“H”形，分为左、右两侧叶，中间以峡部相连。有的从峡部向上伸出一锥状叶，长短大小各异，位置多偏向左，长者可达舌骨。甲状腺的侧叶呈锥体形，贴附喉下部和气管上部的侧面，上端达甲状软骨中部，下端抵第6气管环，长约5厘米，宽约2.4厘米，有时下极可伸至胸骨后称胸骨后甲状腺。峡部横过第2-4气管软骨环的前面，其宽窄因人而异。有的人峡部不发达，仅含结缔组织。甲状腺重30-60克，在正常生理情况下，甲状腺大小变化较大，可随年龄、季节、营养状况而有所不同。尤其女性在月经期、青春期或妊娠期，由于激素的刺激，甲状腺可稍增大。国人甲状腺的形态变化如图6-18。
(二)甲状腺的被膜和毗邻
甲状腺表面由结缔组织构成的纤维囊包裹，称为真被囊，囊的纤维束伸入实质内，将实质分隔为若干小叶。真被囊的外面还有一层假被囊，由颈深筋膜的内脏筋膜脏层构成。在侧叶内侧缘和峡的后面，假被囊向后方附着于喉软骨，在峡部以上，假被囊明显增厚，叫做甲状腺悬韧带。因此当吞咽时，甲状腺可随喉上、下移动。借以鉴定此区肿块与甲状腺的关系。真被囊和假被囊之间填充以疏松结缔组织，其中含有静脉丛及甲状旁腺。喉返神经行经假被囊之外，故甲状腺手术在假被囊内进行，可避免损伤喉返神经。
图6-19甲状腺的动脉及喉的神经
甲状腺的毗邻关系较复杂。前面由浅入深的层次是：皮肤、皮下组织、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群、内脏筋膜壁层和脏层。后面与喉、气管、咽、食管以及喉返神经相邻。后外侧有颈动脉鞘及其内含物、颈交感干。当甲状腺肿大时，可压迫气管和食管，严重时可致气管软骨环软化，引起呼吸、吞咽困难；如压迫喉返神经，则可引起声音嘶哑；甲状腺癌时，可压迫交感干，出现霍纳氏综合症，以及颈总动脉搏动向外移位等症状。
(三)甲状腺的血管及神经
甲状腺的动脉供给极为丰富，有成对的甲状腺上、下动脉，有时还有甲状腺最下动脉。此外，气管和食管动脉也有小分支分布于腺体。各动脉的分支在腺内互相吻合。
1)甲状腺上动脉(见前述)
2)甲状腺下动脉inferiorthyroidartery(图6-18、19、20、21)
甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的甲状颈干，沿前斜角肌内侧缘上升至第6颈椎平面，几乎呈直角弯向内下，经颈动脉鞘的后方，入腺体的后面，一侧不存在甲状腺下动脉者约占19%,且多见于左侧。
(3)甲状腺最下动脉thyroidima artery(图6-20)较小，约13%的人有此动脉，此动脉起点变异甚多，可发自主动脉弓、头臂干、右颈总动脉、锁骨下动脉或胸廓内动脉等处。起始后，沿气管前方上升，进入甲状腺峡，并参与甲状腺动脉在腺内、外部的吻合，作气管切开时，注意有无甲状腺最下动脉，以避免损伤造成出血。
图6-20 甲状腺的静脉
(4)甲状腺上静脉superiorthyroid vein 与同名动脉伴行，汇入颈内静脉。
(5)甲状腺中静脉(见前述)
(6)甲状腺下静脉inferiorthyroid vein 起于侧叶下极，汇入头臂静脉，两侧甲状腺下静脉在气管前的许多吻合支，位于峡的表面及其下部，形成甲状腺奇静脉丛。在低位气管切开术时，应避免损伤此血管。
(7)甲状腺的淋巴(见关述)
(8)甲状腺的神经支配：交感神经来自颈中节，伴甲状腺上动脉入腺体，其功能是使血管收缩。迷走神经也有小支分布于腺体。
(图6-21)
甲状旁腺为扁圆形小体，直径6-8毫米，一般左、右各二个，呈棕黄色，多位于甲状腺侧叶后面，真、假被囊之间，但有时位于甲状腺实质内，或在假被囊外气管周围的结缔组织中。上一对甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后缘的中部；下一对甲状旁腺在侧叶下1/3的后方，靠近甲状腺下动脉附近。
甲状腺旁腺的血液供给和神经支配与甲状腺相同。在甲状腺次全切除时，如甲状旁腺被误摘，则可发生血钙降低，出现抽搐现象。所以，手术时，常把甲状腺侧叶后面一薄层楔形腺体留在体内，如检查切下的腺组织中有甲状旁腺，需将其移植于周围的肌肉组织内，以保证机体的钙磷代谢正常进行。
图6-21上、下甲状旁腺的位置(后面观)
(图6-19、20.21)
气管颈段上接环状软骨(即第六颈椎平面)，下至胸骨颈静脉切迹。长约6.5厘米，横径1.5-2.5厘米。有6-8个气管环，当仰头或低头时，气管可上、下移动1.5厘米。颈段的上份位置较浅表，其下份位置较深，距皮肤约4厘米。头转向一侧时，气管随之转向该侧，而位于气管后方的食管，却移向对侧。作气管切开术时，需严格保持头正中位，并后仰，使气管接近体表，以利手术的进行。
气管的毗邻关系，前面由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、胸骨上间隙及其内的颈静脉弓、舌骨下肌群及内脏筋膜。在第2-4气管环的前方还有甲状腺峡部，峡的下方有甲状腺奇静脉丛，可能还有甲状腺最下动脉。小儿的的胸腺及头臂静脉也可在其前方。两侧为甲状腺的两侧叶。后方为食管，二者之间两侧的沟内有喉返神经走行。后外侧为颈动脉鞘及其内容。
气管颈段的血液供给来自甲状腺下动脉。静脉注入甲状腺下静脉回流至头臂静脉。淋巴由颈深淋巴结收纳。气管颈段的交感神经来自颈中节；副交感神经来自迷走神经。
(图6-19、20、21)
食管颈段在第六颈椎处续于咽，下至胸骨颈静脉切迹，移行于食管胸段。食管颈段主要由横纹肌组成，内衬以粘膜，食管起始处为第一狭窄部位，它距中切牙约为15厘米。
食管颈段的毗邻：前方与气管紧相邻，但食管位置稍偏左侧，故食管颈段手术入路，以经左侧为宜。与气管之间的沟内有喉返神经。后方隔椎前筋膜对向颈长肌和颈椎。外侧为颈动脉鞘及甲状腺两侧叶。后外侧与交感干相邻。
食管段血液由甲状腺下动脉供给；静脉回流至甲状腺下静脉。迷走神经的分支与交感神经交织构成食管丛。淋巴回流至颈深淋巴结。
颈前区解剖步骤与方法
(一)在颏下三角寻找颏下淋巴结，观察后去除之。
(二)修净深筋膜，查看二腹肌前腹和位于二腹肌前腹深面的下颌舌骨肌。
(一)下颌下三角内有下颌下腺，腺表面有颈深筋膜浅层包绕下颌下腺形成腺鞘。在下颌下腺的表面或附近可见几个下颌下淋巴结，观察后修去。在腺的浅面可见面前静脉，向下追踪面前静脉，见其与面后静脉的前支汇合后，注入颈内静脉。修净面前静脉并保留之。
(二)分离和观察二腹肌后腹和茎突舌骨肌。茎突舌骨肌的止端被二腹肌中间腱所穿过，检查下颌下三角的境界。
(三)观察下颌下腺的形态，向下轻轻牵拉下颌下腺，在腺与下颌骨下缘之间寻找面动脉，它行经腺的深面，在面前静脉的前方、至咬肌前缘处越过下颌骨体的下缘，与面前静脉伴行上行入面部，向下一直追踪到动脉起点。
(四)在下颌下腺的内下方找出舌下神经，它在二腹肌后腹的下方，从后上方行向前下方，越过颈内、外动脉进入下颌舌骨肌深面。沿下颌骨体下缘切断下颌舌骨肌，向下方翻起，观察深面结构：
(1)下颌下腺深部位于下颌舌骨肌深面，与浅部在肌的后缘相续。在深部的前端追踪下颌下腺导管直至口底。
(2)下颌下腺的下方，为舌下神经，向外上可追踪至颈内动、静脉间，向内下追踪至进入下颌舌骨肌深面及分支入舌肌。舌下神经分布于舌外肌和舌内肌。
(3)在上述三结构的深面，有一块肌肉，肌肉纤维从上向下附着于舌骨和舌之间，为舌骨舌肌。在舌骨舌肌深面有舌动脉和舌静脉。
(一)修净胸锁乳突肌表面及其前、后缘的颈深筋膜浅层，保留皮神经和颈外静脉。在胸锁乳突肌的起始部横断该肌，逐步向外方翻起。
(二)观察沿颈动脉鞘排列的颈深上、下淋巴结，思考其收纳范围及颈干的构成。
(三)在颈动脉鞘的浅面寻找颈袢的两个根，观察颈袢发出分支支配舌骨下肌群的状况。顺颈袢上根向上追踪至舌下神经，可见舌下神经由颈内动、静脉之间穿出，在二腹肌后腹下方深面、向前越过颈内、外动脉的浅面，在舌骨大角上方，经下颌舌骨肌深面，分布到舌肌。顺颈袢下根向上追踪至颈丛处，检查其来源。
(四)分开颈动脉鞘，观察颈总动脉位于内侧，颈内静脉位于外侧，迷走神经位于二者之间的后方。并仔细分离迷走神经发出的心支。
(五)观察颈内、外动脉的位置关系。查看颈内动脉起始处或颈总动脉末端膨大的颈动脉窦。在颈内、外动脉分叉处的后方，寻觅米粒大的颈动脉体，其外包有纤维被囊。上述两结构处有舌咽神经的颈动脉窦支分布。
(六)分离并追踪颈外动脉的主要分支，主要分离和辨认颈外动脉前壁的分支。
(1)甲状腺上动脉行向前下方，到甲状腺侧叶上端，分出喉上动脉及喉上神经内支伴行。在甲状腺上动脉的后内侧找到喉上神经的喉外支，它经肩胛舌骨肌和胸骨甲状肌深面至环甲肌。
(2)平舌骨大角和舌动脉起于颈外动脉的前壁，在舌下神经深面，向前上呈弓形、在舌骨舌肌深面入舌。
(3)在舌动脉上方，有面动脉起始，也可与舌动脉共干、经过下颌下腺的深面，咬肌前缘到面部，追踪到面部后保留之。
颈外动脉后壁的分支有胸锁乳突肌动脉、枕动脉和耳后动脉，可不必一一追踪分离。
此外在颈外动脉内侧壁，或颈内、外动脉分叉处试找咽升动脉。
(七)观察和解剖颈内静脉及其主要属支：面前静脉、甲状腺上、中静脉，特别注意观察甲状腺中静脉汇入颈内静脉的部位及静脉的长短。
(八)在颈动脉鞘的深面，用尖镊撕开椎前筋膜，寻找颈交感干、并向上追踪至颈上神经节，颈中神经节较小缺如，颈下神经节位置较深，留待以后观察。
(一)观察颈筋膜及分离舌骨下肌群
在颈部正中线观察颈深筋膜形成的颈白线。用尖镊提起颈筋膜浅层，纵行划破，分离位于浅层的胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌上腹、深层的是位于下方的胸骨甲状腺及上方的甲状舌骨肌。此二肌深面的筋膜即内脏筋膜壁层。注意保留颈袢至舌骨下肌群的神经。分别切断胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌的起始部，向上翻起，上翻胸骨甲状肌时，用刀柄伸入该肌深面(即气管前间隙)轻轻使之与甲状腺分离，暴露出甲状腺及气管，查明甲状腺的形态、位置、峡部的位置以及有无锥状叶。
(二)分离甲状腺囊、观察甲状腺的血管
在甲状腺侧叶表面剪开由内脏筋膜脏层形成的甲状腺假被膜，由侧叶上极向上剥离筋膜，追踪甲状腺上动脉至起自颈外动脉处，与之伴行的甲状腺上静脉汇入颈内静脉。分离甲状腺上动脉发出的喉上动脉及与之伴行的喉上神经喉内支；以及与甲状腺上动脉伴行喉上神经喉外支，并注意动脉与神经的位置关系。在甲状腺侧叶中、下1/3交界处附近，查看有无甲状腺中静脉、注意其越过颈总动脉汇入颈内静脉。
在甲状腺侧叶与颈总动脉之间的间隙中，寻找甲状腺下动脉，它起自锁骨下动脉，在颈总动脉的后方弯向内侧，在甲状腺侧叶中部的后缘入腺内。解剖时不必追踪至起点。在峡部的下方试寻找有无甲状腺最下动脉，如发现则可追踪至其起点。在甲状腺侧叶下极处寻找甲状腺下静脉，观察其形态、支数及汇入头臂静脉的情况。
(三)分离追踪喉返神经
将甲状腺侧叶尽量向前内方牵拉，在气管和食管之间沟中，寻找喉返神经，注意观察甲状腺下动脉与喉返神经交叉时的位置关系，并对比两侧是否一致。
(四)寻找并观察甲状旁腺
在甲状腺侧叶上、中1/3处的后方，寻找上甲状旁腺，在甲状腺下极附近试找下甲状旁腺。
(五)结合讲义观察和复习气管颈段、食管颈段的形态、位置和毗邻。
颏下三角为两侧二腹肌前腹所复盖的区域，其深面为下颌舌骨肌及其筋膜，下颌舌骨肌深面为颏舌骨肌。三角内有数个小淋巴结，叫颏下淋巴结submentallymph nodes位于下颌舌骨肌的浅面，收纳颏部、下唇内侧部、舌尖、下切牙及口腔底部的淋巴，其输出管注入下颌下淋巴结和颈深淋巴结(图6-9、10)。
二、下颌下三角
为二腹肌前、后腹与下颌骨下缘所围成，底由下颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽上缩肌等构成。此区颈深筋膜的浅层，下方附着于舌骨，向上分为浅、深两层，包绕下颌下腺，形成下颌下腺鞘(图6-9、10)。
1.下颌下腺submandibular gland 是口腔三大唾液腺之一。腺体与鞘之间连有疏松结缔组织，易于分离。腺体的浅面，上部与下颌骨体内侧面的下颌下腺窝及翼内肌下部邻接；下部越过下颌骨体下缘，为下颌下腺鞘所包被。腺体深面与下颌舌骨肌、舌骨舌肌等相邻。下颌下腺可分为浅、深两部，浅部较大，位于下颌舌骨肌浅面；深部位于下颌舌骨肌的深面，浅、深两部在下颌舌骨肌的后缘相续。下颌下腺管由腺体深部向内面的前端发出，行向前上方，经舌神经和舌下腺深面，开口于口底粘膜的舌下肉阜。
图6-10 下颌下三角内容
2.下颌下淋巴结submandibular lymph nodes 3-6个，主要位于下颌下腺鞘内，下颌下腺和下颌骨下缘之间，其中有两个淋巴结紧贴面动脉，手术时可作为寻找面动脉的标志。此群淋巴结收纳面部、口腔、下颌下腺及舌下腺等处的淋巴，其输出管注入颈深上淋巴结。
在此区内还有面前静脉、面动脉及舌下神经(见本节后述)以及舌神经、下颌下神经节(详见头部)。
三、颈动脉三角
三角肌有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、迷走神经、舌下神经、颈袢及颈部交感干等重要结构。(6-11)
(图6-8)
颈动脉鞘包绕着的颈总动脉和颈内动脉(位于前内侧)、颈内静脉(位于前外侧)、迷走神经(居于二者的后方)。
(图6-12)
颈深淋巴结数量较多，沿颈内静脉排列，上自颅底，下达颈根部，此群淋巴结直接或间接接受头颈诸淋巴结的输出管和颈部一些器官的淋巴官，其输出管集合成颈干jugulartrunk，伴颈内静脉下行，左颈干注入胸导管，右颈干汇入右淋巴导管。
颈深淋巴结群，以肩胛舌骨肌和颈内静脉的交叉点为界又可分为上、下两群。
(一)颈深上淋巴结： 收纳颈浅部、腮腺、下颌下、颏下等淋巴结群的输出管，即头部的淋巴最后均直接或间隙地注入颈深上淋巴结。此外，咽、喉、食管、气管和腭扁桃体的淋巴管亦注入颈深上淋巴结。颈深上淋巴结的输出管汇入颈深下淋巴结或直接合成颈淋巴干。此群中最上方的淋巴结位于鼻咽部后方的咽后间隙内，叫咽后淋巴结，是鼻咽癌转移的首先侵及点。另外有一较大的淋巴结，位于二腹肌后腹、面前静脉和颈内静脉之间，叫做颈内静脉二腹肌淋巴结(角淋巴结)，此群淋巴结接受舌根、鼻咽部、腭扁桃体等处的淋巴，鼻咽癌转移时，也较先被累及，引结肿大时，可在下颌角下方，胸锁乳突肌前缘触及。另一较大的淋巴结，在肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处附近，称颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结，此结接受舌尖的淋巴，舌癌时常侵及该淋巴结。
图6-11 颈动脉三角内容
(二)颈深下淋巴结位于颈内静脉下段周围，并向外伸展达锁骨上三角(锁骨上大窝)，沿臂丛和锁骨下血管排列。颈深下淋巴结除收纳颈深上淋巴结及气管的部分淋巴结的输出管外，还收集头颈部的淋巴。此外胸壁上部和乳腺上部的淋巴管也可达此群淋巴结。沿锁骨下动脉排列的淋巴结称锁骨上淋巴结，肺癌时可转移到此群淋巴结，胃癌或食管癌患者可经胸导管逆流转移到左侧锁骨上淋巴结。
(图6-11、13)
头颈部的动脉干，右侧者发自头臂干；左侧者直接起于主动脉弓。两侧的颈总动脉均经过胸锁关节后方向上，位于斜角肌与颈长肌前方，内侧邻食管、喉、气管和甲状腺，外侧有颈内静脉伴行，后外方有迷走神经。颈总动脉下段前方有胸锁乳突肌和舌骨下肌群遮盖，上端进入颈动脉三角，在甲状软骨上缘平面分为颈内和颈外动脉。颈总动脉在颈动脉三角内，位置较浅表，前方仅有颈深筋膜浅层、颈浅筋膜和颈阔肌覆盖，可触及动脉搏动。结扎颈总动脉在此三角或在肩胛舌骨肌上腹上方处(无重要结构)进行。颈总动脉结扎后，头颈部的血液供给，主要依靠两侧颈外动脉的吻合支或由对侧颈内动脉经脑部血管分流而来。颈总动脉经过第六颈椎横突前方上行，可于该处压迫颈总动脉达到暂时止血或作某此试验之用。颈总动脉的体表投影为胸锁关节至下颌角与乳突尖连线中点之间的连线。颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉处，有两个重要结构：
图6-12 颈深淋巴结群
图6-13 颈外动脉及其分支
(一)颈动脉窦carotid sinus
是颈内动脉起始处的膨大部分，壁内有特殊的感觉神经末稍(压力感受器)。当动脉压升高时，引起窦壁扩张，刺激神经末梢，向中枢发放神经冲动，反射性地引起心跳减慢，末梢血管扩张，从而降低血压。颈动脉窦也可能位于颈总动脉分叉处。
(二)颈动脉体(球)carotid body
是一个红褐色的扁椭圆形小体，位于颈内、外动脉分叉处的后方，以结缔组织连于动脉壁上，它由特殊的细胞团包以结缔组织构成，是感受血中CO2浓度变化的化学感受器，能反射性地调节呼吸运动。
颈动脉窦和颈动脉体有舌咽神经的分支窦神经及迷走神经的分支分布。舌咽神经在颅底处分出窦神经，向下行于颈内、外动脉之间，最后到达颈动脉窦及颈动脉体。迷走神经分支多起于结状神经节，然后合并于窦神经。窦神经将上述二结构的感觉冲动传向延髓。
在颈动脉三角内平甲状软骨上缘处，起自颈总动脉。先在颈外动脉后外侧，后转向其后内侧，在第3-1颈椎横突前方上行，抵达颅底，经颈动脉管入颅中窝。颈内动脉营养大脑之大部及眼眶内各结构。它在颈部无分支，这是鉴别颈内、外动脉的一个依据。
(图6-11、13)
在平对甲状软骨上缘处起于颈总动脉，向上前行，初在颈内动脉的前内侧，继而跨过颈内动脉的前方，绕至其外侧，经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面上行，入下颌后窝，穿过腮腺继续上行，在下颌颈处，分为颞浅动脉和颌内动脉两支而终，两侧颈外动脉的许多分支之间有丰富的吻合。颈外动脉在颈动脉三角处位置表浅，是进行结扎颈外动脉的首选部位。结扎后，颈外动脉血流由对侧颈外动脉吻合支而来。颈外动脉的分支自下而上为：
(一)甲状腺上动脉superiorthyroid artery
起自颈外动脉的前壁，弯向前下方，行于颈总动脉与喉之间，至甲状腺侧叶上端分为前、后两支，分布于甲状腺。甲状腺上动脉及其后支的内侧，有喉上神经的外支，神经从血管后方转至其内侧伴行。甲状腺上动脉发出的喉上动脉与喉上神经内支伴行，经甲状舌骨膜入喉，营养喉粘膜和喉肌。甲状腺手术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴甲状腺上极处进行，以免损伤喉上神经外支。甲状腺上动脉还发出胸锁乳突肌支和环甲肌支，后者沿甲状腺侧叶的内侧缘和峡的上缘行向正中线与对侧同名动脉吻合。
(二)舌动脉lingual artery
在甲状腺上动脉稍上方，于舌骨大角处，舌动脉起自颈外动脉前壁。行向上前内方，于舌骨上方、舌下神经内侧，经舌骨舌肌后缘的深面进入舌内，分支营养舌肌、舌和口底粘膜、腭扁桃体、下颌牙龈和舌下腺等。舌动脉在末至舌骨舌肌深面之前的一段，表面有舌下神经同行，此段舌动脉位置浅表，需结扎舌动脉时可在此进行。
(三)面动脉facial artery
在舌动脉的上方，于颈动脉三角内起自颈外动脉前壁，经二腹肌后腹的深面行向前上，继而经下颌下腺深面，至咬肌前缘越过下颌骨体下缘至面部。面动脉在起始部发出分支，分布于软腭、腭扁桃体和下颌下腺等外。
(四)枕动脉occipitalartery
平面动脉起始高度发自颈外动脉后壁，经二腹肌后腹深面和乳突根部内侧向后上行，在斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间穿出至皮下，分数支分布于颅顶后部。
(五)胸锁乳突肌动脉sternocleidomastoid artery
有二支，起于颈外动脉后壁或枕动脉，向后下方与副神经一起入胸锁乳突肌。
(六)耳后动脉posterior auricular artery
在二腹肌后腹和茎突舌骨肌上方，由颈外动脉后壁发出。在腮腺内面行向后上方，分支分布于耳廓后面皮肤、附近肌肉、中耳及腮腺。
(七)咽升动脉ascending pharyngealartery
发自颈外动脉靠起始处的内侧壁，行于颈内、外动脉之间，后经颈内动脉与咽侧壁之间上行至颅底，分支至咽、腭扁桃体、颅底及颈部深层肌。
颈外动脉的二终支，即颞浅动脉和颌内动脉详见头面部(图6-14)。
(图6-14 )
颈内静脉是头颈部最粗大的静脉干，在颅底颈静脉孔处续于颅内乙状窦(硬脑膜静脉窦)，起始处膨大称颈静脉上球。颈内静脉上端位于颈内动脉的背侧，靠近咽的外侧壁，然后沿颈总动脉外侧下行，并与迷走神经一起被包于颈动脉鞘内，在锁骨的胸骨端后方与锁骨下静脉汇合形成头臂静脉。颈内静脉下端也膨大，形成颈静脉下球，球的上方有一对瓣膜，有时下方也有一对瓣膜，以防止血液逆流。
颈内静脉接受脑、面部和颈部的静脉血。颈内静脉包于颈动脉鞘内，肩胛舌骨肌的中间腱以结缔组织固定于鞘壁，肌肉收缩的牵拉，使静脉管壁经常处于扩张状态，有利于血液的回流。但当颈内静脉损伤时，由于静脉管腔不能塌陷，加之胸腔负压的作用，可能吸入空气造成气栓。
颈内静脉的颅外属支，收集咽、舌、甲状腺、面部和颈部的静脉血，这些属支多在舌骨大角附近汇入颈内静脉。
(一)面前静脉anterior facial vein面前静脉收集面部的静脉血，在面部与面动脉伴行，越过下颌骨体下缘，斜向后下行于下颌下腺、二腹肌后腹和茎突舌骨肌的表面，在下颌角稍前下方，接受面后静脉(下颌后静脉)前支的汇入，然后跨过舌动脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉等结构表面。于舌骨大角处，汇入颈内静脉。
(二)面后静脉posterior facial vein(下颌后静脉)由颞浅静脉和颌内静脉在腮腺内汇合而成，下行至腮腺下端，分为前、后二支。前支向前下汇入面前静脉，后支向下穿颈深筋膜浅出，与耳后静脉汇合形成颈外静脉。
(三)咽静脉pharyngeal vein起于咽壁处面的静脉丛，注入颈内静脉，位置较深较高。
(四)舌静脉lingualvein收集舌的静脉血，与舌动脉伴行，在舌骨舌肌后缘穿出，于舌骨大角处，汇入颈内静脉。
(五)甲状腺上静脉superior thyroidveins通常有两条，从甲状腺上部起始，与甲状腺上动脉伴行，约在颈总动脉分叉处、注入颈内静脉。
在颈动脉三角处，由上向下有面前静脉、舌静脉和甲状腺上静脉位于颈动脉鞘表面。在颈外动脉结扎时，切开颈深筋膜层后，在颈动脉鞘的表面，即可遇到上述静脉，必需慎重牵开或结扎。
图6-14 头颈部的静脉
(六)甲状腺中静脉middle thyroid vein有无和大小均不恒定(约半数人有)。自甲状腺外侧面中、下1/3交界处起始，向外横过颈总动脉前面，在肩胛舌骨肌上腹后方，注入颈内静脉。甲状腺手术时，分离甲状腺和颈动脉鞘时，应先结扎此静脉，以免损伤。
(图6-15、17)
是第十对脑神经，属混合性神经，含有内脏和躯体运动、以及内脏和躯体感觉等4种纤维成分。
内脏运动(副交感)纤维，是迷走神经的主要成分，支配自咽至结肠左曲以上消化管管壁平滑肌收缩和腺体分泌，腹腔消化腺的分泌；支配从喉至肺的呼吸管道粘膜腺体以及气管各级支气管壁的平滑肌收缩；支配心肌(心率减慢)和冠状动脉、肺动脉壁平滑肌收缩。
图6-15 迷走神经的分支
躯体运动纤维支配咽、喉、食管等器官横纹肌和部分腭肌
躯体感觉纤维传导耳廓、外耳道皮肤和脑膜的感觉。
内脏感觉纤维的分布范围与内脏传出纤维支配范围相同。
迷走神经自颈静脉孔出颅，在神经干上有两个感觉神经节：上神经节(颈静脉节)呈球形位于颈静脉孔处；下神经节(结状节)为颈静脉孔下方的梭形膨大，长约2.5厘米。迷走神经在颈动脉鞘内垂直下行，先在颈内动脉、静脉之间，后在颈总动脉与颈内静脉之间的后方，下行至颈根部，右迷走神经在锁骨下动脉第一段与无名静脉之间，气管的右侧入胸腔；左迷走神经在无名静脉之后，左颈总动脉与左锁骨下动脉之间入胸腔，然后进入腹腔，分布于胸腔和腹腔脏器。迷走神经在颈部的分支有：
(一)耳支 极细，在颈静脉孔处起自上神经节，穿过颞骨内的小管至耳廓，分布于耳廓背面、外耳道底的皮肤及邻近处的鼓膜外面。该支含躯体传入纤维。
(二)咽支 发自下神经节的上部，经颈内、外动脉之间至咽肌表面，与交感神经及舌咽神经分支组成咽丛。此丛的迷走神经纤维分布至咽肌和部分腭肌(腭帆张肌除外)以及咽粘膜。
(三)喉上神经superiorlaryngeal nerve
发自下神经节中部，先在颈内动脉之后，后至颈内动脉内侧，沿咽侧壁下行，分为内、外二支；喉上神经内支与喉上动脉一同穿过甲状舌骨膜入喉，分支分布于会厌、会厌谷，梨状隐窝，以及声门裂以上的喉粘膜，主要含一般内脏感觉和味觉纤维。喉上神经外支细小，与甲状腺上动脉及其后支伴行，在胸骨甲状肌深面下降，支配环甲肌。
(四)心支cardiac branches有2-3支，细小，上支起于颈上部，常和交感干的心神经连在一起，在颈总动脉后方下行入心深丛。下支起于颈根部，右侧者在头臂干前方或其侧面下行至心深丛。左侧者跨过主动脉弓前方至心浅丛。此外，有时还有附加的心支，起于双侧喉返神经及右迷走神经干，这些支均终于心深丛。
(五)喉返神经recurrent laryngeal nerve
左、右喉返神经的起始和行程不同，右侧者在颈根部发出，由前向后钩绕锁骨下动脉，在颈总动脉后方斜行上升，再沿气管右侧上行；左侧者在左迷走神经经主动脉弓前方处分出，位于动脉韧带的左侧，从前向后钩绕主动脉弓，而后沿气管左侧上行。两侧喉返神经在颈部均在气管与食管之间的沟内上行，紧邻甲状腺侧叶后面或后内侧面，并与甲状腺下动脉或其分支交叉，在甲状软骨下角与环状软骨连结处的后方，穿入喉内，分支支配除环甲肌以外的全部喉肌，并分布于声门裂以下的喉粘膜。喉返神经与甲状腺下动脉及甲状腺侧叶紧邻，甲状腺手术时，应防止损伤喉返神经。
(六)脑膜支 起自上神经节，经颈静脉孔返回颅腔，分布至颅后窝硬脑膜。
迷走神经损伤后，主要表现为脉速、心悸、恶心、呕吐、呼吸深慢和窒息等。由于咽喉部感觉障碍和肌肉瘫痪，可出现声音嘶哑、语言困难、发呛、吞咽障碍、软腭瘫痪及腭垂偏向患侧。
(图6-10、11、16)
为第十二对脑神经，属舌的运动神经。舌下神经经舌下神经管出颅，先在颈内动脉、迷走神经和舌咽神经之后，继而向下行于颈内动、静脉之间，在颈动脉三角内，由枕动脉起始处后方浅出，并呈弓形弯向前行，跨越颈内、外动脉及舌动脉之浅面，在舌骨大角的上方，经二腹肌后腹及茎突舌骨肌深面至下颌下三角内，在舌骨舌肌浅面前行，分支支配舌内肌和舌外肌。一侧舌下神经损伤时，损伤侧舌肌瘫痪、萎缩、伸舌时，舌尖偏向患侧。
(图6-11、16)
又称舌下神经袢，位于颈动脉鞘的表面，由上、下两根组成。第1颈神经前支的一部分纤维加入舌下神经，这些纤维在颈动脉鞘内或浅面，又从舌下神经中分出，称颈袢上根。颈袢下根由第2、3颈神经前支的一部分纤维联合构成，在颈动脉鞘浅面下降，在肩胛舌骨肌中间腱上缘处，上根与下根汇合，形成环状的颈袢。由袢发出分支，支配舌骨下肌群。颈袢的下缘约平环状软骨，手术中应在环状软骨平面以下，切断舌骨下肌群，可避免损伤颈袢及其分支。
图6-16 颈丛及颈袢
(图6-17)
颈交感干上至颅底，下达颈根部，在第一肋骨颈前方续于胸交感干。颈交感干位于颈动脉鞘后方，椎前筋膜覆盖下。颈交感干由颈上、颈中和颈下三个神经节及联系于神经节间的节间支构成。三个神经节所接受的节前纤维起自上胸段脊髓，经上部胸神经(主要是胸1-3)及其白交通支至交感干。在交感干内上行至颈部各交感神经节，与各该节内的神经细胞(节后神经元)形成突触。由节后神经元发出的节后纤维，形成各节的分支，分布于血管和各器官。这些分支内尚含有内脏传入纤维。
(一)颈上神经节：最大，呈梭形，长约2.5厘米，平对第2、3颈椎，位于颈动脉鞘与头长肌之间，迷走神经上神经节的下部位于颈上神经节的前方。颈上神经节的分支有：
(1)血管支：包括颈内动脉神经和颈外动脉神经，二者均为数支，缠绕动脉并分别构成颈内动脉丛和颈外动脉丛，随血管之分支分布至头颈部器官、血管壁、皮肤等。由于支配头部的交感神经节前神经元，在脊髓胸段上部，而节后神经元在颈上神经节，故脊髓胸段上部的损害，或胸交感干上段以及颈交感干任何部位的阻断，均可引起同侧面部无汗、眼裂变窄、眼球内陷和瞳孔缩小等征象，称霍纳氏综合症(Horner’ssyndrome)。
(2)灰交通支： 穿头长肌至第1-4颈神经，随第1-4颈神经分布。
图6-17迷走神经与交感干的颈部分支
(3)心上神经：2-3条细支，于颈总动脉与颈长肌之间下行，经甲状腺下动脉和喉返神经前方，并与之交叉，右侧心上神经经锁骨下动脉之后，头臂动脉后外方下行，至主动脉弓后方入心深丛；左侧心上神经位于左颈总动脉的前方，下行至胸廓，由主动脉弓前方入心浅丛。心上神经常与交感干其他心神经或迷走神经心支连结，或合并在一起下行。心上神经无内脏传入纤维。
(4)咽支：有数支，与迷走、舌咽神经的分支在咽壁组成咽丛。
此外颈上神经节尚有一些交通支至迷走神经下神经节、舌下神经和舌咽神经。
(二)颈中神经节：是三个颈交感节中最小的一个，有时缺如。位于颈总动脉与甲状腺下动脉之间，平第6颈椎，颈中节与颈下节之间有二条节间支，其中一支钩绕锁骨下动脉，形成锁骨下袢。颈中神经节分支有：
(1)灰交通支：向外后随第5、6颈神经分布。
(2)甲状腺支：与甲状腺下动脉伴行，并与喉上神经喉外支、喉返神经相连系，分布于甲状腺与甲状旁腺。
(3)心中神经：是交感神经最大的心支，也可起自颈中、下神经节之间的交感干，右侧的心中神经在颈总动脉后方下降，经锁骨下动脉之前或后，然后沿气管下降至心深丛。左侧者在颈总动脉和锁骨下动脉之间入胸腔至心深丛。
(三)颈下神经节：形状不规则，们于第七颈椎横突根部和第1肋骨颈之间，椎动、静脉的后方。此节常与第一胸交感节合并为星状神经节。颈下神经节有如下的分支：
1)灰交通支：至第7、8颈神经和第1胸神经。
2)血管支：分支缠绕锁骨下动脉及其分支，形成动脉丛。
3)心下神经：经锁骨下动脉后方入胸腔，沿气管前面下行，加入心深丛。
四、肌三角(肩胛舌骨肌气管三角)
在此三角中主要有甲状腺、甲状旁腺、咽、喉、气管和食管和颈段等器官(图6-9、11)。
图6-18甲状腺的形态和类型
(一)形态和位置(图6-18)
甲状腺属内分泌腺，分泌的激素主要作用是促进机体的新陈代谢，维持机体正常生长发育，尤其是对骨骼和神经系统的发育有重要影响。
甲状腺呈棕褐色，略呈“H”形，分为左、右两侧叶，中间以峡部相连。有的从峡部向上伸出一锥状叶，长短大小各异，位置多偏向左，长者可达舌骨。甲状腺的侧叶呈锥体形，贴附喉下部和气管上部的侧面，上端达甲状软骨中部，下端抵第6气管环，长约5厘米，宽约2.4厘米，有时下极可伸至胸骨后称胸骨后甲状腺。峡部横过第2-4气管软骨环的前面，其宽窄因人而异。有的人峡部不发达，仅含结缔组织。甲状腺重30-60克，在正常生理情况下，甲状腺大小变化较大，可随年龄、季节、营养状况而有所不同。尤其女性在月经期、青春期或妊娠期，由于激素的刺激，甲状腺可稍增大。国人甲状腺的形态变化如图6-18。
(二)甲状腺的被膜和毗邻
甲状腺表面由结缔组织构成的纤维囊包裹，称为真被囊，囊的纤维束伸入实质内，将实质分隔为若干小叶。真被囊的外面还有一层假被囊，由颈深筋膜的内脏筋膜脏层构成。在侧叶内侧缘和峡的后面，假被囊向后方附着于喉软骨，在峡部以上，假被囊明显增厚，叫做甲状腺悬韧带。因此当吞咽时，甲状腺可随喉上、下移动。借以鉴定此区肿块与甲状腺的关系。真被囊和假被囊之间填充以疏松结缔组织，其中含有静脉丛及甲状旁腺。喉返神经行经假被囊之外，故甲状腺手术在假被囊内进行，可避免损伤喉返神经。
图6-19甲状腺的动脉及喉的神经
甲状腺的毗邻关系较复杂。前面由浅入深的层次是：皮肤、皮下组织、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群、内脏筋膜壁层和脏层。后面与喉、气管、咽、食管以及喉返神经相邻。后外侧有颈动脉鞘及其内含物、颈交感干。当甲状腺肿大时，可压迫气管和食管，严重时可致气管软骨环软化，引起呼吸、吞咽困难；如压迫喉返神经，则可引起声音嘶哑；甲状腺癌时，可压迫交感干，出现霍纳氏综合症，以及颈总动脉搏动向外移位等症状。
(三)甲状腺的血管及神经
甲状腺的动脉供给极为丰富，有成对的甲状腺上、下动脉，有时还有甲状腺最下动脉。此外，气管和食管动脉也有小分支分布于腺体。各动脉的分支在腺内互相吻合。
1)甲状腺上动脉(见前述)
2)甲状腺下动脉inferiorthyroidartery(图6-18、19、20、21)
甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的甲状颈干，沿前斜角肌内侧缘上升至第6颈椎平面，几乎呈直角弯向内下，经颈动脉鞘的后方，入腺体的后面，一侧不存在甲状腺下动脉者约占19%,且多见于左侧。
(3)甲状腺最下动脉thyroidima artery(图6-20)较小，约13%的人有此动脉，此动脉起点变异甚多，可发自主动脉弓、头臂干、右颈总动脉、锁骨下动脉或胸廓内动脉等处。起始后，沿气管前方上升，进入甲状腺峡，并参与甲状腺动脉在腺内、外部的吻合，作气管切开时，注意有无甲状腺最下动脉，以避免损伤造成出血。
图6-20 甲状腺的静脉
(4)甲状腺上静脉superiorthyroid vein 与同名动脉伴行，汇入颈内静脉。
(5)甲状腺中静脉(见前述)
(6)甲状腺下静脉inferiorthyroid vein 起于侧叶下极，汇入头臂静脉，两侧甲状腺下静脉在气管前的许多吻合支，位于峡的表面及其下部，形成甲状腺奇静脉丛。在低位气管切开术时，应避免损伤此血管。
(7)甲状腺的淋巴(见关述)
(8)甲状腺的神经支配：交感神经来自颈中节，伴甲状腺上动脉入腺体，其功能是使血管收缩。迷走神经也有小支分布于腺体。
(图6-21)
甲状旁腺为扁圆形小体，直径6-8毫米，一般左、右各二个，呈棕黄色，多位于甲状腺侧叶后面，真、假被囊之间，但有时位于甲状腺实质内，或在假被囊外气管周围的结缔组织中。上一对甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后缘的中部；下一对甲状旁腺在侧叶下1/3的后方，靠近甲状腺下动脉附近。
甲状腺旁腺的血液供给和神经支配与甲状腺相同。在甲状腺次全切除时，如甲状旁腺被误摘，则可发生血钙降低，出现抽搐现象。所以，手术时，常把甲状腺侧叶后面一薄层楔形腺体留在体内，如检查切下的腺组织中有甲状旁腺，需将其移植于周围的肌肉组织内，以保证机体的钙磷代谢正常进行。
图6-21上、下甲状旁腺的位置(后面观)
(图6-19、20.21)
气管颈段上接环状软骨(即第六颈椎平面)，下至胸骨颈静脉切迹。长约6.5厘米，横径1.5-2.5厘米。有6-8个气管环，当仰头或低头时，气管可上、下移动1.5厘米。颈段的上份位置较浅表，其下份位置较深，距皮肤约4厘米。头转向一侧时，气管随之转向该侧，而位于气管后方的食管，却移向对侧。作气管切开术时，需严格保持头正中位，并后仰，使气管接近体表，以利手术的进行。
气管的毗邻关系，前面由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、胸骨上间隙及其内的颈静脉弓、舌骨下肌群及内脏筋膜。在第2-4气管环的前方还有甲状腺峡部，峡的下方有甲状腺奇静脉丛，可能还有甲状腺最下动脉。小儿的的胸腺及头臂静脉也可在其前方。两侧为甲状腺的两侧叶。后方为食管，二者之间两侧的沟内有喉返神经走行。后外侧为颈动脉鞘及其内容。
气管颈段的血液供给来自甲状腺下动脉。静脉注入甲状腺下静脉回流至头臂静脉。淋巴由颈深淋巴结收纳。气管颈段的交感神经来自颈中节；副交感神经来自迷走神经。
(图6-19、20、21)
食管颈段在第六颈椎处续于咽，下至胸骨颈静脉切迹，移行于食管胸段。食管颈段主要由横纹肌组成，内衬以粘膜，食管起始处为第一狭窄部位，它距中切牙约为15厘米。
食管颈段的毗邻：前方与气管紧相邻，但食管位置稍偏左侧，故食管颈段手术入路，以经左侧为宜。与气管之间的沟内有喉返神经。后方隔椎前筋膜对向颈长肌和颈椎。外侧为颈动脉鞘及甲状腺两侧叶。后外侧与交感干相邻。
食管段血液由甲状腺下动脉供给；静脉回流至甲状腺下静脉。迷走神经的分支与交感神经交织构成食管丛。淋巴回流至颈深淋巴结。
颈前区解剖步骤与方法
(一)在颏下三角寻找颏下淋巴结，观察后去除之。
(二)修净深筋膜，查看二腹肌前腹和位于二腹肌前腹深面的下颌舌骨肌。
(一)下颌下三角内有下颌下腺，腺表面有颈深筋膜浅层包绕下颌下腺形成腺鞘。在下颌下腺的表面或附近可见几个下颌下淋巴结，观察后修去。在腺的浅面可见面前静脉，向下追踪面前静脉，见其与面后静脉的前支汇合后，注入颈内静脉。修净面前静脉并保留之。
(二)分离和观察二腹肌后腹和茎突舌骨肌。茎突舌骨肌的止端被二腹肌中间腱所穿过，检查下颌下三角的境界。
(三)观察下颌下腺的形态，向下轻轻牵拉下颌下腺，在腺与下颌骨下缘之间寻找面动脉，它行经腺的深面，在面前静脉的前方、至咬肌前缘处越过下颌骨体的下缘，与面前静脉伴行上行入面部，向下一直追踪到动脉起点。
(四)在下颌下腺的内下方找出舌下神经，它在二腹肌后腹的下方，从后上方行向前下方，越过颈内、外动脉进入下颌舌骨肌深面。沿下颌骨体下缘切断下颌舌骨肌，向下方翻起，观察深面结构：
(1)下颌下腺深部位于下颌舌骨肌深面，与浅部在肌的后缘相续。在深部的前端追踪下颌下腺导管直至口底。
(2)下颌下腺的下方，为舌下神经，向外上可追踪至颈内动、静脉间，向内下追踪至进入下颌舌骨肌深面及分支入舌肌。舌下神经分布于舌外肌和舌内肌。
(3)在上述三结构的深面，有一块肌肉，肌肉纤维从上向下附着于舌骨和舌之间，为舌骨舌肌。在舌骨舌肌深面有舌动脉和舌静脉。
(一)修净胸锁乳突肌表面及其前、后缘的颈深筋膜浅层，保留皮神经和颈外静脉。在胸锁乳突肌的起始部横断该肌，逐步向外方翻起。
(二)观察沿颈动脉鞘排列的颈深上、下淋巴结，思考其收纳范围及颈干的构成。
(三)在颈动脉鞘的浅面寻找颈袢的两个根，观察颈袢发出分支支配舌骨下肌群的状况。顺颈袢上根向上追踪至舌下神经，可见舌下神经由颈内动、静脉之间穿出，在二腹肌后腹下方深面、向前越过颈内、外动脉的浅面，在舌骨大角上方，经下颌舌骨肌深面，分布到舌肌。顺颈袢下根向上追踪至颈丛处，检查其来源。
(四)分开颈动脉鞘，观察颈总动脉位于内侧，颈内静脉位于外侧，迷走神经位于二者之间的后方。并仔细分离迷走神经发出的心支。
(五)观察颈内、外动脉的位置关系。查看颈内动脉起始处或颈总动脉末端膨大的颈动脉窦。在颈内、外动脉分叉处的后方，寻觅米粒大的颈动脉体，其外包有纤维被囊。上述两结构处有舌咽神经的颈动脉窦支分布。
(六)分离并追踪颈外动脉的主要分支，主要分离和辨认颈外动脉前壁的分支。
(1)甲状腺上动脉行向前下方，到甲状腺侧叶上端，分出喉上动脉及喉上神经内支伴行。在甲状腺上动脉的后内侧找到喉上神经的喉外支，它经肩胛舌骨肌和胸骨甲状肌深面至环甲肌。
(2)平舌骨大角和舌动脉起于颈外动脉的前壁，在舌下神经深面，向前上呈弓形、在舌骨舌肌深面入舌。
(3)在舌动脉上方，有面动脉起始，也可与舌动脉共干、经过下颌下腺的深面，咬肌前缘到面部，追踪到面部后保留之。
颈外动脉后壁的分支有胸锁乳突肌动脉、枕动脉和耳后动脉，可不必一一追踪分离。
此外在颈外动脉内侧壁，或颈内、外动脉分叉处试找咽升动脉。
(七)观察和解剖颈内静脉及其主要属支：面前静脉、甲状腺上、中静脉，特别注意观察甲状腺中静脉汇入颈内静脉的部位及静脉的长短。
(八)在颈动脉鞘的深面，用尖镊撕开椎前筋膜，寻找颈交感干、并向上追踪至颈上神经节，颈中神经节较小缺如，颈下神经节位置较深，留待以后观察。
(一)观察颈筋膜及分离舌骨下肌群
在颈部正中线观察颈深筋膜形成的颈白线。用尖镊提起颈筋膜浅层，纵行划破，分离位于浅层的胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌上腹、深层的是位于下方的胸骨甲状腺及上方的甲状舌骨肌。此二肌深面的筋膜即内脏筋膜壁层。注意保留颈袢至舌骨下肌群的神经。分别切断胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌的起始部，向上翻起，上翻胸骨甲状肌时，用刀柄伸入该肌深面(即气管前间隙)轻轻使之与甲状腺分离，暴露出甲状腺及气管，查明甲状腺的形态、位置、峡部的位置以及有无锥状叶。
(二)分离甲状腺囊、观察甲状腺的血管
在甲状腺侧叶表面剪开由内脏筋膜脏层形成的甲状腺假被膜，由侧叶上极向上剥离筋膜，追踪甲状腺上动脉至起自颈外动脉处，与之伴行的甲状腺上静脉汇入颈内静脉。分离甲状腺上动脉发出的喉上动脉及与之伴行的喉上神经喉内支；以及与甲状腺上动脉伴行喉上神经喉外支，并注意动脉与神经的位置关系。在甲状腺侧叶中、下1/3交界处附近，查看有无甲状腺中静脉、注意其越过颈总动脉汇入颈内静脉。
在甲状腺侧叶与颈总动脉之间的间隙中，寻找甲状腺下动脉，它起自锁骨下动脉，在颈总动脉的后方弯向内侧，在甲状腺侧叶中部的后缘入腺内。解剖时不必追踪至起点。在峡部的下方试寻找有无甲状腺最下动脉，如发现则可追踪至其起点。在甲状腺侧叶下极处寻找甲状腺下静脉，观察其形态、支数及汇入头臂静脉的情况。
(三)分离追踪喉返神经
将甲状腺侧叶尽量向前内方牵拉，在气管和食管之间沟中，寻找喉返神经，注意观察甲状腺下动脉与喉返神经交叉时的位置关系，并对比两侧是否一致。
(四)寻找并观察甲状旁腺
在甲状腺侧叶上、中1/3处的后方，寻找上甲状旁腺，在甲状腺下极附近试找下甲状旁腺。
(五)结合讲义观察和复习气管颈段、食管颈段的形态、位置和毗邻。