第二节 腋区
腋区axillary region位于胸廓上部与臂上部之间，当上肢外展时，腋区呈浅窝状，叫做腋窝axillary fossa .。腋窝的皮肤较薄，成年人生有腋毛，皮肤内含有大量的皮脂腺和汗腺，汗腺多属大汗腺，有人大汗腺分泌带有异味的汗液。叫腋臭。
腋区皮肤和浅筋膜的深部，为一尖朝向内上方的四菱锥体形腔隙，叫做腋腔axillarycavity由胸廓及臂部的肌肉围成，内充以疏松结缔组织、淋巴结等，是颈部与上肢血管神经的通路(图5-5)。
图5-5 腋窝
一、腋腔的各壁
1.前壁
为胸大肌、胸小肌及锁胸筋膜构成(已述于上节)。
2.后壁
由肩胛下肌、大圆肌和背阔肌围成。在肩胛下肌和大圆肌间留有三角形的裂隙，被肱三头肌长头分为内侧和外侧两个孔，内侧的叫三边孔triangularforamen ，其境界是上边为肩胛下肌，下边为大圆肌，外侧边为肱三头肌长头，外侧的叫四边孔quadrangularforamen其上、下边与三边孔结构相同，内侧边为肱三头肌长头，外侧边为肱骨外科颈。
3.内侧壁
为胸廓侧壁上四肋及其间的肋间肌和前锯肌。有肌的浅面有胸长神经和位于其前2厘米与之伴行的胸外侧动脉。
4.外侧壁
为肱骨近侧段的内侧面，其前内侧有肱二头肌短头和喙肱肌。
5.腋腔的底
为皮肤、浅筋膜和腋筋膜，自胸壁向上肢移行。
6.腋腔上口
为一三角形间隙，由第一肋骨(内侧)、锁骨(前)和肩胛骨上缘(后)围成。颈根部的固有筋膜包被着臂丛和腋血管，形成筋膜鞘，叫做腋鞘，经此口从颈部进入腋腔。
二、腋腔的内容
1.腋动脉axillary artery 锁骨下动脉在越过第一肋骨外侧缘以后，易名为腋动脉，腋动脉在背阔肌下缘移行为肱动脉。腋动脉以胸小肌为标志将其分为三段：即从起点至胸小肌上缘为第一段；胸小肌复盖的为第二段；由胸小肌下缘至背阔肌下缘的为第三段，腋动脉行程中发出6个分支。
(一)胸上动脉(已述于前)
(二)胸肩峰动脉(已述于前)
(三)胸外侧动脉(已述于前)
(四)肩胛下动脉subscapular artery较粗大，发自腋动脉第三段，沿肩胛下肌下缘向后下方行下，随即分出旋肩胛动脉，经三边孔到冈下窝，本干延续为胸背动脉，与同名神经伴行，分布于背阔肌等结构。
(五)旋肱前动脉anterior humeralcircumflexartery较细小，起自腋动脉第三段，在喙肱肌深面从前方绕过肱骨外科颈，与旋肱后动脉吻合，分布肱二头肌长头和肩关节。
(六)旋肱后动脉posterior humeral circumflexartery较旋肱前动脉粗大，伴腋神经穿过四边孔，绕肱骨外科颈内面和后面，在三角肌深面与旋肱前动脉吻合，分布于三角肌和肩关节。
2.腋静脉axillaryvein 在血管神经束中腋静脉位于腋动脉的前内侧，在背阔肌下缘处由肱静脉延续而来，至第一肋骨外侧缘处向上续于锁骨下静脉。腋静脉是上肢静脉的主干，除收纳与腋动脉分支伴行的静脉外，主要接受头静脉和贵要静脉等浅静脉的汇入。
3.臂丛及其分支 臂丛brachialplexus 由颈5～8和胸1神经前支构成，在颈外侧区，此5根合成上干、中干和下干，每干又分成前后两股，至腋腔再编织成内侧束、外侧束和后束三个束，包裹着腋动脉的第二段。分布到上肢的神经除胸长神经外，都分别由三个束发出。它们基本上可以分为两类，一类是分布于胸、背部上肢肌和肩带肌及其附近组织的短神经，另一类是分布于自由上肢各结构的长神经(图5-5、5-6、5-15)。
图5-6 臂丛及其与腋动脉的关系
图5-12 肘窝
(一)臂丛的短神经
(1)胸长神经longthoracicnerve(C5～7)发自臂丛根部，经臂丛后方入腋腔，沿前锯肌表面下行，约在胸外侧动脉后方2横指处，分支支配前锯肌。该神经损伤后，由于前锯肌瘫痪，导致肩胛骨脊柱缘起，叫做翼状肩，患者的上肢不能高举过头。
(2)胸外侧神经和胸内侧神经 已述于本章第一节
(3)肩胛下神经subscapularnerves(C5、6)2-3支，从后束发出，行于肩胛下肌前面，支配肩胛下肌和大圆肌。
(4)胸背神经thoracodorsalnerve(C5～7)起于后束，与肩胛下动脉和胸背动脉伴行，支配背阔肌。
(5)锁骨下肌神经subclaviannerve(C5、6)，细小，由上干发出，先行于颈外静脉的后外方，继经锁骨下动脉与锁骨下静脉之间，进入锁骨下肌，支配该肌。
( 二)臂丛的长神经
臂丛长神经从各束发出后，行向自由上肢，支配各该部的肌肉和皮肤。由外侧束发出的有肌皮神经和正中神经外侧根，前者斜向下外方，穿过喙肱肌进入臂部。由内侧束发出者由外侧向内侧排列为正中神经内侧根、尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经。正中神经内侧根在腋动脉第三段的前外侧与外侧根汇合，进入臂部；尺神经在腋动脉的内侧进入臂部。由后束发出的有腋神经和桡神经。腋神经伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面；桡神经在腋动脉后方，经大圆肌、背阔肌的前面进入臂部。臂丛长神经的走行、毗邻和分布将于第四节中详述。
4.腋淋巴结 axillary lymph nodes 约20～30个，可分为5群(图5-3)
(一)外侧群 沿腋静脉远侧段排列，收纳上肢大部分淋巴管。手和前臂感染，首先侵及此群。
(二)前群 位于前锯肌的表面，循胸外侧血管分布。收纳乳房、胸前外侧壁、脐平面以上腹前壁的淋巴管，乳腺癌时首先侵及此群。
(三)后群 位于肩胛下血管周围，收纳背上部、颈后部、肩关节及胸后壁的淋巴。
(四)中央群 位于腋腔底部中央的结缔组织中，收纳上述三群淋巴结的输出管。
(五)腋尖群 又称锁骨下群，位于胸小肌上部，锁胸筋膜深面，沿腋动脉近侧段排列，收纳乳房上部以及中央群的淋巴。本群的输出管汇成锁骨下干，左侧者注入胸导管，右侧者注入右淋巴导管。当行乳腺癌根治手术清扫淋巴结时，需注意保护前群附近的胸长神经和与后群相邻的胸背神经。
腋区解剖步骤与方法
1.切口及翻皮瓣
尽量将臂部外展，便于解剖。在臂内侧自腋前线向下做一切口至肘上部，在肘上部做一横切口，将腋区连同臂部的皮瓣向外侧翻起(图5-4)，注意保护经腋窝底部行向臂内侧的肋间臂神经。剔除浅筋膜，显露深筋膜(腋筋膜)。
2.打开腋腔前壁
在胸小肌近起点处切断该肌，与胸大肌一并翻向外上方，切断进入胸大、小肌的神经血管。注意穿锁胸筋膜的结构和紧邻腋静脉近段排列的腋淋巴结尖群。在前锯肌表面寻找分布于该肌的胸长神经及胸小肌下外侧的胸外侧动脉，在第二肋间隙近腋前线附近，找出肋间臂神经，注意它的行径。观察喙肱肌和肱二头肌短头，肌皮神经多穿过喙肱肌。
3.分离并清除液淋巴结
按前述的腋淋巴结各群的位置寻找淋巴结，各群找出1～2个即可，观察后清除之。
4.清理血管、神经
清理腋静脉，可切断其属支，必要时，可在第一肋外侧缘切断腋静脉，于腋静脉内侧寻觅臂内侧皮神经。清理腋动脉的分支(一般为6支)，观察它们的行径及分布，有无变异情况。清理臂丛在锁骨以下的部分(本次操作仅能见到臂丛的股和束，根和干在解剖颈部时观察)，观察腋动脉与臂丛三个神经束的关系，追踪各束的分支。修洁腋腔各壁，观察各壁的形成以及三边孔和四边孔内通过的结构(图5-9)。最后复习腋腔的组成及其内容。
腋区皮肤和浅筋膜的深部，为一尖朝向内上方的四菱锥体形腔隙，叫做腋腔axillarycavity由胸廓及臂部的肌肉围成，内充以疏松结缔组织、淋巴结等，是颈部与上肢血管神经的通路(图5-5)。
图5-5 腋窝
一、腋腔的各壁
1.前壁
为胸大肌、胸小肌及锁胸筋膜构成(已述于上节)。
2.后壁
由肩胛下肌、大圆肌和背阔肌围成。在肩胛下肌和大圆肌间留有三角形的裂隙，被肱三头肌长头分为内侧和外侧两个孔，内侧的叫三边孔triangularforamen ，其境界是上边为肩胛下肌，下边为大圆肌，外侧边为肱三头肌长头，外侧的叫四边孔quadrangularforamen其上、下边与三边孔结构相同，内侧边为肱三头肌长头，外侧边为肱骨外科颈。
3.内侧壁
为胸廓侧壁上四肋及其间的肋间肌和前锯肌。有肌的浅面有胸长神经和位于其前2厘米与之伴行的胸外侧动脉。
4.外侧壁
为肱骨近侧段的内侧面，其前内侧有肱二头肌短头和喙肱肌。
5.腋腔的底
为皮肤、浅筋膜和腋筋膜，自胸壁向上肢移行。
6.腋腔上口
为一三角形间隙，由第一肋骨(内侧)、锁骨(前)和肩胛骨上缘(后)围成。颈根部的固有筋膜包被着臂丛和腋血管，形成筋膜鞘，叫做腋鞘，经此口从颈部进入腋腔。
二、腋腔的内容
1.腋动脉axillary artery 锁骨下动脉在越过第一肋骨外侧缘以后，易名为腋动脉，腋动脉在背阔肌下缘移行为肱动脉。腋动脉以胸小肌为标志将其分为三段：即从起点至胸小肌上缘为第一段；胸小肌复盖的为第二段；由胸小肌下缘至背阔肌下缘的为第三段，腋动脉行程中发出6个分支。
(一)胸上动脉(已述于前)
(二)胸肩峰动脉(已述于前)
(三)胸外侧动脉(已述于前)
(四)肩胛下动脉subscapular artery较粗大，发自腋动脉第三段，沿肩胛下肌下缘向后下方行下，随即分出旋肩胛动脉，经三边孔到冈下窝，本干延续为胸背动脉，与同名神经伴行，分布于背阔肌等结构。
(五)旋肱前动脉anterior humeralcircumflexartery较细小，起自腋动脉第三段，在喙肱肌深面从前方绕过肱骨外科颈，与旋肱后动脉吻合，分布肱二头肌长头和肩关节。
(六)旋肱后动脉posterior humeral circumflexartery较旋肱前动脉粗大，伴腋神经穿过四边孔，绕肱骨外科颈内面和后面，在三角肌深面与旋肱前动脉吻合，分布于三角肌和肩关节。
2.腋静脉axillaryvein 在血管神经束中腋静脉位于腋动脉的前内侧，在背阔肌下缘处由肱静脉延续而来，至第一肋骨外侧缘处向上续于锁骨下静脉。腋静脉是上肢静脉的主干，除收纳与腋动脉分支伴行的静脉外，主要接受头静脉和贵要静脉等浅静脉的汇入。
3.臂丛及其分支 臂丛brachialplexus 由颈5～8和胸1神经前支构成，在颈外侧区，此5根合成上干、中干和下干，每干又分成前后两股，至腋腔再编织成内侧束、外侧束和后束三个束，包裹着腋动脉的第二段。分布到上肢的神经除胸长神经外，都分别由三个束发出。它们基本上可以分为两类，一类是分布于胸、背部上肢肌和肩带肌及其附近组织的短神经，另一类是分布于自由上肢各结构的长神经(图5-5、5-6、5-15)。
图5-6 臂丛及其与腋动脉的关系
图5-12 肘窝
(一)臂丛的短神经
(1)胸长神经longthoracicnerve(C5～7)发自臂丛根部，经臂丛后方入腋腔，沿前锯肌表面下行，约在胸外侧动脉后方2横指处，分支支配前锯肌。该神经损伤后，由于前锯肌瘫痪，导致肩胛骨脊柱缘起，叫做翼状肩，患者的上肢不能高举过头。
(2)胸外侧神经和胸内侧神经 已述于本章第一节
(3)肩胛下神经subscapularnerves(C5、6)2-3支，从后束发出，行于肩胛下肌前面，支配肩胛下肌和大圆肌。
(4)胸背神经thoracodorsalnerve(C5～7)起于后束，与肩胛下动脉和胸背动脉伴行，支配背阔肌。
(5)锁骨下肌神经subclaviannerve(C5、6)，细小，由上干发出，先行于颈外静脉的后外方，继经锁骨下动脉与锁骨下静脉之间，进入锁骨下肌，支配该肌。
( 二)臂丛的长神经
臂丛长神经从各束发出后，行向自由上肢，支配各该部的肌肉和皮肤。由外侧束发出的有肌皮神经和正中神经外侧根，前者斜向下外方，穿过喙肱肌进入臂部。由内侧束发出者由外侧向内侧排列为正中神经内侧根、尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经。正中神经内侧根在腋动脉第三段的前外侧与外侧根汇合，进入臂部；尺神经在腋动脉的内侧进入臂部。由后束发出的有腋神经和桡神经。腋神经伴旋肱后动脉穿四边孔至三角肌深面；桡神经在腋动脉后方，经大圆肌、背阔肌的前面进入臂部。臂丛长神经的走行、毗邻和分布将于第四节中详述。
4.腋淋巴结 axillary lymph nodes 约20～30个，可分为5群(图5-3)
(一)外侧群 沿腋静脉远侧段排列，收纳上肢大部分淋巴管。手和前臂感染，首先侵及此群。
(二)前群 位于前锯肌的表面，循胸外侧血管分布。收纳乳房、胸前外侧壁、脐平面以上腹前壁的淋巴管，乳腺癌时首先侵及此群。
(三)后群 位于肩胛下血管周围，收纳背上部、颈后部、肩关节及胸后壁的淋巴。
(四)中央群 位于腋腔底部中央的结缔组织中，收纳上述三群淋巴结的输出管。
(五)腋尖群 又称锁骨下群，位于胸小肌上部，锁胸筋膜深面，沿腋动脉近侧段排列，收纳乳房上部以及中央群的淋巴。本群的输出管汇成锁骨下干，左侧者注入胸导管，右侧者注入右淋巴导管。当行乳腺癌根治手术清扫淋巴结时，需注意保护前群附近的胸长神经和与后群相邻的胸背神经。
腋区解剖步骤与方法
1.切口及翻皮瓣
尽量将臂部外展，便于解剖。在臂内侧自腋前线向下做一切口至肘上部，在肘上部做一横切口，将腋区连同臂部的皮瓣向外侧翻起(图5-4)，注意保护经腋窝底部行向臂内侧的肋间臂神经。剔除浅筋膜，显露深筋膜(腋筋膜)。
2.打开腋腔前壁
在胸小肌近起点处切断该肌，与胸大肌一并翻向外上方，切断进入胸大、小肌的神经血管。注意穿锁胸筋膜的结构和紧邻腋静脉近段排列的腋淋巴结尖群。在前锯肌表面寻找分布于该肌的胸长神经及胸小肌下外侧的胸外侧动脉，在第二肋间隙近腋前线附近，找出肋间臂神经，注意它的行径。观察喙肱肌和肱二头肌短头，肌皮神经多穿过喙肱肌。
3.分离并清除液淋巴结
按前述的腋淋巴结各群的位置寻找淋巴结，各群找出1～2个即可，观察后清除之。
4.清理血管、神经
清理腋静脉，可切断其属支，必要时，可在第一肋外侧缘切断腋静脉，于腋静脉内侧寻觅臂内侧皮神经。清理腋动脉的分支(一般为6支)，观察它们的行径及分布，有无变异情况。清理臂丛在锁骨以下的部分(本次操作仅能见到臂丛的股和束，根和干在解剖颈部时观察)，观察腋动脉与臂丛三个神经束的关系，追踪各束的分支。修洁腋腔各壁，观察各壁的形成以及三边孔和四边孔内通过的结构(图5-9)。最后复习腋腔的组成及其内容。