第五节 股后部及腘窝
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| 腘窝及其内容/ |
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| 膝关节周围动脉网/ |
一、浅结构
1、股后皮神经posteriorfemoralcutaneous nerve为骶丛分支，出梨状肌下孔后，行于臀大肌深面，在股部行于阔筋膜深面，股后群肌表面，至腘窝上缘始浅出至皮下，沿途发出分支分布于股后部和腘窝皮肤，在臀沟处发出返支，即臀下皮神经，分布于臀下部皮肤。
2、小隐静脉smallsaphenous vein腘窝处仅可见小隐静脉的末段，穿腘筋膜汇入腘静脉。
3、腘窝浅淋巴结superficialpopoliteallymph nodes 位于小隐静脉注入腘静脉处的附近，收纳小隐静脉收集区的浅淋巴管。
二、深筋膜
股后部及腘窝的深筋膜均为阔筋膜的一部分。向上与臀部深筋膜，向下与小腿部的深筋膜，向两侧与股前、内侧深筋膜相延续。腘窝部的深筋膜又称腘筋膜。
三、股后群肌
股后群肌又称股屈肌群，包括股二头肌，半腱肌和半膜肌三块(图4-10)，它们均由坐骨神经支配。
1、股二头肌bicepsfemories在股后部的外侧份，有长、短二头。长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线外侧唇，两头汇合后，止于腓骨头。
2、半腱肌semitendinosus和半膜肌semimembranosus半腱肌位于半膜肌的浅面，此二肌均起自坐骨结节。向内下止于胫骨上端的内侧。半腱肌为一三角肌的扁肌，肌束向下逐渐集中移行于一长腱。半膜肌为一梭形肌，上部有较长的腱膜。
三肌共同的作用是伸髋、屈膝。当屈膝时，股二头肌能使小腿轻度外旋；半腱肌和半膜肌能使小腿轻度内旋。
四、股后部的血管和神经
1、股后部的动脉为来自股深动脉的穿动脉，各穿动脉之间彼此吻合。
2、坐骨神经sciaticnerve(图4-11) 在股后部，坐骨神经沿中线于股二头肌长头的深面下行，通常到达股中、下1/3交界处，即分为内侧的胫神经和外侧的腓总神经两终支。在臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处，坐骨神经浅面仅有皮肤及筋膜覆盖，为检查坐骨神经压痛点的常用部位。
自坐骨神经内侧发出肌支支配股二头肌长头、半腱肌与半膜肌；而股二头肌短头则由腓总神经支配。手术显露坐骨神经时，沿其外侧缘分离，以免损伤这些分支。
五、腘窝
1、腘窝的位置与境界(图4-10、11)腘窝位于膝关节后方，呈菱形，可分四壁，一顶和一底。窝的上外侧壁为股二头肌，上内侧壁是半腱肌和半膜肌，下内侧壁和下外侧壁分别为腓肠肌的内、外侧头。窝的底由上向下为股骨的腘平面、膝关节囊后部(腘斜韧带)、腘肌及其筋膜。窝的顶为腘筋膜。
图4-14 腘窝及其内容
2、腘窝的内容(图4-14)腘窝内除充填脂肪、淋巴结外，还有血管神经通过。其中，神经(胫神经和腓总神经)位置最浅，腘动脉位置最深，腘静脉居于两者之间，淋巴结沿腘血管排列。
(一)胫神经tibial nerve为坐骨神经的直接延续，沿腘窝的正中线下行，至腘肌下缘，经腓肠肌内、外侧头之间进入小腿后部。胫神经发出肌支至腓肠肌、跖肌、比目鱼与腘肌；皮支为腓肠内侧皮神经，穿腘筋膜到浅层，与小隐静脉伴行，分布于小腿后面的皮肤；另外，胫神经还分出关节支至膝关节。
(二)腓总神经common peroneal nerve 在股后部自坐骨神经分出后，沿股二头肌腱的内侧下行，至腓骨颈外侧，分为腓浅神经和腓深神经两个终支。在腘窝内，腓总神经除发出腓肠外侧皮神经外，还分出3条关节支进入膝关节(图4-14)。
(三)腘静脉popliteal vein由胫前，后静脉合成，位于胫神经的深面。小隐静脉于胭窝下角处，穿腘筋膜注入腘静脉。腘静脉上行于收肌腱裂孔处续于股静脉。
(四)腘动脉popliteal artery 在收肌腱裂孔处由股动脉易名构成。腘动脉进入腘窝后斜行向下，位置深，紧贴于股骨腘平面、膝关节囊和腘肌的后方，至腘肌下缘分为胫前的胫后动脉，分别进入小腿前、后面。故当股骨下部骨折向后移位时，易损伤腘动脉。腘动脉在腘窝内除分出大量肌支外，还发出许多关节支参加膝关节动脉网的组成。关节支可按其分布位置，分别称之为膝上内侧动脉(经过股骨内上髁的上方)、膝下内侧动脉(在腓肠肌外侧头深面绕过胫骨外侧髁)、膝上外侧动脉(绕过股骨外上髁的上方)、膝下外侧动脉(在腓肠肌外侧头深面绕过胫骨外侧髁)和膝中动脉等5支(图4-15)。
图4-15 膝关节周围动脉网
(五)腘深淋巴结 deep popliteal lymph nodes沿腘动、静脉排列，约4-5个。收纳足外侧部和小腿后外侧部的浅淋巴管，以及足与小腿深部淋巴管，其输出管注入腹股沟深淋巴结。腘深淋巴结可因上述各引流区的感染而肿大。由于腘筋膜坚韧紧张，故腘窝脓肿不易向浅层发展，脓肿可随血管神经周围的疏松组织向股后部、臀部或小腿蔓延。
[股后部和腘窝深层的解剖步骤与方法]
1.切口和翻皮瓣 在股后部腘窝上、下方各作一横切口，将股后部和腘窝部皮瓣自内侧向外侧翻开。
2.寻认浅筋膜内的结构 有腘窝上部浅筋膜中寻觅浅出的股后皮神经分支，追踪至从深筋膜穿出处。在腘窝下部找出小隐静脉的上段，追踪至穿腘筋膜处。并注意位于其附近的腘浅淋巴结。在腘窝外下方分离出腓肠外侧皮神经。
3.观察股后部及腘窝的深筋膜 观察完毕后，注意保留小隐静脉及股后皮神经。沿股后部中线自上向下纵行切开深筋膜，翻向两侧，并去除之。
4.检查股后肌群 内侧浅面有半腱肌，其抵止腱甚长，它的深面为半膜肌，上部有较长的腱膜。外侧为股二头肌，辩认其长头与短头，并验证各肌的起止点。
5.检查坐骨神经 自梨状肌下孔清理坐骨神经至腘窝尖端，观察坐骨神经在股后部肌支的分布及其两大终支的分出部位。
6.清理、检查腘窝内容 自股后部坐骨神经干向下清理，寻找胫神经，然后清除周围脂肪，以显示胫神经的分支一腓肠内侧皮神经和至腓肠肌外侧头的神经。再修洁腓总神经至腓骨小头，并验证腓肠外侧皮神经的发出部位。腘动、静脉被一筋膜鞘包绕，用镊子提起并牵开胫神经，纵行切开筋膜鞘，分离腘静脉与腘动脉。清理腘静脉，观察其行程、毗邻及属支。最后清理腘动脉。并辨认其发出的5个小支。如腘静脉的属支妨碍观察动脉分支，可去除之。注意在腘静脉与腘动脉周围有数个腘淋巴结，观察后即可摘除。
7.验证腘窝的境界，并向左右牵开腘窝内的神经和血管，观察腘窝底的构成，自上而下为：股骨的腘平面，膝关节囊及腘肌。
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