第二节 股前部、小腿前部和足背的浅层结构
一、皮肤
股前外侧区的皮肤较厚，股前内侧区，小腿前内侧区和足背的皮肤较薄。
二、浅筋膜
下肢各部的浅筋膜厚薄不一，股前部上界的浅筋膜分两层，浅层为脂肪层，深层为膜性层，均与腹前壁浅筋膜相续，但膜性层在腹股沟韧带下方一横指处与深筋膜紧密相连。小腿前内侧面和足背浅筋膜只含少量脂肪。
三、浅结构
浅筋膜内有皮神经、浅血管、淋巴管和淋巴结等。
(图4-2)
(一)股外侧皮神经lateral femoral cutaneousnerve发自腰丛，于髂前上棘内侧穿腹股沟韧带的外侧份的深面，继经缝匠股的深面，于髂前上棘的下方3-4厘米处穿出深筋膜，分布于股外侧部及臀外侧下部的一小部分皮肤。
(二)股中间皮神经intermediate femoral cutaneousnerve发自股神经，常为二支，于大腿前面中线的上、中1/3交界处穿出深筋膜下行，分布于股前部皮肤。
(三)股内侧皮神经medial femoral cutaneousnerve发自股神经，常为二支，于大腿内侧中1/3交界处穿出深筋膜，分布于股内侧下部的皮肤。
(四)闭孔神经皮支cutaneous branch ofobturator nerve发自闭孔神经，于股内侧部的上中1""/3交界处穿出股部深筋膜，分布于股内侧上、中部的皮肤。
此外尚有腰丛发出的两小支即髂腹股沟神经和生殖股神经的股支，前者分布于外阴部与腹部交界处，后者分布于股三角区皮肤。
(一)急神经saphenous
nerve是股神经的终支，在膝的内侧，缝匠肌与股薄肌之间穿出深筋膜，并伴大隐静脉沿小腿内侧下行至足的内侧缘。分布于膝关节下部、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。
(二)腓浅神经superficial
peroneal nerve发自腓总神经，在小腿前外侧中、下1/3交界处穿出深筋膜下行，分为经下二个终支。
(1)足背内侧皮神经分布于足背的内侧部、拇趾内侧缘及第2、3趾相对缘的皮肤。
(2)足背中间皮神经分布于足背中部和第3-5趾相对缘的皮肤。
(三)腓深神经deep
peroneal nerve 发自腓总神经，于第1、2跖骨间穿出深筋膜，分布于第1、2趾相对缘的皮肤。
(四)足背外侧皮神经
是腓肠神经的终支，经外踝后方转至足背外侧，分布于足背和小趾外侧缘的皮肤。
图4—2下肢的皮神经
(图4-3)
(一)足背静脉弓(或网)dorsal venous arch/reteof foot每个趾的内、外侧各有一条趾背静脉，向后行至足背互相吻合形成足背静脉弓(或网)，其内侧端移行为大隐静脉，外侧端移行为小隐静脉。
图4—3大、小静脉和下肢浅淋巴的引流
(二)大隐静脉great saphenous vein为人体最长的浅静脉，起自足背静脉弓的内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧、膝部内后方及大腿内侧上行，在耻骨结节下外方约3厘米处，穿隐静脉裂孔(卵圆窝)注入股静脉。大隐静脉除收纳足够及小腿浅层的静脉外，还接受股前部、股内侧部、外阴及腹前壁下部的浅静脉。其末端重要的属支有：
⑴腹壁浅静脉来自脐以下腹前壁浅层，从内上方斜向外下。
⑵旋髂浅静脉 起于髂前上棘附近，从外上方斜向内下。
⑶阴部外静脉 来自外生殖器。
⑷股内侧浅静脉来自股内侧部。
⑸股外侧浅静脉来自股前外侧部
上述五条属支汇入大隐静脉的形式有多种变异(图4-4)。各属支之间也常有侧支吻合。
图4—4大隐静脉的属支类型(右侧)
大隐静脉行程长且位置表浅，是静脉曲张的好发部位。行大隐静脉高位结扎切除术时，必须分别结扎各属支，以防复发。大隐静脉在内踝前方这一段位置表浅，是常用的静脉穿刺或切开部位。
大隐静脉约有9-10对静脉瓣，以保证血液向心流动，防止倒流。其中大隐静脉汇入股静脉处的静脉瓣比较恒定，作用较为重要。大隐静脉在行程中，有许多交通支与深部静脉及小隐静脉联系。交通支的静脉瓣开向深静脉，以防止深静脉的血液倒流入浅静脉。
(一)腹壁浅动脉
superficialepigastric artery在腹股沟韧带下方约1厘米处发自股动脉，于卵圆窝上部穿筛筋膜行向上内。与同名静脉伴行，分布于脐以下的皮肤及浅筋膜。
(二)旋髂浅动脉
superficial iliac circumflexartery 在腹股沟韧带下方由股动脉发出，自卵窝穿出，并与同名静脉伴行，沿腹股沟韧带下缘向外上斜行，至髂前上棘附近，分布于皮肤和筋膜。
(三)阴部外动脉
external pudendal artery 邻近上述两条动脉起点处发自股动脉，穿阔筋膜或卵圆窝，与同名静脉伴行，分布于外生殖器。
可分为上、下两群(图4-3)
上群约有5-6个，位于腹股沟韧带下方与其平行排列，收纳脐以下腹壁浅层、臀部、外生殖器、会阴以及肛管下端的浅淋巴管。
下群约有4-5个，沿大隐静脉末段两侧纵行排列，收纳中、小腿前内侧及大腿的浅淋巴管。
腹股沟浅淋巴 结的输出管，注入沿股静脉排列的腹股沟深淋巴结，或行经股管注入髂外淋巴结。
股前部、小腿前部和足背浅层的解剖步骤与方法
1.皮肤切口(图4-5)
(一)于腹股沟韧带下一横指，由髂前上棘到耻骨结节做一斜行切口。
(二)从耻骨结节沿外阴根部切至大腿内侧，再向下沿股内侧和小腿内侧切至内踝。
(三)在髌骨上方、胫骨粗隆重稍下方，从上述切口开始，分别做两个平行的横切口，注意不要过深，以免损伤大隐静脉。
(四)在内、外踝间作一横切口。
(五)在足背趾根部作一横切口。
(六)在足背中线作一纵切口与(四)、(五)切口相接。
注意：踝和足部切口宜浅，以免损伤皮神经和浅血管。
2.剥离皮瓣将大、小腿前部、膝部的皮肤由内侧向外侧翻起，将足背皮肤向两侧翻开。
3.寻找和观察浅筋膜内的结构
(一)寻找并追踪大隐静脉
在股骨内侧髁后内缘处找到大隐静脉，向上追踪至隐静脉裂孔处。在大隐静脉末端寻找其重要属支；旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。前三条静脉有同名浅动脉伴行。
沿小腿内侧向下追踪大隐静脉至内踝前方，然后继续追踪至其与足背静脉弓的内侧端连接处。在分离过程中，同时可见大隐静脉远侧段有隐神经伴行。追踪隐神经至足的内侧缘处。
(二)寻找并清除腹股沟浅淋巴结
在修洁大隐静脉末端时，可见斜于腹股沟韧带下方与纵列于大隐静脉末段两侧的腹股沟浅淋巴结，观察后将其清除，切勿损伤深筋膜。
(三)寻找皮神经
按图4-2所示在皮神经穿出深筋膜部位寻认有关皮神经，不必全部修净。
(1)股外侧皮神经 在髂前上棘下方约3-4厘米处穿出。
(2)股中间皮神经 在股前部正中线上、中1/3交界处穿出。
(3)股内侧皮神经 在大腿内侧中、下1/3交界处穿出。
(4)腓浅神经 在小腿前外侧中、下1/3交界处穿出。确认后向下追踪其分支：足背内侧皮神经和足背外侧皮神经。
(5)腓深神经的终支 在第一跖骨间隙的前部寻找。
(四)足背静脉弓
由此弓的内侧端开始，向外侧追踪并修净足背静脉弓，可见小隐静脉起于该静脉弓的外侧端，追踪至外踝后方，同时寻找与小隐静脉伴行的足背外侧皮神经。
4.保留大隐静脉主干及其重要属支和皮神经(可将皮神经从末稍处游离)，清除浅筋膜，暴露深筋膜。
图4-5下肢的皮肤切口
股前外侧区的皮肤较厚，股前内侧区，小腿前内侧区和足背的皮肤较薄。
二、浅筋膜
下肢各部的浅筋膜厚薄不一，股前部上界的浅筋膜分两层，浅层为脂肪层，深层为膜性层，均与腹前壁浅筋膜相续，但膜性层在腹股沟韧带下方一横指处与深筋膜紧密相连。小腿前内侧面和足背浅筋膜只含少量脂肪。
三、浅结构
浅筋膜内有皮神经、浅血管、淋巴管和淋巴结等。
(图4-2)
(一)股外侧皮神经lateral femoral cutaneousnerve发自腰丛，于髂前上棘内侧穿腹股沟韧带的外侧份的深面，继经缝匠股的深面，于髂前上棘的下方3-4厘米处穿出深筋膜，分布于股外侧部及臀外侧下部的一小部分皮肤。
(二)股中间皮神经intermediate femoral cutaneousnerve发自股神经，常为二支，于大腿前面中线的上、中1/3交界处穿出深筋膜下行，分布于股前部皮肤。
(三)股内侧皮神经medial femoral cutaneousnerve发自股神经，常为二支，于大腿内侧中1/3交界处穿出深筋膜，分布于股内侧下部的皮肤。
(四)闭孔神经皮支cutaneous branch ofobturator nerve发自闭孔神经，于股内侧部的上中1""/3交界处穿出股部深筋膜，分布于股内侧上、中部的皮肤。
此外尚有腰丛发出的两小支即髂腹股沟神经和生殖股神经的股支，前者分布于外阴部与腹部交界处，后者分布于股三角区皮肤。
(一)急神经saphenous
nerve是股神经的终支，在膝的内侧，缝匠肌与股薄肌之间穿出深筋膜，并伴大隐静脉沿小腿内侧下行至足的内侧缘。分布于膝关节下部、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。
(二)腓浅神经superficial
peroneal nerve发自腓总神经，在小腿前外侧中、下1/3交界处穿出深筋膜下行，分为经下二个终支。
(1)足背内侧皮神经分布于足背的内侧部、拇趾内侧缘及第2、3趾相对缘的皮肤。
(2)足背中间皮神经分布于足背中部和第3-5趾相对缘的皮肤。
(三)腓深神经deep
peroneal nerve 发自腓总神经，于第1、2跖骨间穿出深筋膜，分布于第1、2趾相对缘的皮肤。
(四)足背外侧皮神经
是腓肠神经的终支，经外踝后方转至足背外侧，分布于足背和小趾外侧缘的皮肤。
图4—2下肢的皮神经
(图4-3)
(一)足背静脉弓(或网)dorsal venous arch/reteof foot每个趾的内、外侧各有一条趾背静脉，向后行至足背互相吻合形成足背静脉弓(或网)，其内侧端移行为大隐静脉，外侧端移行为小隐静脉。
图4—3大、小静脉和下肢浅淋巴的引流
(二)大隐静脉great saphenous vein为人体最长的浅静脉，起自足背静脉弓的内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧、膝部内后方及大腿内侧上行，在耻骨结节下外方约3厘米处，穿隐静脉裂孔(卵圆窝)注入股静脉。大隐静脉除收纳足够及小腿浅层的静脉外，还接受股前部、股内侧部、外阴及腹前壁下部的浅静脉。其末端重要的属支有：
⑴腹壁浅静脉来自脐以下腹前壁浅层，从内上方斜向外下。
⑵旋髂浅静脉 起于髂前上棘附近，从外上方斜向内下。
⑶阴部外静脉 来自外生殖器。
⑷股内侧浅静脉来自股内侧部。
⑸股外侧浅静脉来自股前外侧部
上述五条属支汇入大隐静脉的形式有多种变异(图4-4)。各属支之间也常有侧支吻合。
图4—4大隐静脉的属支类型(右侧)
大隐静脉行程长且位置表浅，是静脉曲张的好发部位。行大隐静脉高位结扎切除术时，必须分别结扎各属支，以防复发。大隐静脉在内踝前方这一段位置表浅，是常用的静脉穿刺或切开部位。
大隐静脉约有9-10对静脉瓣，以保证血液向心流动，防止倒流。其中大隐静脉汇入股静脉处的静脉瓣比较恒定，作用较为重要。大隐静脉在行程中，有许多交通支与深部静脉及小隐静脉联系。交通支的静脉瓣开向深静脉，以防止深静脉的血液倒流入浅静脉。
(一)腹壁浅动脉
superficialepigastric artery在腹股沟韧带下方约1厘米处发自股动脉，于卵圆窝上部穿筛筋膜行向上内。与同名静脉伴行，分布于脐以下的皮肤及浅筋膜。
(二)旋髂浅动脉
superficial iliac circumflexartery 在腹股沟韧带下方由股动脉发出，自卵窝穿出，并与同名静脉伴行，沿腹股沟韧带下缘向外上斜行，至髂前上棘附近，分布于皮肤和筋膜。
(三)阴部外动脉
external pudendal artery 邻近上述两条动脉起点处发自股动脉，穿阔筋膜或卵圆窝，与同名静脉伴行，分布于外生殖器。
可分为上、下两群(图4-3)
上群约有5-6个，位于腹股沟韧带下方与其平行排列，收纳脐以下腹壁浅层、臀部、外生殖器、会阴以及肛管下端的浅淋巴管。
下群约有4-5个，沿大隐静脉末段两侧纵行排列，收纳中、小腿前内侧及大腿的浅淋巴管。
腹股沟浅淋巴 结的输出管，注入沿股静脉排列的腹股沟深淋巴结，或行经股管注入髂外淋巴结。
股前部、小腿前部和足背浅层的解剖步骤与方法
1.皮肤切口(图4-5)
(一)于腹股沟韧带下一横指，由髂前上棘到耻骨结节做一斜行切口。
(二)从耻骨结节沿外阴根部切至大腿内侧，再向下沿股内侧和小腿内侧切至内踝。
(三)在髌骨上方、胫骨粗隆重稍下方，从上述切口开始，分别做两个平行的横切口，注意不要过深，以免损伤大隐静脉。
(四)在内、外踝间作一横切口。
(五)在足背趾根部作一横切口。
(六)在足背中线作一纵切口与(四)、(五)切口相接。
注意：踝和足部切口宜浅，以免损伤皮神经和浅血管。
2.剥离皮瓣将大、小腿前部、膝部的皮肤由内侧向外侧翻起，将足背皮肤向两侧翻开。
3.寻找和观察浅筋膜内的结构
(一)寻找并追踪大隐静脉
在股骨内侧髁后内缘处找到大隐静脉，向上追踪至隐静脉裂孔处。在大隐静脉末端寻找其重要属支；旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。前三条静脉有同名浅动脉伴行。
沿小腿内侧向下追踪大隐静脉至内踝前方，然后继续追踪至其与足背静脉弓的内侧端连接处。在分离过程中，同时可见大隐静脉远侧段有隐神经伴行。追踪隐神经至足的内侧缘处。
(二)寻找并清除腹股沟浅淋巴结
在修洁大隐静脉末端时，可见斜于腹股沟韧带下方与纵列于大隐静脉末段两侧的腹股沟浅淋巴结，观察后将其清除，切勿损伤深筋膜。
(三)寻找皮神经
按图4-2所示在皮神经穿出深筋膜部位寻认有关皮神经，不必全部修净。
(1)股外侧皮神经 在髂前上棘下方约3-4厘米处穿出。
(2)股中间皮神经 在股前部正中线上、中1/3交界处穿出。
(3)股内侧皮神经 在大腿内侧中、下1/3交界处穿出。
(4)腓浅神经 在小腿前外侧中、下1/3交界处穿出。确认后向下追踪其分支：足背内侧皮神经和足背外侧皮神经。
(5)腓深神经的终支 在第一跖骨间隙的前部寻找。
(四)足背静脉弓
由此弓的内侧端开始，向外侧追踪并修净足背静脉弓，可见小隐静脉起于该静脉弓的外侧端，追踪至外踝后方，同时寻找与小隐静脉伴行的足背外侧皮神经。
4.保留大隐静脉主干及其重要属支和皮神经(可将皮神经从末稍处游离)，清除浅筋膜，暴露深筋膜。
图4-5下肢的皮肤切口
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第四章 下肢
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