当前位置:百拇书籍 > 中医外科 > 《普通外科学》
编号:22599
第五节 痔
http://www.100md.com 《普通外科学》 上一页   下一页
     痔是齿线两侧直肠上、下静脉丛的曲张引起的团块,可产生出血、栓塞、脱出。分为内痔、外痔和混合痔(图2-108),多发生在成年人,影响生活和工作。

    图2-108 痔的类型与齿状线的关系

    一、病因

    (一)静脉曲张学说:①解剖因素门静脉及其分支无静脉瓣,血液易淤积,直肠粘膜下组织疏松,有利静脉扩大。②习惯性便秘长时间用排便,使静脉丛内压长时间增高,逐渐破坏平滑肌纤维和弹性结缔组织,使静脉曲张。③腹内压力增高如妊娠期,盆腔肿瘤,前列腺肥大排尿困难等,使静脉回流受阻。

    (二)肛垫增生滑脱学说:Thomson指出痔由肛垫下移形成。肛垫是肛管上部粘膜下层内海棉状勃起组织,内有小动脉和小静脉,动脉和静脉短路交通并有平滑肌和结缔组织,由肌纤维和结缔组织使垫固定。由于局部组织变性,腹压增高等,使肛垫滑脱,内下移位成痔。

    二.分类和病理

    (一)内痔 是直肠上静脉丛的曲张静脉团块,位于齿线以上,表面粘膜覆盖,常见于左侧、右前,右后三处。

    (二)外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块,位于齿线以下,表面为肛管皮肤所覆盖,常因静脉内血栓形成而突出在肛门口或肛门外。

    (三)混合痔 由直肠上、下静脉丛互相吻合,互相影响,痔块位齿线上下,表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。

    我国目前将内痔分为三期: ①第一期为便时带血,痔块不脱出肛门外,仅肛镜检查可见;②第二期为便时痔块脱出肛门外,便后自行回复;③第三期为便时痔块脱出肛门外,不能自行回复而需用手托回,内痔到第二期往往已成混合痔,说胆不断加重,全部脱出肛门外的叫“环形痔”。有时痔块脱出肛门外又为痉挛的括约肌所嵌顿,以致瘀血水肿,呈暗紫色甚至坏死,这是极为严重的并发症。

    三、临床表现

    (一)内痔

    1.便时出血是内痔的常见症状,呈鲜红色、无痛,出血量一般不多,有时较多,呈喷射状,日久可造成严重贫血。

    2.痔块脱出、内痔第二、三期即可脱出肛门外,由自行回复变为必须用手推回肛门内,否则容易嵌顿,坏死。

    3.疼痛单纯内痔无疼痛。当内痔粘膜糜烂、水肿、继发感染可有疼痛,如发生嵌顿绞窄,坏死感染,可有剧痛。

    4.瘙痒直肠粘膜因痔脱出,刺激分泌物增多,括约肌松弛,分泌物外流,使肛周皮肤瘙痒,甚至发生皮肤湿疹。

    检查时内痔和混合痔的内痔部分除非脱出,一般不能看见。脱出的痔块最好在排便后立即观察,可见痔块为暗紫色,有时可见粘膜糜烂或出血点。不能脱出的痔块需肛镜见到,指检虽不能扪及痔块,但可排除其他疾病。

    (二)血栓性外痔多因排粪或用力,肛门边缘静脉破裂,血液渗与皮下组织,成为血肿,凝结成疼痛肿块。排粪和活动时加重,检查见肛缘处有一突出的暗紫色长园形肿块,表面皮肤水肿,质硬、压痛明显,不活动。

    (三)结缔组织外痔是肛缘皮肤皱折变大,内有结缔组织增生,血管少,无曲张静脉,底宽尖长,大小形成不等,有单个,也有多发。局部不易保持清洁,当炎症时可疼痛。

    四、诊断与鉴别诊断

    根据痔的典型症状,直肠指检和肛门镜检查,一般不难诊断,但应与下列疾病鉴别。

    (一)直肠息肉无痛性便血是常见症状,低位带蒂息肉可脱出肛门外,与痔脱出相混淆,指检可扪及肿块,多数有蒂。

    (二)直肠癌严格讲两者不难鉴别,只要认真做直肠指检和肛镜检查,直肠癌块都可发现。

    (三)直肠脱垂排便时脱出,一般为全层直肠壁、粘膜为同心环状皱襞。

    五、预防

    (一)养成每日定时排便的习惯,防止便秘和排便时间过长。

    (二)注意饮食卫生,多吃蔬菜,少吃辣椒等刺激性大的食物,避免大量饮酒。

    (三)经常锻炼身体,坚持体育活动,对久站久坐或年老体弱的人要坚持工间操。

    (四)保持肛门部清洁,及时治疗肛管直肠炎性疾患。

    六、治疗

    痔多数处于静止,无症状状态,只需注意饮食,保持大便通畅,预防出现并发症等:

    (一)一般治疗适用于痔初期,偶有大便带血。以调理排粪为主,保持大便通畅,便后热水坐浴,肛门内可用栓剂,如痔疮栓,有消炎、滑润、收敛的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗,若内痔脱出嵌顿初期,可及时将痔团推回肛门内。

    (二)硬化剂注射疗法 适用一二期内痔,将药物注射入母痔基部粘膜下层,发生无菌性炎症反应,达到小血管闭塞和痔内纤维增生,硬化萎缩。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠,复方明矾注射液、5%酚甘油溶液等。

    操作方法 病人排空大便,胸膝位肛镜下显露痔块,消毒后在齿线上方针头刺入粘膜下层注药,每个痔块注射1~2ml(图2-109)。

    图2-109 内痔注射疗法

    (三)冷冻疗法 适用于痔出血不止,术后复发、年老体弱或伴有心、肺、肝、肾病等而不宜手术者,应用液氮(-196℃)通过冷冻探头与痔块接触,达到组织坏死脱落。

    操作方法 术前准备和体位与注射疗法相同,经肛门镜将冷冻探头直接与痔块中心接触,持续2分钟,使整个痔变成白色冰球,术后无特殊处理,5~7天痔组织坏死,10~14天坏死腐脱,同时上皮生长,愈合后局部留白色微薄疤痕。据国内外冷冻痔已超过万例,治愈率可达70%,我院采用结扎冷冻治疗痔3000多例,治愈率达82%,总有效率为95%。

    (四)枯痔丁疗法 适用于内痔出血或脱出血者,用两头尖呈梭状如火柴棒大小的药锭插入痔内,使痔发生急性炎症反应,腐蚀坏死,最后纤维化。枯痔丁内含有枯矾、五倍子、黄连素、三七、冰片等药物。插丁前准备同注射疗法,要求直视下插丁,不宜太深、太浅。过深可插入肌层或穿透肠壁,会引起直肠周围感染。过浅可引起粘膜坏死出血。

    (五)红外线凝固 适用于一、二期小型内痔,它能使蛋白凝固的硬化疗法。探头焦点对着痔块基底部肛管上部粘膜,凝固15秒,每个痔块凝固6个小点,术后常有少量出血,但需再做手术的较多。

    (六)手术疗法 适用于痔脱出较重者或混合痔环状脱垂,手术较好。常用方法有:

    1.结扎法在痔根部用粗丝线贯穿结扎,使痔缺血,坏死脱落。需注意术后继发大出血。

    2.胶圈套扎法 将特制的0.2~0.3cm宽的乳胶圈套在痔根部,使痔缺血坏死脱落,术后有继发出血的可能。如无套扎器(图2-110A),也可用两把止血钳替代(图2-110B)。

    A.器械 B.痔被吸入,胶圈套住基底部

    图2-110A 器械套扎法

    1.乳胶圈2.扩胶圈圆锥体3.套扎圆筒4.套扎推圈5.空心管

    6.套管 7.扳手 8.手柄 9.空心管(接吸引器) 10.玻璃片

    图2-110B 内痔胶圈套扎术

    3.痔切除术适用孤立的脱出性痔,麻醉下扩肛显露痔团,切开皮肤及粘膜,将曲张静脉团剥出、结扎切除,齿线上粘膜可缝合,皮肤切口敞开引流。

    4.痔环状切除术 对严重环状痔可一期切除(图2-111),手术借助长8~12cm有炳软木园柱,插入肛门将痔拖出切除,间断缝合内外创缘。由于创伤大,容易感染,且可造成肛门狭窄,术后需定期扩肛。

    图2-111 内痔环切术

    (1)软木塞 (2)插入软木塞,拉出环痔,固定环痔 (3)环行,切开外层粘膜,分离痔核

    (4)环行切断内层粘膜,缝合内、外粘膜(5)环痔切除后,局部引流