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第二节 腹腔脓肿
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     急性腹膜炎局限后,脓液未被吸收,为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围,形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见,有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。(图2-38)

    图2-38 腹腔脓肿好发部位

    图2-39 膈下间隙解剖示意图

    一、膈下脓肿

    凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。

    (一)有关膈下区之解剖:膈下区之解剖,都是以肝脏为标准,因为横膈下大部分被肝占据。

    ①膈下区隙(图2-39),在横结肠及其系膜之上,横膈之下及左右腹壁之间整个间隙,均称隔下间隙。膈下间隙分为肝上间隙和肝下间隙。

    ②肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙

    ③右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。

    ④左肝上间隙:因左侧韧带是自横膈伸展到肝脏左叶的后面,故左肝上间隙只是一个间隙。

    因此肝上间隙共分为、右前上,右后上,及左上三个间隙。

    ⑤肝下间隙、被镰状韧带分为左右两部分,即右肝下间隙及左肝下间隙(左肝前下及左肝后下间隙)。

    (二)病因与病理

    膈下腹膜淋巴网丰富,故感染易于引向膈下,膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔,以及肝胆等的急性炎症,这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿,多来自肝脓肿的破入,据统计约25~30%之膈下感染会发展成为脓肿,余者多可自行消散,这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。

    引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道,其中大肠杆菌,厌氧菌的感染约占40%,链球菌的感染占40%,葡萄球菌感染约占20%。但多数是混合性感染。

    (三)临床表现

    膈下脓肿的诊断一般比较困难,因为本病是继发感染,常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转,数日后又出现持续发烧,乏力,上腹部疼痛,应该想到有无膈下感染。

    ①毒血症:早期为细菌性毒血症的表现,即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧,有时是寒战高烧,食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。

    ②疼痛:上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重,有持续性钝痛向肩背部放散,脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。

    ③膈下和季助区有叩击痛、压痛,若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。

    ④患侧之呼吸动度变小,肋间隙不如健侧明显。

    ⑤肝浊音界升高。

    ⑥约25%的病例脓腔中含有气体,可叩击出四层不同之音响区,最下层为肝浊音或脓腔的浊音,上层为气体之鼓音,再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音,最上层为肺之清音。

    ⑦患侧肺底部呼吸音减弱或消失。

    ⑧白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。

    (四)辅助检查

    ①X线检查:病人取立位,从前后和侧位拍片,可发现病侧之横膈运动消失或减弱,示有膈下感染,但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高,和助膈角消失,肺野模糊,表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化,可以看到膈下有气液面,约10%的膈下脓肿有产气菌的感染,及胃、十二指肠穿孔之气体,左膈下脓肿可见胃受压移位。

    ②B超检查:B超可明确显示脓腔之大小,部位、深浅度,又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。

    ③电子计算机X线断层扫描(CT),可行定性定位诊断。

    ④诊断性穿刺:穿刺的确可以使炎症延针道播散,如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染,所以有些外科医生宁愿行探查性切开,我们认为在病情重而诊断又不肯定时,可在X线或B超定位引导下穿刺,若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时,其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。

    (五)治疗

    膈下脓肿起始于感染,如能积极治疗使炎症逐渐消散,则能预防脓肿形成。因此,半卧位、胃肠减压、选用适当之抗菌素、以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流。以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸,或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎,穿破附近血管引起大出血等。手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术避免污染胸腔和腹腔,并给以输血等支持治疗,保证病人顺利渡过手术关并及早痊愈。

    膈下脓肿常用之手术引流途径有:经前肋缘下部,后腰部、及侧胸部三种。

    ①经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全,缺点是膈下脓肿多数偏高偏后,从前壁引流不易通畅,目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿,此手术进路最为理想。方法是局麻下作前肋缘下切口、切开皮肤和肌层显露腹膜后,用长9号针穿刺以确定脓腔位置,若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位,再穿刺抽出脓液后沿穿刺针进止血钳以扩大引流口,吸尽脓汁,置管引流。若脓肿在切口附近,可直接引流,不要进入腹膜腔去分离脓肿周围之粘连,以防浓汁进入腹腔造成腹膜炎。(图2-40)。

    图2-40 右肝前上间隙脓肿的切开引流术

    插图示 皮肤切口的位置,是在右侧肋缘平行。切开腹壁肌层和横筋膜后,用手指将壁层腹膜向膈肌分离,直至脓肿的部位,即可使脓肿获得腹膜外之引流。

    ②经后腰部引流途径:此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿,即使是右肝上间隙靠后的脓肿,也可采用此引流途径。(图2-41),方法是在局麻下沿第十二肋做切口,在骨膜下切除第十二肋(图2-42),平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床,然后进入腹膜后间隙,用粗针穿刺找到脓腔,再用手指插入脓腔排脓。(图2-43)。手术尽可能在直视下进行,避免误入胸腔。

    图2-41 膈下脓肿经后腰部引流

    图2-42 图2-43

    ③经侧胸部引流:适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿,此途径须经过胸腔肋膈角部分,除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合,否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口,使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后,切开已粘连的胸腔肋膈角,直达脓肿置管引流。

    二、盆腔脓肿

    盆腔位于腹膜最低部位,腹腔内炎性渗出物易积于此间,为腹腔内感染最常见的并发症。由于盆腔腹膜面小,吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对显着,一般表现体温驰张不退或下降后又回升,白细胞增多中性粒细胞比值增高,由于脓液刺激直肠和膀胱,病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适,大便次数增多,粪便常带有粘液,尿频和排尿困难等症象。直肠指诊可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁可扪及包块有触痛,有时有波动感。

    盆腔感染尚未形成脓肿时,可选用适当的抗菌素治疗,热水坐浴、理疗,或用温水灌肠(41℃~43℃),在保守治疗过程中反复肛指检查,一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术。手术方法是使病人在手术床上取截右位,用肛镜显露直肠前壁在包块波动处用长粗针头穿刺(图2-44)。抽得脓液后,穿刺针暂不拔出,用尖刀沿穿刺针方向切一小口,再用直止血钳插入脓腔扩大引流口,放尽脓液后,放置软橡皮引流条引流(图2-45)(图2-46)。术后第3~4天拔去引流物。对已婚妇女,脓肿向阴道突破者,可经阴道后穹窿切开引流(图2-47)。

    图2-44 截石位,臀部尽可能靠近手术台边缘。用手指徐徐扩张肛门后。将肛门扩张器轻轻插入肛门,到达直肠内撑开扩张器,看清直肠前面隆起部

    位后,用2%红汞消毒该处,随即在隆起处用穿刺针向前上方刺入。

    图2-45 抽得脓液后穿刺暂不拔出,用刀尖沿穿刺方向切开再用止血钳插入脓腔撑开止血钳扩大引流口。

    图2-46 排尽脓液后,取一根软皮橡管放入脓腔内,从肛门引出。橡皮管顶端剪2-3个侧孔,以利脓液引流。取出肛门扩张器,用交布固定引流管。

    图2-47后穹窿穿刺切开引流

    三、肠间脓肿

    脓液被包围在肠管,肠系膜与网膜之间,可形成单个或多个大小不等之脓肿,由于脓肿周围有较广泛之粘连,常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱,则形成内瘘,脓液即随大小便排出。临床上可表现有驰张热,腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。B超可以测出脓腔之部位和大小。数目。确诊而又保守治疗无效时,应考虑剖腹探查引流术。