第二节 痛经
行经前后或经期出现小腹及腰骶疼痛，甚则剧痛难忍者，称为“痛经”。
【病因病机提要】
本病多由情志过极，饮食居外失宜，感受外邪等因素，使冲任阻滞，胞脉不畅而致；或正气不足，使冲任、胞宫失于濡养而致。
一、气滞血瘀 情志过极，气郁伤肝，肝郁气滞，血行不畅，以至血滞胞中，发为痛经。
二、寒湿凝滞 过食生冷，或冒雨涉水，或居处寒湿之地，以至寒湿内侵，客于冲任及胞中，经血留滞不畅，发为痛经；戒素体阳虚，阴寒内盛盛以至经血不畅，发为痛经。
三、湿热蕴结 前阴不洁，湿热内侵，或经期、产后调养失宜，感受湿热，湿热之邪蕴结胞中，与经血相互搏结，发为痛经。
四、气血虚弱 素体虚弱，化源不足，或大病久病，气血亏损，经行之后，血海空虚，胞脉失养，或气虚血滞，经行不畅，发为痛经。
五、肝肾亏虚 禀赋不足，肝肾本虚，或房劳多产，耗损肝肾之精血，以至冲任不足，胞脉失养，经行之乒，胞脉愈虚，濡养不力，发为痛经。
【辩证施治】
本病之痛多发生于行经前数日，或行经的第一天，尔后疼痛逐渐减轻，甚或消失，亦有行经后期或行经之后疼痛者。临证当根据疼痛发生的时间、性质、部位以及月经的期、量、色、质和全身情况，辩清虚实寒热，一般经前或经期作痛属实；经后作痛属虚；痛剧而拒按多实；缓痛喜按多虚；绞痛、冷痛，得温则减属寒；灼痛、恶热属热；刺痛有块属瘀；胀痛为气滞；痛在少腹两侧病多在肝；痛连腰骶病多在肾。治疗时应根据气血不畅，不通则痛和经血衰少，经脉失养的机理，分别施以行滞通络，补养经血等法。
在临床治疗时，应在行经前三～五天间前服药，以取得理想效果。同时，治疗应持续二至三个周期，以巩固疗效。
一、气滞血瘀
「主证」 经前或经期少腹胀痛，拒按，经量少，行而不畅，色紫黯有块，块下痛减，舌紫黯有瘀点，伴见一组肝气郁滞⑼之症。
「病机」 气滞化瘀，通经止痛。
「治法」 理气化瘀，通经止痛。
「方药」 膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减。
五灵脂 当归 川芎 桃仁 赤芍 乌药 玄胡 甘草 香附 红花 枳壳 川楝子 牛膝
本方为膈下逐瘀汤去丹皮，加川楝子、牛膝。
方中川楝子、枳壳、乌药、香附疏肝理气行滞；当归补血活血；桃仁、红花、川芎、玄胡、五灵脂化瘀止痛。诸药合用，共收行气化瘀，通经止痛之功。
若见口苦、苔黄、月经粘稠者，此为气郁化热之象，酌加丹皮、栀子。
二、寒湿凝滞
「主证」 经前或经期小腹绞痛、冷痛拒按，得热痛减，月经量少，色黯有块，或如黑豆汁。苔白腻，脉弦紧。
「病机」 寒湿内侵，胞脉不畅。
「治法」 散寒除湿，活血止痛。
「方药」 温经汤(《金匮要略》)加减。
吴茱萸 当归 赤芍 川芎 桂枝 生姜 甘草 半夏 蒲黄 五灵脂 茯苓 苍术
本方为温经汤去人参、麦冬、丹皮、阿胶，加蒲黄、五灵脂、茯苓、苍术。
方中吴茱萸、桂枝温经散寒；当归、川芎、赤芍活血调经；蒲黄、五灵脂化瘀止痛；生姜、半夏温中燥湿；茯苓、苍术利湿化浊；甘草调中和药。诸药合用，具有散寒除湿，活血止痛之效。
若兼见一组肾阳虚⒁之症，此为阳虚内寒、胞失温煦之象，酌加附子、艾叶、杜仲、仙茅、补骨脂等暖宫补肾之品。
三、湿热蕴结
「主证」 经前小腹灼痛拒按，或伴腰骶胀痛，或有低热起伏，或平素少腹时痛，经来痛剧。经色黯红，质稠有块，有热烫感，带下黄调臭秽，小便短黄。舌红苔黄，脉弦数或滑数。
「病机」 湿热蕴结，瘀阻胞脉。
「治法」 清热除湿，祛瘀止痛。
「方药」 银甲丸(《王渭川妇科治疗经验》)加减。
银花 连翘 红藤 蒲公英 生鳖甲 紫花地丁 生蒲黄 椿根皮 茵陈 琥珀 桔梗 黄连 败酱草
本方为王氏银甲丸去升麻、大青叶、加黄连、败酱草。
方中银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、红藤、败酱草、黄连清热解毒；茵陈、椿根皮清热除湿；蒲公英、琥珀、鳖甲活血化瘀，软坚散结；桔梗清热排脓。诸药合用，共收清热除湿，化瘀止痛之功。
若腰骶胀痛较甚者，酌加杜仲、川断、狗脊。
四、气血虚弱
「主证」 行经后期或经后一～二日小腹隐隐作痛，喜揉按，月经量少，色淡，质薄，伴见一组气虚⑴和血虚⑹之症。
「病机」 气血亏虚，胞脉失养。
「治法」 益气补血，调经止痛。
「方药」 圣愈汤(《医宗金鉴》)加味。
熟地 白芍 川芎 人参 当归 黄芪 香附 玄胡
本方为圣愈汤加香附、玄胡。
方中人参、黄芪益气健脾；熟地、白芍、川芎、当归补血调经；香附、玄胡行气活血止痛。
若见腰骶酸痛，酌加桑寄生、杜仲、菟丝子；若血虚较甚而兼见一组心脾两虚⑶之症，主易归脾汤(《济生方》)治之。
白术 茯神 黄芪 龙眼肉 酸枣仁 人参 远志 木香 炙甘草
方中人参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气；龙眼肉、当归补养阴血；茯神、枣仁、远志赡养心神；木香运脾理气，使补而不腻。
五、肝肾阴虚
「主证」 行经后期，或经后一二日，小腹绵绵作痛，腰骶酸痛，伴见一组肝肾阴虚⑿之症。
「病机」 肝肾虚损，胞脉失养。
「治法」 滋补肝肾，调经止痛。
「方药」 调肝汤(《傅青主女科》)加味。
山药 阿胶 当归 白芍 山茱萸 巴戟 甘草 熟地 杜仲 益母草
本方为调肝汤加熟地、杜仲、益母草。
方中当归、白芍、熟地、阿胶补血调经；山茱萸、杜仲、巴戟补肝肾、益精气；益母草活血止痛；山药、甘草健脾和中。
若颧红潮热较甚，此为虚火炽盛之象，酌加青蒿、银柴胡、地骨皮等；若伴见畏寒肢冷等阳虚之症，酌加仙茅、补骨脂、艾叶等温肾助阳之品。
【病因病机提要】
本病多由情志过极，饮食居外失宜，感受外邪等因素，使冲任阻滞，胞脉不畅而致；或正气不足，使冲任、胞宫失于濡养而致。
一、气滞血瘀 情志过极，气郁伤肝，肝郁气滞，血行不畅，以至血滞胞中，发为痛经。
二、寒湿凝滞 过食生冷，或冒雨涉水，或居处寒湿之地，以至寒湿内侵，客于冲任及胞中，经血留滞不畅，发为痛经；戒素体阳虚，阴寒内盛盛以至经血不畅，发为痛经。
三、湿热蕴结 前阴不洁，湿热内侵，或经期、产后调养失宜，感受湿热，湿热之邪蕴结胞中，与经血相互搏结，发为痛经。
四、气血虚弱 素体虚弱，化源不足，或大病久病，气血亏损，经行之后，血海空虚，胞脉失养，或气虚血滞，经行不畅，发为痛经。
五、肝肾亏虚 禀赋不足，肝肾本虚，或房劳多产，耗损肝肾之精血，以至冲任不足，胞脉失养，经行之乒，胞脉愈虚，濡养不力，发为痛经。
【辩证施治】
本病之痛多发生于行经前数日，或行经的第一天，尔后疼痛逐渐减轻，甚或消失，亦有行经后期或行经之后疼痛者。临证当根据疼痛发生的时间、性质、部位以及月经的期、量、色、质和全身情况，辩清虚实寒热，一般经前或经期作痛属实；经后作痛属虚；痛剧而拒按多实；缓痛喜按多虚；绞痛、冷痛，得温则减属寒；灼痛、恶热属热；刺痛有块属瘀；胀痛为气滞；痛在少腹两侧病多在肝；痛连腰骶病多在肾。治疗时应根据气血不畅，不通则痛和经血衰少，经脉失养的机理，分别施以行滞通络，补养经血等法。
在临床治疗时，应在行经前三～五天间前服药，以取得理想效果。同时，治疗应持续二至三个周期，以巩固疗效。
一、气滞血瘀
「主证」 经前或经期少腹胀痛，拒按，经量少，行而不畅，色紫黯有块，块下痛减，舌紫黯有瘀点，伴见一组肝气郁滞⑼之症。
「病机」 气滞化瘀，通经止痛。
「治法」 理气化瘀，通经止痛。
「方药」 膈下逐瘀汤(《医林改错》)加减。
五灵脂 当归 川芎 桃仁 赤芍 乌药 玄胡 甘草 香附 红花 枳壳 川楝子 牛膝
本方为膈下逐瘀汤去丹皮，加川楝子、牛膝。
方中川楝子、枳壳、乌药、香附疏肝理气行滞；当归补血活血；桃仁、红花、川芎、玄胡、五灵脂化瘀止痛。诸药合用，共收行气化瘀，通经止痛之功。
若见口苦、苔黄、月经粘稠者，此为气郁化热之象，酌加丹皮、栀子。
二、寒湿凝滞
「主证」 经前或经期小腹绞痛、冷痛拒按，得热痛减，月经量少，色黯有块，或如黑豆汁。苔白腻，脉弦紧。
「病机」 寒湿内侵，胞脉不畅。
「治法」 散寒除湿，活血止痛。
「方药」 温经汤(《金匮要略》)加减。
吴茱萸 当归 赤芍 川芎 桂枝 生姜 甘草 半夏 蒲黄 五灵脂 茯苓 苍术
本方为温经汤去人参、麦冬、丹皮、阿胶，加蒲黄、五灵脂、茯苓、苍术。
方中吴茱萸、桂枝温经散寒；当归、川芎、赤芍活血调经；蒲黄、五灵脂化瘀止痛；生姜、半夏温中燥湿；茯苓、苍术利湿化浊；甘草调中和药。诸药合用，具有散寒除湿，活血止痛之效。
若兼见一组肾阳虚⒁之症，此为阳虚内寒、胞失温煦之象，酌加附子、艾叶、杜仲、仙茅、补骨脂等暖宫补肾之品。
三、湿热蕴结
「主证」 经前小腹灼痛拒按，或伴腰骶胀痛，或有低热起伏，或平素少腹时痛，经来痛剧。经色黯红，质稠有块，有热烫感，带下黄调臭秽，小便短黄。舌红苔黄，脉弦数或滑数。
「病机」 湿热蕴结，瘀阻胞脉。
「治法」 清热除湿，祛瘀止痛。
「方药」 银甲丸(《王渭川妇科治疗经验》)加减。
银花 连翘 红藤 蒲公英 生鳖甲 紫花地丁 生蒲黄 椿根皮 茵陈 琥珀 桔梗 黄连 败酱草
本方为王氏银甲丸去升麻、大青叶、加黄连、败酱草。
方中银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、红藤、败酱草、黄连清热解毒；茵陈、椿根皮清热除湿；蒲公英、琥珀、鳖甲活血化瘀，软坚散结；桔梗清热排脓。诸药合用，共收清热除湿，化瘀止痛之功。
若腰骶胀痛较甚者，酌加杜仲、川断、狗脊。
四、气血虚弱
「主证」 行经后期或经后一～二日小腹隐隐作痛，喜揉按，月经量少，色淡，质薄，伴见一组气虚⑴和血虚⑹之症。
「病机」 气血亏虚，胞脉失养。
「治法」 益气补血，调经止痛。
「方药」 圣愈汤(《医宗金鉴》)加味。
熟地 白芍 川芎 人参 当归 黄芪 香附 玄胡
本方为圣愈汤加香附、玄胡。
方中人参、黄芪益气健脾；熟地、白芍、川芎、当归补血调经；香附、玄胡行气活血止痛。
若见腰骶酸痛，酌加桑寄生、杜仲、菟丝子；若血虚较甚而兼见一组心脾两虚⑶之症，主易归脾汤(《济生方》)治之。
白术 茯神 黄芪 龙眼肉 酸枣仁 人参 远志 木香 炙甘草
方中人参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气；龙眼肉、当归补养阴血；茯神、枣仁、远志赡养心神；木香运脾理气，使补而不腻。
五、肝肾阴虚
「主证」 行经后期，或经后一二日，小腹绵绵作痛，腰骶酸痛，伴见一组肝肾阴虚⑿之症。
「病机」 肝肾虚损，胞脉失养。
「治法」 滋补肝肾，调经止痛。
「方药」 调肝汤(《傅青主女科》)加味。
山药 阿胶 当归 白芍 山茱萸 巴戟 甘草 熟地 杜仲 益母草
本方为调肝汤加熟地、杜仲、益母草。
方中当归、白芍、熟地、阿胶补血调经；山茱萸、杜仲、巴戟补肝肾、益精气；益母草活血止痛；山药、甘草健脾和中。
若颧红潮热较甚，此为虚火炽盛之象，酌加青蒿、银柴胡、地骨皮等；若伴见畏寒肢冷等阳虚之症，酌加仙茅、补骨脂、艾叶等温肾助阳之品。