第二节 免疫缺陷病的分类和临床表现
免疫缺陷病的分类方法很多，根据其发生原因和时间可分为原发性和继发性两类。
一、原发性免疫缺陷病
原发性免疫缺陷病的种类很多，包括B细胞缺陷、T细胞缺陷、联合免疫缺陷、吞噬细胞缺陷和补体缺陷等5个方面。
(一)原发性B细胞缺陷病
本组疾病的临床类型有3种：①全部Ig缺失或极度降低，如Bruton型丙种球蛋白缺乏症；②部分缺失，例如选择性IgA缺乏症；③Ig正常，但在抗原刺激后无抗体应答。各种原发性B细胞缺陷病的一些主要特征见表27-2。
表27-2 常见原发性B细胞缺陷病及其主要特征
疾病
发病年龄
性别
遗传方式
临床和免疫学特征
1.性联丙种球蛋白缺乏症(Bruton型)
6～10月
男
性联隐性
反复细菌感染,血清Ig极低,淋巴组织发育不良
2.婴儿暂时性丙种球蛋白缺乏症
婴儿期
男,女
同上,但较轻，预后较好,18～30个月可恢复,偶可猝死
3.性联低丙球血症伴IgM正常或过高
婴幼儿期
男
性联隐性
化脓菌易感,肝脾及淋巴结肿大；IgG,IgA低；IgM正常或高
4.选择性IgA缺乏症
任何时期
男,女
常染色体
隐性遗传
发病率高,症状轻,呼吸道,肠道感染,血清和分泌型IgA低
5.选择性IgM缺乏症
婴儿期
男,女
家族性
全身感染,IgM低；IgG和IgA正常,脾大,淋巴系肿瘤,预后差
6.选择性IgG亚类缺乏症
任何时期
男,女
家族性
IgG总量正常,IgG1,2,3缺乏,反复细菌感染,抗体应答性差
7.获得性丙种球蛋白缺乏症
5岁～成人
男,女
可有家族性
化浓菌感染,常3种Ig降低
8.遗传性转钴蛋白Ⅱ缺乏伴低丙球血症
幼期儿
男,女
常染色体
隐性遗传
巨细胞性贫血,细胞易感染,各类Ig均低,VB2治疗有效
9.Ig含量正常性抗体缺陷症
婴幼儿期
男,女
可有家族性
细菌感染,Ig正常,但对抗原刺激缺乏抗体应答
(二)原发性T细胞缺陷病
由于T细胞对抗体产生有调节作用，因此T细胞缺陷也可影响体液免疫效应。T细胞缺陷共同的临床表现是对病毒和真菌易感，易发生GVHR；淋巴组织发育不良，淋巴细胞缺乏，易合并自身免疫病和恶性肿瘤。几种常见的原发性T细胞免疫缺乏病的特征见表27-3。
表27-3 几种原发性T细胞免疫缺陷病及其主要特征
疾病
发病年龄
性别
遗传方式
临床和免疫学特征
1.先天性胸腺发育不全(DiGeorge型)
新生儿
男,女
-
特殊面容,手足抽搐,血钙↓,易感染病毒和真菌,T细胞成熟缺陷,外周血中极少T细胞
2.先天性核苷磷酸化酶缺乏症
婴儿期
男,女
常染色体
隐性遗传
对细菌,病毒和真菌均易感,迟发型反应(-),T细胞少,血和尿中尿酸含量低
3.慢性皮肤粘膜念珠菌病
任时期何
男,女
-
轻型不全性缺陷,慢性皮肤和粘膜念珠菌感染,易伴发内分泌障碍
(三)原发性联合免疫缺陷病
原发性T细胞和B细胞联合免疫缺陷病所占的比例较大，约为10%～25%，以重症联合免疫缺陷病(SCID)的预后最差。本组疾病的上些主要特征见表27-4。
表27-4 常见原发性联合免疫缺陷病及其主要特征
疾病
发病年龄
性别
遗传方式
临床和免疫学特征
1.重症联合免疫缺陷病
①Swiss型
0～6月
男,女
常染色体
隐性遗传
对病原微生物易感,淋巴细胞发育不良,Ig降低
②Gitlin型
<6月
男>女
性联隐性
与上相似,但稍轻
③腺苷脱氨酶缺乏
婴幼儿
男,女
常染色体
隐性遗传
易感染,骨改变,血细胞内酶下降,淋巴细胞受损
④网状组织发育不全
新生儿
男,女
个别家族性
易感染,胸腺和骨髓发育不良,淋巴细胞和中性粒细胞下降
2.其他联合免疫缺陷病
①Nezelof综合征
婴幼儿
常染色体
隐性遗传
反复感染,胸腺和淋巴组织发育不良,淋巴细胞少
②共济失调性毛细血管扩张症
<1岁
男,女
常染色体
隐性遗传
胸腺发育不良,小脑共济失调,毛细血管扩张,选择性IgA缺乏,性发育异常
③Wiskott-Aldrich综合征
<1岁
男
性联隐性
胸腺发育不良,感染,湿疹,血小板减少性紫癜,IgM降低
④软骨毛发发育不全综合征
婴儿期
男,女
常染色体
隐性遗传
四肢短小,毛发缺少,颈短粗,T细胞功能降低,血Ig均降低
(四)原发性吞噬细胞缺陷病
这组疾病主要指单核细胞和中性粒细胞的缺陷，包括其趋化作用、吞噬作用和杀伤作用各个方面。常见疾病及其特征见表27-5。
表27-5 常见原发性吞噬细胞缺陷病及其主要特征
病名
受损细胞
功能缺陷
发生机制
遗传方式
其他特征
1.慢性肉芽肿
中性粒细胞单核细胞
杀菌力↓
过(超)氧化酶产生障碍
X性联隐性
患儿母亲有SLE样红斑
2.髓过氧化酶缺乏症
中性粒细胞
杀菌力↓
同上
常染色体
隐性遗传
3.G-6-PD缺乏症
中性粒细胞
杀菌力↓
同上
性联隐性(?)
4.Swachman综合征
中性粒细胞
移动性↓
粒细胞减少
常染色体
隐性遗传
胰腺功能↓骨髓发育↓
5.懒白细胞病
中性粒细胞
移动性↓
(五)原发性补体缺陷病
在五类原发性免疫缺陷病中，补体缺陷的发病率最低。补体系统的各种成分均可发生缺陷，其中以C1q缺陷、C2缺陷(常染色体隐性遗传)和C1抑制剂缺陷(常染色体隐性遗传)较为常见。大多数补体缺陷患者可出现反复感染，或伴发系统性红斑狼疮和慢性肾炎等，有的也可表现正常。C1抑制剂缺陷患者表现为特有的遗传性血管神经性水肿。
上述五大类原发性免疫缺陷病的各种症状中，以感染最为多见，但各种免疫缺陷病出现的类型互有不同(表27-6)，对免疫缺陷病的临床诊断有参考意义。
表27-6 各种免疫缺陷病的感染及特点
免疫缺陷病
感染类型
病原体类别
体液免疫缺陷病(B细胞系)
败血症、化脓性脑膜炎、肺炎、气管炎、中耳炎等
以化脓性球菌感染为主,例如葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌等
细胞免疫缺陷(T细胞系)
重症病毒感染、真菌感染布氏菌病,结核,麻风病等
细胞内寄生虫病原体感染为主,如病毒,真菌,放线菌和布氏菌等
联合免疫缺陷(T,B细胞系)
全身重症细菌及病毒感染,顽固性腹泻或脓皮病等
以化脓菌为主,有时合并胞内寄性病原体感染
吞噬细胞和补体缺陷
肺炎、化脓性淋巴结炎、脓皮病、全身性内肉芽肿
化脓菌为主,补体缺陷时也常见脑膜炎球菌和淋球菌感染
二、继发性免疫缺陷病
继发性免疫缺陷病是出生后由物理(如射线)、化学(如药物)和生物(如病毒)等因素造成，亦可因营养、疾病(如肿瘤)和大型外科手术造成，发病不仅局限于儿童。疾病可涉及免疫系统的各个方面，其临床表现和免疫学特征与相应的原发性免疫缺陷病相似，多可找到明显的致病因素。
近年来发现了一种对人类生命和健康威胁很大的免疫缺陷病枣获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodefiencysyndrome，AIDS，艾滋病)，由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起。HIV是一类逆转录病毒，T细胞表面的CD4分子是其天然受体，因此主要侵犯辅助性T细胞；其他如B细胞和单核-巨噬细胞等也间接或直接地在一定程度上受累。因此受感染者免疫应答启动不力，表现为获得性免疫缺陷。
HIV主要通过性接触、输注污染血制品、共用注射器或母-婴途径传播。感染几周后有些可出现类似传染性单核细胞增多病或流感的症状，持续3～14天，并伴有抗HIV抗体出现，之后进入潜伏期。艾滋病的潜伏期可长达2～10年甚至更长。患病初期为流感样症状，有发热、咽喉痛、肌肉痛和皮疹，血中可查出HIV。艾滋病相关综合征主要表现为持续性体重减轻、间歇发热、慢性腹泻、全身淋巴结肿大和进行性脑病；多有呼吸道、消化道和神经系统感染或恶性肿瘤，最常见的是卡氏肺孢子菌肺炎(50%以上)和Kaposi肉瘤(30%以上)。
一、原发性免疫缺陷病
原发性免疫缺陷病的种类很多，包括B细胞缺陷、T细胞缺陷、联合免疫缺陷、吞噬细胞缺陷和补体缺陷等5个方面。
(一)原发性B细胞缺陷病
本组疾病的临床类型有3种：①全部Ig缺失或极度降低，如Bruton型丙种球蛋白缺乏症；②部分缺失，例如选择性IgA缺乏症；③Ig正常，但在抗原刺激后无抗体应答。各种原发性B细胞缺陷病的一些主要特征见表27-2。
表27-2 常见原发性B细胞缺陷病及其主要特征
疾病
发病年龄
性别
遗传方式
临床和免疫学特征
1.性联丙种球蛋白缺乏症(Bruton型)
6～10月
男
性联隐性
反复细菌感染,血清Ig极低,淋巴组织发育不良
2.婴儿暂时性丙种球蛋白缺乏症
婴儿期
男,女
同上,但较轻，预后较好,18～30个月可恢复,偶可猝死
3.性联低丙球血症伴IgM正常或过高
婴幼儿期
男
性联隐性
化脓菌易感,肝脾及淋巴结肿大；IgG,IgA低；IgM正常或高
4.选择性IgA缺乏症
任何时期
男,女
常染色体
隐性遗传
发病率高,症状轻,呼吸道,肠道感染,血清和分泌型IgA低
5.选择性IgM缺乏症
婴儿期
男,女
家族性
全身感染,IgM低；IgG和IgA正常,脾大,淋巴系肿瘤,预后差
6.选择性IgG亚类缺乏症
任何时期
男,女
家族性
IgG总量正常,IgG1,2,3缺乏,反复细菌感染,抗体应答性差
7.获得性丙种球蛋白缺乏症
5岁～成人
男,女
可有家族性
化浓菌感染,常3种Ig降低
8.遗传性转钴蛋白Ⅱ缺乏伴低丙球血症
幼期儿
男,女
常染色体
隐性遗传
巨细胞性贫血,细胞易感染,各类Ig均低,VB2治疗有效
9.Ig含量正常性抗体缺陷症
婴幼儿期
男,女
可有家族性
细菌感染,Ig正常,但对抗原刺激缺乏抗体应答
(二)原发性T细胞缺陷病
由于T细胞对抗体产生有调节作用，因此T细胞缺陷也可影响体液免疫效应。T细胞缺陷共同的临床表现是对病毒和真菌易感，易发生GVHR；淋巴组织发育不良，淋巴细胞缺乏，易合并自身免疫病和恶性肿瘤。几种常见的原发性T细胞免疫缺乏病的特征见表27-3。
表27-3 几种原发性T细胞免疫缺陷病及其主要特征
疾病
发病年龄
性别
遗传方式
临床和免疫学特征
1.先天性胸腺发育不全(DiGeorge型)
新生儿
男,女
-
特殊面容,手足抽搐,血钙↓,易感染病毒和真菌,T细胞成熟缺陷,外周血中极少T细胞
2.先天性核苷磷酸化酶缺乏症
婴儿期
男,女
常染色体
隐性遗传
对细菌,病毒和真菌均易感,迟发型反应(-),T细胞少,血和尿中尿酸含量低
3.慢性皮肤粘膜念珠菌病
任时期何
男,女
-
轻型不全性缺陷,慢性皮肤和粘膜念珠菌感染,易伴发内分泌障碍
(三)原发性联合免疫缺陷病
原发性T细胞和B细胞联合免疫缺陷病所占的比例较大，约为10%～25%，以重症联合免疫缺陷病(SCID)的预后最差。本组疾病的上些主要特征见表27-4。
表27-4 常见原发性联合免疫缺陷病及其主要特征
疾病
发病年龄
性别
遗传方式
临床和免疫学特征
1.重症联合免疫缺陷病
①Swiss型
0～6月
男,女
常染色体
隐性遗传
对病原微生物易感,淋巴细胞发育不良,Ig降低
②Gitlin型
<6月
男>女
性联隐性
与上相似,但稍轻
③腺苷脱氨酶缺乏
婴幼儿
男,女
常染色体
隐性遗传
易感染,骨改变,血细胞内酶下降,淋巴细胞受损
④网状组织发育不全
新生儿
男,女
个别家族性
易感染,胸腺和骨髓发育不良,淋巴细胞和中性粒细胞下降
2.其他联合免疫缺陷病
①Nezelof综合征
婴幼儿
常染色体
隐性遗传
反复感染,胸腺和淋巴组织发育不良,淋巴细胞少
②共济失调性毛细血管扩张症
<1岁
男,女
常染色体
隐性遗传
胸腺发育不良,小脑共济失调,毛细血管扩张,选择性IgA缺乏,性发育异常
③Wiskott-Aldrich综合征
<1岁
男
性联隐性
胸腺发育不良,感染,湿疹,血小板减少性紫癜,IgM降低
④软骨毛发发育不全综合征
婴儿期
男,女
常染色体
隐性遗传
四肢短小,毛发缺少,颈短粗,T细胞功能降低,血Ig均降低
(四)原发性吞噬细胞缺陷病
这组疾病主要指单核细胞和中性粒细胞的缺陷，包括其趋化作用、吞噬作用和杀伤作用各个方面。常见疾病及其特征见表27-5。
表27-5 常见原发性吞噬细胞缺陷病及其主要特征
病名
受损细胞
功能缺陷
发生机制
遗传方式
其他特征
1.慢性肉芽肿
中性粒细胞单核细胞
杀菌力↓
过(超)氧化酶产生障碍
X性联隐性
患儿母亲有SLE样红斑
2.髓过氧化酶缺乏症
中性粒细胞
杀菌力↓
同上
常染色体
隐性遗传
3.G-6-PD缺乏症
中性粒细胞
杀菌力↓
同上
性联隐性(?)
4.Swachman综合征
中性粒细胞
移动性↓
粒细胞减少
常染色体
隐性遗传
胰腺功能↓骨髓发育↓
5.懒白细胞病
中性粒细胞
移动性↓
(五)原发性补体缺陷病
在五类原发性免疫缺陷病中，补体缺陷的发病率最低。补体系统的各种成分均可发生缺陷，其中以C1q缺陷、C2缺陷(常染色体隐性遗传)和C1抑制剂缺陷(常染色体隐性遗传)较为常见。大多数补体缺陷患者可出现反复感染，或伴发系统性红斑狼疮和慢性肾炎等，有的也可表现正常。C1抑制剂缺陷患者表现为特有的遗传性血管神经性水肿。
上述五大类原发性免疫缺陷病的各种症状中，以感染最为多见，但各种免疫缺陷病出现的类型互有不同(表27-6)，对免疫缺陷病的临床诊断有参考意义。
表27-6 各种免疫缺陷病的感染及特点
免疫缺陷病
感染类型
病原体类别
体液免疫缺陷病(B细胞系)
败血症、化脓性脑膜炎、肺炎、气管炎、中耳炎等
以化脓性球菌感染为主,例如葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌等
细胞免疫缺陷(T细胞系)
重症病毒感染、真菌感染布氏菌病,结核,麻风病等
细胞内寄生虫病原体感染为主,如病毒,真菌,放线菌和布氏菌等
联合免疫缺陷(T,B细胞系)
全身重症细菌及病毒感染,顽固性腹泻或脓皮病等
以化脓菌为主,有时合并胞内寄性病原体感染
吞噬细胞和补体缺陷
肺炎、化脓性淋巴结炎、脓皮病、全身性内肉芽肿
化脓菌为主,补体缺陷时也常见脑膜炎球菌和淋球菌感染
二、继发性免疫缺陷病
继发性免疫缺陷病是出生后由物理(如射线)、化学(如药物)和生物(如病毒)等因素造成，亦可因营养、疾病(如肿瘤)和大型外科手术造成，发病不仅局限于儿童。疾病可涉及免疫系统的各个方面，其临床表现和免疫学特征与相应的原发性免疫缺陷病相似，多可找到明显的致病因素。
近年来发现了一种对人类生命和健康威胁很大的免疫缺陷病枣获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodefiencysyndrome，AIDS，艾滋病)，由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起。HIV是一类逆转录病毒，T细胞表面的CD4分子是其天然受体，因此主要侵犯辅助性T细胞；其他如B细胞和单核-巨噬细胞等也间接或直接地在一定程度上受累。因此受感染者免疫应答启动不力，表现为获得性免疫缺陷。
HIV主要通过性接触、输注污染血制品、共用注射器或母-婴途径传播。感染几周后有些可出现类似传染性单核细胞增多病或流感的症状，持续3～14天，并伴有抗HIV抗体出现，之后进入潜伏期。艾滋病的潜伏期可长达2～10年甚至更长。患病初期为流感样症状，有发热、咽喉痛、肌肉痛和皮疹，血中可查出HIV。艾滋病相关综合征主要表现为持续性体重减轻、间歇发热、慢性腹泻、全身淋巴结肿大和进行性脑病；多有呼吸道、消化道和神经系统感染或恶性肿瘤，最常见的是卡氏肺孢子菌肺炎(50%以上)和Kaposi肉瘤(30%以上)。
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第二十八章 移植免疫的检验
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