七、提高诊断质量的一些方法
提高诊断质量就是提高诊断方法的质量与可靠性。此时必须注意：①选择合适而正确的指标；对计量指标则应选择恰当的截断点；②尽量运用客观指标；③对指标的测量，要把方法及可能影响结果的步骤及条件都进行标准化。
由于一个诊断方法的诊断标准变动时，如提高灵敏度，必然以降低特异度为代价，反之亦然。如果既想提高灵敏度又不降低特异度，或反之，则可以选择多种指标的联合试验。可按下列方法配合，即平行(并联，in parallel)试验及系列(串联，in series)试验，如表5-8所示。
表5-8 联 合 试验 方 式
联合方式
试验1
试验2
判断结果
平行试验
+
+
+
+
-
+
-
+
+
-
-
-
系列试验
+
+
+
+
-
-
-
不必做
-
(一)平行(并联)试验
用并联诊断指标进行诊断时，几个指标中有一个阳性即诊断为阳性。此法提高了灵敏度，但特异度有一定程度的降低。此法减少漏诊率。当漏掉一个病人后果严重时或再进行筛检费人力、物力时，要尽量减少漏诊率，则可采取平行试验。
诊断下肢深静脉血栓形式的“金标准”是静脉造影，但该法既贵又有危险，此时可以考虑用两种安全、方便但灵敏度稍差的方法进行平行试验。如两种方法的灵敏度都是74%，二法并联结果如表5-9。
表5-9 诊断下肢深静脉血栓形成的平行试验
平行试验结果
静脉造影法
合计
有病
无病
两种方法均阳性或
81
10
91
任一方法阳性
两种方法均阴性
5
104
109
合 计
86
114
200
灵敏度=81/86=94%
特异度=104/114=91%
阳性预测值=81/91=89%
阴性预测值=104/109=95%
灵敏度由两个74%提高到94%，特异度也在可接受的高度(91%)，阴性预测值95%，则得到阴性结果几乎可以排除诊断该病。
用A、B两种方法平行(并联)试验时，联合灵敏度(平)及联合特异度(平)如下：
联合灵敏度(平)=A灵敏度+[(1-A灵敏度)×B灵敏度](式5-20)
联合特异度(平)=A特异度×B特异度 (式5-21)
(二)系列(串联)试验
用串联指标进行试验时，必须几个指标均为阳性才能诊断为阳性。如糖尿病筛检时可以先用尿糖试验，阳性时再进行血糖耐量试验。二者均为阳性才诊断为糖尿病。此种联合试验提高特异度，可以减少误诊率，但却增加了漏诊率。当误诊能造成严重后果时，应该用系列(串联)试验。
当诊断心肌梗死的三种酶(CPK，SGOT，LDH)试验，当用系列试验时提高特异度，灵敏度降低，但在可接受范围。如表5-10。
表5-10 诊断心肌梗死的酶试验的灵敏度、特异度
酶试验方法
灵敏度(%)
特异度(%)
CPK
96
57
SGOT
91
74
LDH
87
91
三法串联
78
95
当临床不必迅速作出诊断时，或目前几种方法特异度不太高，或必须进行某些贵或安全性差的试验时，可用此种联合方法。用此种联合方法时，先使用特异度较高的方法，可以减少下一步试验的人数，可以减少工作量，节省人力、物力及费用。费用昂贵或安全性差的试验可以放在后一步，第一步为阴性时，则下一步可省去，从而可达到节省费用、减少损伤的目的。对那些少见病、病死率高的病或一旦检出后能明显改善预后的疾病，则第一步可以用灵敏度高的方法，可以减少漏诊。第二步再用特异度高的方法。
此种联合试验，如有A、B两种试验，则：
联合灵敏度(系)=A灵敏度×B灵敏度 (式5-22)
联合特异度(系)=A特异度+[(1-A特异度)×B特异度](式5-23)
(三)混合法
根据指标的性质和质量高低，将指标有串联有并联结合起来应用，以达到较好的结果。比如有四项指标，可定为有任何三项阳性判断为阳性，或第一项阳性再加上其他三项中任何一项阳性即判断为阳性，否则即诊断为阴性。
也可以考虑把几个指标结合成一个指标(如某某综合征)，可以减少指标数目，以便于工作与分析。
当混用两个以上诊断试验时，常先选简便、易行、价廉、对被检查人无损伤的试验，后用复杂、价贵、可能有损伤的试验。
(四)其他提高诊断试验效率的方法
如设立专科门诊，必要时转诊或会诊疑难病例，对特殊临床表现人群进行检查，对高危人群、特殊暴露人群或某职业人群进行筛检等。
由于一个诊断方法的诊断标准变动时，如提高灵敏度，必然以降低特异度为代价，反之亦然。如果既想提高灵敏度又不降低特异度，或反之，则可以选择多种指标的联合试验。可按下列方法配合，即平行(并联，in parallel)试验及系列(串联，in series)试验，如表5-8所示。
表5-8 联 合 试验 方 式
联合方式
试验1
试验2
判断结果
平行试验
+
+
+
+
-
+
-
+
+
-
-
-
系列试验
+
+
+
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-
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不必做
-
(一)平行(并联)试验
用并联诊断指标进行诊断时，几个指标中有一个阳性即诊断为阳性。此法提高了灵敏度，但特异度有一定程度的降低。此法减少漏诊率。当漏掉一个病人后果严重时或再进行筛检费人力、物力时，要尽量减少漏诊率，则可采取平行试验。
诊断下肢深静脉血栓形式的“金标准”是静脉造影，但该法既贵又有危险，此时可以考虑用两种安全、方便但灵敏度稍差的方法进行平行试验。如两种方法的灵敏度都是74%，二法并联结果如表5-9。
表5-9 诊断下肢深静脉血栓形成的平行试验
平行试验结果
静脉造影法
合计
有病
无病
两种方法均阳性或
81
10
91
任一方法阳性
两种方法均阴性
5
104
109
合 计
86
114
200
灵敏度=81/86=94%
特异度=104/114=91%
阳性预测值=81/91=89%
阴性预测值=104/109=95%
灵敏度由两个74%提高到94%，特异度也在可接受的高度(91%)，阴性预测值95%，则得到阴性结果几乎可以排除诊断该病。
用A、B两种方法平行(并联)试验时，联合灵敏度(平)及联合特异度(平)如下：
联合灵敏度(平)=A灵敏度+[(1-A灵敏度)×B灵敏度](式5-20)
联合特异度(平)=A特异度×B特异度 (式5-21)
(二)系列(串联)试验
用串联指标进行试验时，必须几个指标均为阳性才能诊断为阳性。如糖尿病筛检时可以先用尿糖试验，阳性时再进行血糖耐量试验。二者均为阳性才诊断为糖尿病。此种联合试验提高特异度，可以减少误诊率，但却增加了漏诊率。当误诊能造成严重后果时，应该用系列(串联)试验。
当诊断心肌梗死的三种酶(CPK，SGOT，LDH)试验，当用系列试验时提高特异度，灵敏度降低，但在可接受范围。如表5-10。
表5-10 诊断心肌梗死的酶试验的灵敏度、特异度
酶试验方法
灵敏度(%)
特异度(%)
CPK
96
57
SGOT
91
74
LDH
87
91
三法串联
78
95
当临床不必迅速作出诊断时，或目前几种方法特异度不太高，或必须进行某些贵或安全性差的试验时，可用此种联合方法。用此种联合方法时，先使用特异度较高的方法，可以减少下一步试验的人数，可以减少工作量，节省人力、物力及费用。费用昂贵或安全性差的试验可以放在后一步，第一步为阴性时，则下一步可省去，从而可达到节省费用、减少损伤的目的。对那些少见病、病死率高的病或一旦检出后能明显改善预后的疾病，则第一步可以用灵敏度高的方法，可以减少漏诊。第二步再用特异度高的方法。
此种联合试验，如有A、B两种试验，则：
联合灵敏度(系)=A灵敏度×B灵敏度 (式5-22)
联合特异度(系)=A特异度+[(1-A特异度)×B特异度](式5-23)
(三)混合法
根据指标的性质和质量高低，将指标有串联有并联结合起来应用，以达到较好的结果。比如有四项指标，可定为有任何三项阳性判断为阳性，或第一项阳性再加上其他三项中任何一项阳性即判断为阳性，否则即诊断为阴性。
也可以考虑把几个指标结合成一个指标(如某某综合征)，可以减少指标数目，以便于工作与分析。
当混用两个以上诊断试验时，常先选简便、易行、价廉、对被检查人无损伤的试验，后用复杂、价贵、可能有损伤的试验。
(四)其他提高诊断试验效率的方法
如设立专科门诊，必要时转诊或会诊疑难病例，对特殊临床表现人群进行检查，对高危人群、特殊暴露人群或某职业人群进行筛检等。
相关目录
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第六章 临床疗效和预后分析
第五章 诊断试验及疾病筛检的评价
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