第三节 临床生化检验室间质量评价
室间评价(external quality assessment)应在室内质控的基础上进行，方法是组织若干实验室，共同在规定的时间内，测定同一批血清，收集测定结果作出统计学分析，目的在于调查各参加实验室的工作质量，观察试验的准确性；比较各实验室间的数值，并采取相应措施，使各实验室结果渐趋一致。
一、室间质量评价应具备的条件
(一)要有一支素质较高的质控技术队伍
他们已掌握质控的有关知识，能统计分析质控的测定结果，组织研究存在的问题及采取相应的措施。
(二)参加室间质控的各实验室要有室内质控的基础
要先建立室内质控制度，如果在参加前未实行室内质控，室间的质控工作，只能起调查了解情况的作用。
(三)要有良好的质控血清作为调查样本
在一个小范围进行室间评价，可以采用自制的液体质控血清，但在范围大的地区进行，最好用高低两个浓度的冻干血清，一个浓度在正常范围内，另一个应在病理情况下可能出现的高浓度。室间质控冻干血清应具有含量准确，均一性好及成分稳定的特点。使用时应注意全部溶解，有的血清溶解后有些混浊，但不影响测定结果，控制血清应注意避免强光照射，不用时宜放暗处。而且使用控制血清时，均应按照肝炎抗原阳性标本处理。
(四)调查样本定值的方法更可靠
目前调查样本的定值方法主要有：①使用可靠的决定性方法或参考方法定值；②采用生产质控血清时加入纯物质定值，血清先经透析除去欲测成分，再加入定量的纯物质；③几个参考实验室常规方法测定，取均值作为该血清的定值；④使用参考实验室报告结果的均值为质控血清的定值。
国内外多采用第④种方法。依据是①在正常情况下，参考实验室所得数值往往和质控结果的均值相似。②对某一成分用不同的测定方法测定结果，数值往往相近似。③国外多年使用的试验，认为均值可以代表该血清真正的近似值。④参加的实验室越多，所得结果的分布越趋向常态分布，均值越接近真值。
(五)确定好参考实验室
参考实验室应具有良好的仪器设备，较强的技术力量，还要热心于质控工作。参考实验室除提供各成分的测定数值外，还应对质控过程中的问题，提出分析意见和解决问题的建议。因此，在进行室间评价中，必须有几个参考实验室作参谋和顾问。
(六)统一测定方法及测定标准
室间质评结果的统计分析，要在相同方法的基础上进行，例如血糖测定中，用测“真糖”的方法和有测还原物质的方法，结果要分开统计，否则不好比较。如果能把测定方法统一在推荐的方法上，更为理想。室间质控分发控制血清的同时，应发送标准液。
二、室间质量评价的组织方法
室间质控的组织，应从实际出发，由小到大，先在较小的范围内进行，取得经验教训，再扩大到全地区或全国。方法是：①首先确定负责分发和收集、统计结果的单位。分发血清单位，定期发送血清，并制定表格，要求逐项填写。②组织各参与实验室，进行编号，测定结果的分布用不记名方式，只有承担统计分析的单位掌握实验室的名称。③按规定日期进行测定，并要求在指定的日期前将结果报送统计单位，逾期未报者不参加统计。
三、室间质量控制的统计方法
主要以测定值与靶值的离散程度为评价依据。常用的方法有以下几种：
(一)计算均值法
把相同测定方法的实验室的测定结果归在一起，计算均值及标准差，就均值为靶值，观察各实验室结果是否满意。如用血清的定值作为靶值，则靶值的确定方法应告知参与单位，评价时结果与靶值相关在1S以内者为满意结果，2S为警戒线；大于3S者为逾限。把统计所得结果列表或作图发给参与单位。
(二)变异指数得分(VIS)
这种评分方法是由英国全国性质量评价活动倡导并被WHO推荐的方法，原计算公式为：
VI＝V×100/CCV
其中V为变异百分数，X为各室测定结果，X为各实验室结果均值(剔除X+3S以外的结果)VI为变异指数，CCV为选定的变异系数。鉴于我国多数地区的实际情况在1985年全国临床检验质量控制会议上通过的提案建议将上述公式改为：
VI＝V×100/CCV
其中T为靶值，其它符号含义与原公式相同。
VIS即变异指数得分。VI<400时，VIS＝VI；当VI>40时，VIS＝400，其主要目的在于防止由于个别过大的偶然差错造成对检测水平全面评价的假象。有些国家对VI<50的情况，取VIS＝0，以示鼓励，我国未采取此做法。
例如：某次室间质量评价活动中，血清氯的靶值为98mmol/L，实验室A测得结果为101mmol/L，CCV为2.2，该室血清氯检测得分为：
V＝(101-98)×100/98＝3.06
VI＝3.06×100/2.2＝139
此时VI<400，VIS＝VI＝139。该室即得分的139。
一般情况下，VIS只计整数位，并不带正负符号。
上面的公式和例子说明VIS越低越好，当测定结果与靶值完全一样时，VIS＝0。WHO对发展中国家在国际质量评价中的标准为VIS<50为优秀；VIS<100为良好；VIS<150为及格。我国根据具体情况确定对参加全国质量评价活动的实验室VIS<80为优良；VIS<150为及格。一般认为，VIS>200，表明结果中有临床上不允许的误差，而VIS＝400的测定结果则会造成临床的严重失误，是绝对不许可的。
目前国内和国际推荐的CV值见表21-2
表21-2 国内国际推荐使用的CV值
测定项目
我国推荐的
WHO推荐的
WHO推荐的
RCV(%)
CCV(%)
RCV(%)
钾
3.5
2.9
3.0
钠
2.0
1.6
2.0
氯
2.5
2.2
3.0
钙
4.0
4.0
4.0
磷
7.0
7.8
―
血糖
5.0
7.7
6.0
尿素氮
6.0
5.7
6.0
尿酸
7.5
7.7
10.0
肌酐
8.0
8.9
8.0
总蛋白
4.0
3.9
4.0
白蛋白
5.0
7.5
6.0
胆红素
―
9.6
12.0
(三)变异指数移动总均值(overall mean runningvariance index score，OMRVIS)
OMRVIS是动态反映实验室工作质量的一个指标，表示实验室工作质量提高或下降的总趋势。假设在一次室间质量评价活动中，某实验室得到12个项目的VIS，其平均值则代表了这次活动时该室工作的质量水平。但这个水平并非偶然的和孤立的，它既是前一阶段工作质量情况发展的必然结果，又是下一阶段工作质量的基础。因此，它只是一个连续的、不断发展变化过程中的一个环节。为了真实生动地反映这一工作质量连续变化的客观过程，采取移动平均值的表达方式，它较少受偶然因素的影响而对总的发展趋势有较好的代表性。
OMRVIS原定义为最近30个VIS的平均值。为了使OMRVIS的变化与测定时间有更明确的关联，在全国临床检验质量控制会议的提案中，建议全国统一以最近三次质评活动的VIS的平均值为OMRVIS。
四、室间质量评价的作图法
(一)改良Youden作图法
此图是以S为单位的离散图，它是用两种不同浓度的控制物发给各参加单位同时进行测定后，收集结果，所有参加单位的结果均值的相交点为靶值(图中以“+”表示)，纵坐标和横坐标等距离以标准差为单位表示。在+2S处作与轴垂直的平行线，即可成正方形的方框，反映试验结果的离散程度。并作45°对角线，以评价各单位的操作技术。将各参与单位的结果按其在图中的位置标出，凡在方框内的为在允许范围之内；凡超出方框外的各点，为超出2S范围的点(图21-3)。
①、②号实验室在对角线上分别成比例地降低和增高，属系统误差。③号实验室低浓度血清测出值偏高，高浓度血清测出值偏低；④号实验室高浓度血清测出值偏高。低浓度血清测出值偏低，均是偶然误差。这种图较醒目，易于了解，不需要复杂的统计学计算，但需要有不同浓度血清。
图21-3 改良Youden作图法
(二)结果分析
不论被测物质是高浓度或低浓度的，实验室测定结果总量持续偏高或偏低，说明有系统误差。表示某测定结果的点将落在对角线上。也可由仪器的性能问题或吸管刻度不准等因素引起误差。方框外的各个接近对角线的点，就代表这样情况。位于其它部位的点则属于随机误差所致，如测定时的温度突然升高或降低，标本弄错等原因。
一、室间质量评价应具备的条件
(一)要有一支素质较高的质控技术队伍
他们已掌握质控的有关知识，能统计分析质控的测定结果，组织研究存在的问题及采取相应的措施。
(二)参加室间质控的各实验室要有室内质控的基础
要先建立室内质控制度，如果在参加前未实行室内质控，室间的质控工作，只能起调查了解情况的作用。
(三)要有良好的质控血清作为调查样本
在一个小范围进行室间评价，可以采用自制的液体质控血清，但在范围大的地区进行，最好用高低两个浓度的冻干血清，一个浓度在正常范围内，另一个应在病理情况下可能出现的高浓度。室间质控冻干血清应具有含量准确，均一性好及成分稳定的特点。使用时应注意全部溶解，有的血清溶解后有些混浊，但不影响测定结果，控制血清应注意避免强光照射，不用时宜放暗处。而且使用控制血清时，均应按照肝炎抗原阳性标本处理。
(四)调查样本定值的方法更可靠
目前调查样本的定值方法主要有：①使用可靠的决定性方法或参考方法定值；②采用生产质控血清时加入纯物质定值，血清先经透析除去欲测成分，再加入定量的纯物质；③几个参考实验室常规方法测定，取均值作为该血清的定值；④使用参考实验室报告结果的均值为质控血清的定值。
国内外多采用第④种方法。依据是①在正常情况下，参考实验室所得数值往往和质控结果的均值相似。②对某一成分用不同的测定方法测定结果，数值往往相近似。③国外多年使用的试验，认为均值可以代表该血清真正的近似值。④参加的实验室越多，所得结果的分布越趋向常态分布，均值越接近真值。
(五)确定好参考实验室
参考实验室应具有良好的仪器设备，较强的技术力量，还要热心于质控工作。参考实验室除提供各成分的测定数值外，还应对质控过程中的问题，提出分析意见和解决问题的建议。因此，在进行室间评价中，必须有几个参考实验室作参谋和顾问。
(六)统一测定方法及测定标准
室间质评结果的统计分析，要在相同方法的基础上进行，例如血糖测定中，用测“真糖”的方法和有测还原物质的方法，结果要分开统计，否则不好比较。如果能把测定方法统一在推荐的方法上，更为理想。室间质控分发控制血清的同时，应发送标准液。
二、室间质量评价的组织方法
室间质控的组织，应从实际出发，由小到大，先在较小的范围内进行，取得经验教训，再扩大到全地区或全国。方法是：①首先确定负责分发和收集、统计结果的单位。分发血清单位，定期发送血清，并制定表格，要求逐项填写。②组织各参与实验室，进行编号，测定结果的分布用不记名方式，只有承担统计分析的单位掌握实验室的名称。③按规定日期进行测定，并要求在指定的日期前将结果报送统计单位，逾期未报者不参加统计。
三、室间质量控制的统计方法
主要以测定值与靶值的离散程度为评价依据。常用的方法有以下几种：
(一)计算均值法
把相同测定方法的实验室的测定结果归在一起，计算均值及标准差，就均值为靶值，观察各实验室结果是否满意。如用血清的定值作为靶值，则靶值的确定方法应告知参与单位，评价时结果与靶值相关在1S以内者为满意结果，2S为警戒线；大于3S者为逾限。把统计所得结果列表或作图发给参与单位。
(二)变异指数得分(VIS)
这种评分方法是由英国全国性质量评价活动倡导并被WHO推荐的方法，原计算公式为：
VI＝V×100/CCV
其中V为变异百分数，X为各室测定结果，X为各实验室结果均值(剔除X+3S以外的结果)VI为变异指数，CCV为选定的变异系数。鉴于我国多数地区的实际情况在1985年全国临床检验质量控制会议上通过的提案建议将上述公式改为：
VI＝V×100/CCV
其中T为靶值，其它符号含义与原公式相同。
VIS即变异指数得分。VI<400时，VIS＝VI；当VI>40时，VIS＝400，其主要目的在于防止由于个别过大的偶然差错造成对检测水平全面评价的假象。有些国家对VI<50的情况，取VIS＝0，以示鼓励，我国未采取此做法。
例如：某次室间质量评价活动中，血清氯的靶值为98mmol/L，实验室A测得结果为101mmol/L，CCV为2.2，该室血清氯检测得分为：
V＝(101-98)×100/98＝3.06
VI＝3.06×100/2.2＝139
此时VI<400，VIS＝VI＝139。该室即得分的139。
一般情况下，VIS只计整数位，并不带正负符号。
上面的公式和例子说明VIS越低越好，当测定结果与靶值完全一样时，VIS＝0。WHO对发展中国家在国际质量评价中的标准为VIS<50为优秀；VIS<100为良好；VIS<150为及格。我国根据具体情况确定对参加全国质量评价活动的实验室VIS<80为优良；VIS<150为及格。一般认为，VIS>200，表明结果中有临床上不允许的误差，而VIS＝400的测定结果则会造成临床的严重失误，是绝对不许可的。
目前国内和国际推荐的CV值见表21-2
表21-2 国内国际推荐使用的CV值
测定项目
我国推荐的
WHO推荐的
WHO推荐的
RCV(%)
CCV(%)
RCV(%)
钾
3.5
2.9
3.0
钠
2.0
1.6
2.0
氯
2.5
2.2
3.0
钙
4.0
4.0
4.0
磷
7.0
7.8
―
血糖
5.0
7.7
6.0
尿素氮
6.0
5.7
6.0
尿酸
7.5
7.7
10.0
肌酐
8.0
8.9
8.0
总蛋白
4.0
3.9
4.0
白蛋白
5.0
7.5
6.0
胆红素
―
9.6
12.0
(三)变异指数移动总均值(overall mean runningvariance index score，OMRVIS)
OMRVIS是动态反映实验室工作质量的一个指标，表示实验室工作质量提高或下降的总趋势。假设在一次室间质量评价活动中，某实验室得到12个项目的VIS，其平均值则代表了这次活动时该室工作的质量水平。但这个水平并非偶然的和孤立的，它既是前一阶段工作质量情况发展的必然结果，又是下一阶段工作质量的基础。因此，它只是一个连续的、不断发展变化过程中的一个环节。为了真实生动地反映这一工作质量连续变化的客观过程，采取移动平均值的表达方式，它较少受偶然因素的影响而对总的发展趋势有较好的代表性。
OMRVIS原定义为最近30个VIS的平均值。为了使OMRVIS的变化与测定时间有更明确的关联，在全国临床检验质量控制会议的提案中，建议全国统一以最近三次质评活动的VIS的平均值为OMRVIS。
四、室间质量评价的作图法
(一)改良Youden作图法
此图是以S为单位的离散图，它是用两种不同浓度的控制物发给各参加单位同时进行测定后，收集结果，所有参加单位的结果均值的相交点为靶值(图中以“+”表示)，纵坐标和横坐标等距离以标准差为单位表示。在+2S处作与轴垂直的平行线，即可成正方形的方框，反映试验结果的离散程度。并作45°对角线，以评价各单位的操作技术。将各参与单位的结果按其在图中的位置标出，凡在方框内的为在允许范围之内；凡超出方框外的各点，为超出2S范围的点(图21-3)。
①、②号实验室在对角线上分别成比例地降低和增高，属系统误差。③号实验室低浓度血清测出值偏高，高浓度血清测出值偏低；④号实验室高浓度血清测出值偏高。低浓度血清测出值偏低，均是偶然误差。这种图较醒目，易于了解，不需要复杂的统计学计算，但需要有不同浓度血清。
图21-3 改良Youden作图法
(二)结果分析
不论被测物质是高浓度或低浓度的，实验室测定结果总量持续偏高或偏低，说明有系统误差。表示某测定结果的点将落在对角线上。也可由仪器的性能问题或吸管刻度不准等因素引起误差。方框外的各个接近对角线的点，就代表这样情况。位于其它部位的点则属于随机误差所致，如测定时的温度突然升高或降低，标本弄错等原因。