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编号:7016
第七章 尿沉渣检查
     尿沉渣(urinary sediment)检查是用显微镜对尿沉淀物进行检查,识别尿液中细胞、管、结晶、细菌、寄生虫等各种病理成分;辅助对泌尿系统疾作出的诊断、定位、鉴别诊断及预后判断的重要常规试验项目。在一般性状检查或化学试验中不能发现的变化,常可通过沉淀检查来发现,如尿蛋白检查为阴性者而镜检却可查见少量的红细胞。说明在判断尿沉淀结果进,必须与物理、化学检查结果相互参照,并结合临床资料等进行综合分析判断。

    尿沉淀检查应取患者排出的新鲜尿液。尿液放置过久要变碱,尿液中的细胞、管型等有形成分可能被破坏而影响检查结果。尿的PH、渗透量变化对尿沉淀成分的影响见表7-1。

    表7-1 尿的PH和渗透压对尿沉淀有形成分的影响

    有形成分名称

    高渗尿

    低渗尿

    酸性尿

    碱性尿

    红细胞

    呈葡萄状

    膨胀、不定形无色轮状

    能保存一定时间

    缩小,易破碎,完全破坏时形成褐色颗粒的块状

    白细胞

    可存在

    易崩裂

    缩小,不定形

    膨胀,可呈块状

    管型

    可存在

    存在

    易溶解

    [方法学评价] 尿沉渣检可分成非染色沉渣检、染色沉渣检及尿沉渣定量检查等方法。染色镜检法可分为离心法及混匀一滴尿法。离心法敏感,检测阳性率高,为目前住院病人,尤其是能科和泌尿科病人常规检测方法,但其手续繁琐、费时,且因操作条件不同,如离心的尿量、转速和时间、保留尿沉渣体积等不同而使结果不易一致混匀浊的尿检查简单易行,但阳性率低,易漏诊,常用于非泌尿系统疾病的过筛检查,除明显混浊的血尿,脓尿外应强调用离心法,用染色时透明管型不易漏检,也有助于其它细胞成分结构观察。

    非染色沉渣镜检,应取混匀新新鲜尿液,直接涂片或取10ml尿离心(水平式离机、离心半径15cm,1500r/min,378G)离心5min 后吸收去上清剩约0.2ml液体,混均后取沉渣淫片检查。管型应在低倍镜下观察20个视野,检查细胞应在高倍镜下观察10个视野,记录并报告所鸭子的最低和最高值。也可计算后报告视野的平均值。如数量过多可报告有形成分所占的视野的情况如1/3视野、1/2视野、满视野等,待方法标准化后,结果应以定量的形式报告。

    尿沉渣的质量控制是比较困难的问题,除应强调留标本即分析瓣的质量控制外,还必须:①使用标准化,规范的实验器材,如尿液沉渣定量分析板,以便统一操作条件信报告形式。②采用可靠的尿沉渣质控尿(含一定量而且保存完好的红细胞、白细胞及管型等)以便能开展室内质量控制,如无质控品也可用新鲜的病不尿标本作重现性考察;③应用各种细胞化学,免疫化学染色新技术,以便正确识别尿沉渣中各种成分;④加强与临床的联系,及时将检查到的正确结果反馈到临床。

    近年秋尿沉渣检查有一定的进展:①开展不用显微镜的检查方法和如利用干化学试带检查尿中白细胞、红细胞。②利用平面流行动沁中边疆位点图象摄影系统,摄制尿沉粒子的静止图像,对尿沉渣粒子进行自动分类、电禽储存等,形成独立的尿沉渣自动分析仪。③除利用普通显微镜检查站外,还可采用干涉、相差、偏振光、扫描及透射电镜等。如在干涉显微镜下观察尿沉渣检查中细胞管型,由于能观察“三维空间”,因此清晰度蛤显提高;相差显微镜中由于视野中明暗反差大,故对不典型红细胞及血小板易于识别。在新鲜血尿及运动后血尿中均可见到血小板,但在普通光学显微镜下常被漏检。用透射电镜对尿沉渣的超薄切片进行观察时,可准确地诊断细菌管型,白色念珠菌管型(见于肾脓肿脏乱白色念珠菌败血症患者)及血小板管型(见于急怀DIC患者)等,而这些管型在普通光学显微镜下常被误认为细颗粒及粗糙颗粒管型。用偏振光显微镜检查尿沉渣,易识别脂肪管型中的脂肪成分。如肾病综合征时,尿沉渣的脂肪管型经偏振光显微镜检查后可见到具特异形象的担固醇酯,即在管型黑色背景中嵌有大小不等明亮球体,中心为黑包的十字架形状这对确认本病有重要意义,偏振光显微镜右对尿沉渣各种结晶进行识别和确认,这对泌尿系统结石待诊断有一定价值。④现已采用尿沉渣体染色及细胞化学染色等多种染色法来识别各种管型,如Sternheimer-Malbin染色,结晶紫-沙黄染色,可识别管型(尤其是透明管型)及各种形态的红细胞、上皮细胞、并能区别存活及残废的中性粒细胞和检出闪光细胞。用巴氏染色观察有形成分的细微结构,对尿路肿瘤细胞和肾移植排异反应具诊断意义。其它使用含阿尔新蓝、中性红等混合染色也有助于尿沉渣成分的识别。细胞过氧物酶染色可鉴别不典型红细胞与白细胞,并可区别中性粒细胞管型及肾上皮细胞管型。用酸性磷酸酶染色,可区分透明管型与颗粒管型,经染色后发现有透明管型应属颗粒管型范畴。⑤近年来应用单克隆抗体技术识别各种细胞,临床上可根据出现的不同的细胞而诊断一些疑难的肾病如新月体肾炎,药物引起的急性间质性肾炎、肾小管坏死等。顺此是很有发展前途的尿沉渣实验检查方法。

    第一节 尿细胞成分检查

    尿沉渣中细胞可见红细胞、白细胞、吞噬细胞、上皮细胞等(见图7-1)。

    图7-1 尿内常见的各种细胞

    (一)红细胞

    正常人尿中排出红细胞甚少,24小时尿中排出红细胞数多不超过100万,红细胞为尿沉渣成分中最重要者,成人每4-7个高倍视野可偶见一个红细胞,如每个视野见到1-2个红细胞时应考虑为异常,若每个高倍视野均可见到3个以上红细胞,则或诊断为镜下血尿。

    新鲜尿中红细胞形态对鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿的重要价值,因此除注意尿中红细胞数量外还在注意其形态,用相差显微镜观察,可将尿中红细胞分成以下三种:

    1.均一红细胞血尿 红细胞外胶大小正常,在少数情况下也可见到丢失血红蛋白的影响细胞或外形轻微改变的棘细胞,总之红细胞形态较一致整个尿标本中不超过二种以上的红细胞形态类型。

    2.变形红细胞血尿 红细胞大小不等,外呈两种以上的多形性变化,常见以下形态:胞质从胞膜向外突出呈相对致密小泡,胞膜破裂,部分胞质丢失;胞质呈颗粒状,沿细胞膜内侧间断沉着;有皱缩的红细胞及大型红细胞,胞质沿结样沉着;细胞的一侧向外展,类似葫芦状或发芽状的酵素养菌状;胞质内有散在的相对致密物,成细颗粒状;胞质向四周集中形似炸面包圈样,以及破碎的红细胞等。

    3.混全性血尿 为上述两种血尿的混合,依据其中哪一类红细胞超过50%又可分为以变形红细胞为主和以均一红细胞为主的两组,肾小球源性血尿多为变形红细胞血尿,或以其为主的混合的性血尿,可通过相差显微镜诊断与肾活检的诊断符合率可达96.7%非肾小球疾病的血尿。则多为均一性血尿,与肾活检诊断符合率达92.6%。如果进一步用扫描电镜观察血尿标本,可更敏感地观察到红细胞表面的细微的变化,如红细胞有帽状、碗状、天面折叠、荷叶状、花环状等,即使红细胞有轻微的形态变化也可查出。

    肾小球性血尿红细胞形态学变化的机制目前义为可能是由于红细胞通过有病理改变的肾小球滤膜时,受到了挤压损伤;以后在通过各段肾小管的过程中又受到不同的PH和不断变化着的渗透压的影响;加上介质的张力,和种代谢产物(脂肪酸、溶血卵磷脂、胆酸等)的作用,造成红细胞的大小、形态和血红蛋白含量等变化。而非肾小球性血尿主要是肾小球以下部位和泌尿通路上毛细血管破裂的出血,不存在通过肾小球滤膜造成的挤压损伤,因而红细胞形态正常,来自肾小管的红细胞虽名PH及渗透压变化作用,但因时间短暂,变化轻微,故呈均一性血尿。

    在无条件进行相差显微镜及扫描电镜观察时,可用甲基绿染色液对新鲜的尿沉渣进行活体染色后用普通光学显微镜进行的观察。还可于盖片是加香柏油后在普通光学显微镜下用油镜观察红细胞的形态,虽然乏位体感,但如观察者有丰富的形态的学辨认经验,也能提供红细胞形态变化的信息,与临床资料结合也有助于鉴别血尿来源。也有报道将新鲜尿沉渣制成薄涂片后进行瑞氏特色,用油浸镜观察一定数量红细胞形态。对鉴别血尿来源也具有参考价值。

    [参考值] 混均一滴尿:0-偶见/HPF

    离心尿:0-3/HPF

    [临床意义] 正常人特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴,久站或重体力劳动后可出现暂时性镜下血尿,这种一过性血尿属生理性变化范围。女性患者还应注意月经污染问题,应通过动态观察加以区别:

    引起血尿的疾病很多,可以归钠为三类原因:

    (1)泌尿系统自身的疾病:泌尿系统各部位的炎证、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排异、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿,如急、慢性肾小球肾火,肾盂肾脏炎,泌尿系统感染,肾结石,肾结核等等都是引起的血尿的常见原因。

    (2)全身其它系统的疾病:主要见于各种原历引起的出血性疾病,如特发性血小板减少性紫癜、血友病、DIC、再生障碍性贫血和白血病合并有血小板减少时;某些免疫性疾病如系统性红斑狼疮等也可发生血 尿。

    (3)泌尿系统附近器官的疾病:如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等患者尿中也偶尔见到红细胞。

    (二)白细胞

    尿中白细胞除在肾移植术后发生排异后应及淋巴性白血病时可见到淋巴细胞外,一般主要地是拽中性分叶核粒细胞而言,尿中的白细胞来自血液,健康成人尿中排出白细胞和上皮细胞不超过200万/24小时,因此在正常尿中可偶然见到1-2个白细胞/HPF,如果每个高倍视野见到5个白细胞为增多,白细胞体积比红细胞大,呈圆球形,在中性、弱酸性或碱性尿中均见不到细胞核,通过染色可清楚地看到核结构。炎症时白细胞发生变异或已残废其外形变得不规则,结构不清,称为脓细胞。尿标本久置室温后,因PH渗透压等改变,白细胞也可产生退行性变,难发与脓细胞区别,故有人认为区别尿中白细胞与脓细胞并无实际意义,而其数量多少由更为重要。急性肾盂炎时,在低渗条件下有时可见到中性粒细胞内颗粒呈布朗分子运动。由于光折射,在油镜下可见灰蓝争发光现象,因其运动似星状闪光,故称为闪光细胞(glitter cell)。

    [参考值] 1995年北京地区对4631例健康成人晨尿的混均一滴尿与离心尿沉渣镜检进行比较,其结果见表7-2。

    表7-2 正常人尿中有形成分的参考值

    检验方法

    报告方式

    男性(2680例)

    红细胞 白细胞

    女性(1951例)

    红细胞 白细胞

    合计(4631例)

    红细胞 白细胞

    混匀一滴尿

    最低值-最高值

    平均每个HPF

    0-偶见 0-1

    0-0.1 0.1-0.2

    0-偶见 0-1

    0-0.2 0.3-0.7

    0-偶见 0-2

    0-0.02 0.1-0.7

    离心后尿沉渣

    最低值-最高值/HPF

    平均每个HPF

    0-3 0-3

    0.4-0.7 0.6-0.9

    0-3 0-5

    0.5-1.0 1.3-2.1

    0-3 0-5

    0.4-1.0 0.6-2.1

    注:1. 北京地区4631例健康成人晨尿检查结果

    2.4631例尿沉渣中均未见管型

    3.HPF为高倍视野

    [临床意义] ①泌尿系统有炎症时均可见到尿中白细胞增多,尤其在细菌感染时为甚,如急、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、肾结核等;②女性阴道炎或宫颈炎、附件炎时可因分泌物进入尿中,而见白细胞增多,常伴有大量扁平的上皮细胞;③肾移植后如发生排异反应,尿中可出现大量淋巴及单核细胞;④肾盂肾炎时也偶见到;⑤尿液白细胞中单核细胞增多,可见于药物性急性间质性肾炎及新月形肾小球肾炎;急性肾小管坏死时单核细胞减少或消失;⑥尿中出现多量嗜酸性粒细胞时称为嗜酸性粒细胞尿,可见于某些急性间质性肾炎患者;药物扎致变态反应,在尿道炎等泌尿系其它部位的非特异性炎症时,也可出现嗜酸性粒细胞尿。

    (三)吞噬细胞

    天噬细胞比白细胞大,为含吞噬物的中性粒细胞,可见于泌尿道急性炎症如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等,且常伴有白细胞增多。

    (四)上皮细胞

    尿中所见上皮细胞由肾小管、肾盂、输尿管、膀胱、尿道等处脱落温柔入。肾小管为立方上皮,在肾实质损伤时可出现于尿中。肾盂、输尿管、膀胱等处均覆盖移行上皮细胞。尿道为假复层柱状上皮细胞,近尿道外品处为复野扁平上皮细胞所复盖。在这些部位有病变时,尿中也全出现相应的上皮细胞增多。男性尿中偶尔见到前列腺细胞。

    [临床意义]

    (1)扁平鳞状上皮细胞(pavementepithelium):正常尿中可见少量扁平上皮细胞,这种细胞大而扁平,胞质宽阔呈多角形,含有小而明显的圆形或椭圆形的核。妇女尿中可成片出现,无临床意义,如同时伴有大量白细胞应意义泌尿生殖系炎症,如膀胱、尿道炎等。在肾盂肾炎时也增多,肾盂、输尿管结石时也可见到。

    (2)移行上皮细胞(transitionalepithelium):正常时少见,有多种形态,如呈尾状称尾状上皮,含有一个圆形或椭圆的核,胞质多而核小,在肾盂、输尿管或膀胱颈部炎症时可成片脱落,但其形态随脱落部位而稍有区别。

    (3)肾小管上皮细胞(renaltubular epithelium):来自肾小管,比中性粒细胞大1.5-2倍,含一个较大的圆形胞核,核摸很厚,因此细胞核突出易见,在尿中易变性呈不规则的钝角状。胞质中有小空泡,颗粒或脂肪小滴,这种细胞在正常人尿中极为少见,在急性肾小管肾炎时可见到;急性肾小管坏死的多尿期可大量出现。肾移植后如出现排异反应亦可见脱落成片的肾小管上皮细胞。在慢性肾炎、肾梗死、充血性梗阻及血红蛋白沉着时,肾小管上皮细胞质中如出现含铁血黄素颗粒者称为复复粒细胞,普鲁士蓝染色阳性,如为脂肪颗粒应用脂肪染色来区别。

    (4)非典型细胞:尿中如见脱落细胞时,应注意用染色方法来鉴别非典型细胞,如老年无痛性血尿出现的恶性肿瘤细胞等(详邮本书第二十一章)。

    (5)人巨细胞病毒(humancytomegalic virus,HCMV)包涵体:HCMV为一种疱疹病毒,含双股DNA,可通过输血、器官移植等造成感染。婴儿可经胎盘、乳法等感染,在尿中可见含HCMV包涵体的上皮细胞,此外不可用PCR技术检测尿中是否有HCMV-DNA。

    第二节 尿管型检查

    管型(casts)为尿沉渣中有重要意义的成分,它的出现往往提示有肾实质性损害。它是尿液中的蛋白在肾小管、集合管内凝固而形成的圆柱状结构物,故又称圆柱体。管型的形成必需有蛋白尿,其形成基质物为Tamm-Horsfall糖蛋白。1966年Mcqueen用荧光抗体法进一步证实,血浆中各种分子量不同的蛋白质都能以颗粒形式凝聚在透明管型的基质上。在病理情况下,由于肾小球基底膜的通过秀性增加,大量蛋白质由肾小球进入肾小管,在肾远曲小管和集合管内,由于浓缩(水分吸收)酸化(酸性物增加)和软骨素硫酸酯的存在,蛋白在肾小利害腔内凝集、沉淀、形成管型。

    管型形成的必要条件是:①蛋白尿的存在(原尿中的白蛋白和肾小管分泌的T-H蛋白);②肾小管有使尿液浓缩酸化的能力,同时尿流缓慢及局部液积滞,肾单位中形成的管型在重新排尿量随尿排出;③具有可供交替使用的肾单位。困尿液通过炎症损伤部位时,有白细胞、红细胞、上皮细胞等脱落粘附在处于凝结过程的蛋白质之中而形成细胞管型。如附着的细胞退化变性,崩解成细胞碎悄屑,则形成粗或细颗粒管型。在急性血管内溶血时由于大量游离血红蛋白从肾小球滤过肾小管内形成血红细胞蛋白管型。如所含上眼细胞出现脂肪变性,形成脂肪管型,进一步变性可形成蜡样管型。根据管型内含物的不同可分为透明、颗粒、细胞(红细胞、白细胞、上皮细胞)、血红蛋白、脂肪、蜡样等管型。还应注意细菌、真菌、结晶体及血小板等特殊管型。各种管型的形成见图7-2。各种和型形态见图7-3。

    图7-2 管型的形成设想与分类

    图7-3 尿内各种管型

    (一)透明管型

    透明管型(hyalinecasts)主要由T-H蛋白构成,也有白蛋白及氯化钠参与。这种管型呈规则的圆柱体状,无色、半透明、两端钝圆、质地非薄但也有少许的颗粒及少量的细胞粘附在管型外或包含的于其中。透明管型一般较狭窄而短,但也有形态较大者;多呈直形或稍弯曲状。观察透明管型应将显微镜视野凋暗,否则易漏检。在正常人浓缩尿中偶尔可见到。12小时尿液中少于5000个。

    在剧烈运动、发热、麻醉、心功能不全时,肾受到刺激后尿中可出现透明管型。大量出现见于急、慢性肾小球肾炎、肾病、肾盂涌炎、肾瘀血、恶性高血压、肾动脉硬化等疾病。急性肾炎时透明管型常与其它管型并存于尿中,慢性间质性肾炎患者尿中可持续大量出现。

    (二)细胞管型

    细胞管型(cellularcasts)为含有细胞成分的管型,按细胞类别可分为红细胞管型、白细胞管型及上皮细胞管型。

    1.红细胞管型(Rsd Cell Casts)为蛋白基质中嵌入红细胞所致红细胞常互相粘;连而无明显的细胞只是线,有时甚至残损不全。当红细胞形态完整时易于识别,有时可因溶血在染色后仅见红细胞残影,如红细胞已崩解破坏,使管型基质呈红褐色后称“血液管型”或“血红蛋白管型”。尿中见到红细胞管型,提示肾单位内有出血,可见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作。

    血红蛋白管型也可见于血型不合输血后溶血后应时及急性肾小管坏死、肾出血、肾移植术后产生排异反应时。在系统性红斑狼疮及其它胶析性能疾病、肾梗死、肾静脉血栓形成等情况时红细胞管型也可能是唯一的表现。

    2.白细胞管型(leucocytes casts)管型内含有白细胞,由退化变性坏死的白细胞聚集而成,可单独存在,或与上皮细胞管型、红细胞管型并存。当不染色时在普通光镜下难以与上此细胞区别,染色标本可仔细观察核及胞质。过氧化物酶染色呈阳性,此种管型表示肾实质有细菌感染性病变。可结合临床患者有无感染症状给予诊断,常见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎等,有红斑狼疮肾炎患者亦可见到。

    3.肾上皮细胞管型(renal epithelial casts)管型内含肾小管上皮细胞。酯酶染色呈阳性,过氧化物酶染色呈阴性,供此可与白细胞管型鉴别。此类管型常见于肾小管病变如急性肾小管坏死、子痫、重鑫属、化学物质、药物中毒、肾移植后排异反应及肾淀粉样变性等。

    有时管型中的细胞成分难以区别,可笼统称为细胞管型,必要时亦可借助化学染色来区别,在DIC时,尿中可出现血小板管型,可用相差显微镜或经抗血小板膜糖蛋白的McAb加以区别。

    (三)颗粒管型

    颗粒管型(granularcasts)内含大小不同的颗粒物,其量超过1/3面积时称为颗粒管型。颗粒来自崩解变性的细胞残渣,也可由血浆蛋白及其它物质直接聚集于T-H糖蛋白基质中形成。其外形常较透明管型短且宽,呈淡黄褐色或棕黑色,还可根据颗粒的大小分成组、细颗粒管型。可见于肾实质性病变,提示肾单位内郁滞,如急、慢性肾小球肾炎,肾病,肾动脉硬化等。药物中毒损伤肾小管及肾移植术发生异反应时亦可见到。

    (四)肾功能不全管型

    肾功能不全管型(renalfailure casts)又称宽大管型(broad casts),其宽度可为一般管型2-6倍,也有较长者,形似蜡样管型但较薄,可能由于损坏的肾小管上皮细胞碎屑在内径宽大的集合管内凝聚而成;或因尿液长期淤积使肾小管扩张,形成粗大管型,可见于肾功能不全患者尿中。急性肾功能不全者在多尿早期这类型管型可大理出现,随着肾功能的改善而逐渐减少消失。在异型输血后由溶血反应导致急性肾功能衰竭时,尿中可见褐色宽大的知红蛋白管型。挤夺伤或大面积肥烧伤后急性肾功能不全时,尿中可见带色素的肌红蛋白管型。肾功能不全管型出现于慢性肾炎晚期尿毒症时,常表示预后不良。

    (五)混合管型

    混合管型指管型内同时含有不同细胞及其它有形成分,用巴氏染色法有助于识别。可见于肾移植后急性排异反应,缺血性肾坏死、肾梗死等患者。在急性排异反应时,可见到肾小管上皮细胞与淋巴细胞的混合管型。

    (六)脂肪管型

    在脂肪管型(fattycasts)内可见大小不等折光很强的脂肪滴,亦可能嵌入含有脂肪滴的肾小管上皮细胞,可用脂肪染色鉴别。为肾小管损伤后上皮细胞脂肪变性所致可见于慢性肾炎,尤其是多见于肾病综合征时。

    (七)蜡样管型

    蜡样管型(waxycasts)为蜡烛档浅灰色或淡黄色,折光性强、质地厚、有切迹的管型,一般略有弯曲或断裂成平齐状。在肾单位慢性损害,长期少尿或无尿的情况下,由颗粒管型或细胞管型等长期滞留于肾小管中演变而来,是细胞崩解的最后产生;也可由发生淀粉样变性的上皮细胞溶解后逐渐形成。在低渗溶液、水及不同的PH介质内均不溶解,它的出现提示肾小管的严重病变,预后差。可见于慢性肾小球肾炎晚期、肾功能不全及肾淀粉样变性时;亦可在肾小管炎症和变性、肾移植慢性排异反应时见到。

    (八)细菌管型

    细菌管型(bacterialcasts)指利害型的透明基质中含大量细菌。在普通光学显微镜下呈颗粒管型状,可借助相差及干涉显微镜仔细识别,常见于肾脓毒性疾病。真菌管型可见于真菌感染时,但辨认困难,常需用细菌学及特殊染色等手段识别。发现此类管型,可早期诊断原发性及播散性真菌感染,对抗真菌药物的药将近监测有一定作用。

    (九)结晶管型

    结晶管型指管型透明基质中含尿酸盐或草酸盐等结晶。临床意义类似相应的结晶尿。如管型中含小圆形牙齿酸钙结晶时易被误义为红细胞管型,应注意仔细观察,也可应用细胞化学染色来区别。

    (十)类管型、粘液丝及与管型相似的物质

    1.类管型(cylindroids casts)类圆柱体形态与管型相似,但其一端尖细扭曲或弯曲发螺旋状(见图7-3)。因常与透明管型并存,可在急性肾炎病有尿中见到,与肾血循环障碍或肾受刺激时有关。

    2.粘液丝(mucous strands)为长线条形,边缘不清,未端尖细卷曲,可见于正常尿中,如大量存在的常表示尿道受刺激或有炎症反应。

    3.其它包括非晶形尿酸盐或磷酸盐团;细胞团;其它异物如棉、毛、麻的纤维、毛发及玻片上的纹痕等,均应与管型鉴别(图7-4)。

    第三节 尿结晶检查

    尿是中出现结晶(crystal)称晶体尿(crystaluria)。除包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铵(磷酸三盐)、尿酸及尿酸盐等结晶外,还包括磺胺及其它药物析出的结晶。尿液中是否析出结晶,取决于这些物质在尿液中的溶解度、PH、温度及胶体状况等因素,当种种促进与抑制结晶析出的因子和使尿液过饮和状态维持稳定动态平衡的因素失衡时,则可见结晶析出。

    尿结晶可分成代谢性、病理性两大类。代谢性结晶多来自饮食一般无重要临床意义。

    检查尿结晶的方法除在光学显微镜下观察不同沉渣物形态外,还可用相差,干涉或偏振光显微镜从不同角度观察晶体的立体的形态的及颜色等;检查各化学物质的温度变化及特异物理化学反应也有助于识别。常见于酸性尿或碱性尿的结晶见表7-3。形态见图7-4,7-5。

    表7-3 常见于酸性尿或碱性尿中的结晶

    常见于酸性尿的结晶

    常见于碱性尿的结晶

    无定形尿酸结晶

    无定形磷酸铵盐结晶

    尿酸结晶

    磷酸镁铵结晶

    草酸盐结晶

    磷酸盐结晶

    碳酸钾(钙)结晶

    图7-4 酸性尿内常见的结晶

    图7-5 碱性尿内常见的结晶

    1.磷酸盐类结晶(phosphaticcrystals)包括无定形磷酸盐、磷酸镁铵、磷酸钙等。常在碱性或近中性尿液中见到,可在尿液表面形成薄膜。三联磷酸盐结晶无色透明闪炮,呈屋顶形或棱柱形,有时呈羊齿草叶形,加乙酸可溶解,一般虱正常代谢产生,但如长期在尿液中见到大量的磷酸钙结晶,则应与临床资料结合考虑是否患有甲状旁腺功能亢进、肾小管性酸中毒,或因长期卧床骨质脱钙等,如果患者尿中长期出现磷酸盐结晶,应注意有磷桎卤结石的楞能。有些牙齿酸钙与磷酸钙的混合结石,与碱性尿易析出磷酸盐结晶信尿中粘蛋白变化等因素有关,感染引起结石时,尿中常出现磷酸镁铵的结晶。

    2.草酸钙结晶(calciumoxalate crystals)为无色方形闪烁发光的八面体,有两条对角线互相交叉,有时呈菱形。不常见的形态为哑铃形或饼形,应与红细胞鉴别。结晶溶于盐酸但不溶于乙酸内,属正常代谢成分,但又是尿路结石主要之一。如草酸盐排出增多,患者临床表现尿路刺激症状(尿痛、尿频、尿急)或有肾绞痛合并血尿,则应注意患尿路结石症的楞能性,病人尿中偶尔可见到排出的结晶团。

    3.尿酸结晶(uric acid cryatals)在目视下类似红砂细粒,常沉积在尿液容器底层。在显微镜下可见呈黄色或暗棕红色的菱形、三棱形、长方形、斜方形的结晶体,可溶于氨氧化钠的溶液。尿酸为机体核蛋白中嘌呤代谢的终末产物,常以尿酸或尿酸铵、尿酸钙、尿酸钠的盐类形式随尿排出体外,正常情况下如多食含高嘌呤的动物内脏可使尿中尿酸增加,但在急性痛风症、小儿急性发热、慢性间质性肾炎、白血病时,因细胞核大量分解,也可排出大理尿酸盐。在肾小管对尿酸的重吸收发生障碍时也可见到高尿酸盐尿。

    4.尿酸铵结晶(ammoniumurate crystals)黄褐色不透明,常呈刺球形或树根状,为尿酸与游离铵结合的产生。尿酸铵结晶可以酸性、中性、碱性尿中见到,正常人尤其是小儿(新生儿、乳儿)尿中易见。如尿液放置时间过长后见到此结晶多无意义,胆在新鲜尿中出现应考虑可能存在膀胱的细菌感染。

    1.胱氨酸结晶(crystinecrystals)为无色、六边形、边缘清晰、折旋光性强的薄片状结晶,由蛋白分解而不,在尿沉淀物中少见,其特点为不溶于乙酸而溶于盐酸,能迅速溶解于氨水中,再加乙酸后结晶可重新出现。胱氨酸结晶的临床意义与胱氨酸尿相同,2.亮氨酸与酪氨酸结晶(lwucineand tyrosine crystals)尿液中出现的亮氨酸与酪氨酸结晶,为蛋白分解产生。亮氨酸结晶为淡黄色小球形油滴状,折旋光性强,关有辐射及同尽纹,其特性为不溶于盐酸而溶于乙酸。酪氨酸结晶为略带黑色的细针状结晶,常成束成团,可溶于氨氧化钠而不溶于乙酸。这两种结晶不见于正常尿中,可见于有大量的组织坏死的疾病如急性肝坏死与急性磷中毒患者尿中;在糖尿病性昏迷、白血病或伤寒等患者尿液中也可能出现。

    3.胆固醇结晶(cholesterolcrystals)在尿沉淀物中很少见胆固醇结晶,如有则多在尿液表面成薄片状,胆固醇结晶形态为缺角的长方形或方形,无色透明,可溶于氯仿、乙醚。胆固醇结晶可常在乳糜尿中看到,偶亦见于脓尿中。

    随着化学治疗的发展,尿中可见药物结晶(drugs crystals)也日益增多,其种类有:

    1.放射造影剂:使用放射造影剂(如碘少影剂、尿路造影剂等)患者如合并静脉损伤时岢在尿中发现束状、球状、多形性结晶。尿比密可明显升高。结晶在氨氧化钠溶液,但不溶于乙醚,氯护等有机溶剂。

    2.磺胺类药结晶 某些磺胺类药物在体内乙酰化率较高,易于在酸性尿中析出的结晶引起血尿、肾损伤甚至尿闭。目前卫生部允许使用的磺胺药物中由于乙酰化率较低,在尿中不易产生结晶,但磺胺嘧啶及磺胺甲基异哑唑的乙酰化率仍较高,易在酸性尿中形成结晶。磺胺嘧啶结晶为桂冠黄色不对称的麦杆束状或球状。磺胺甲基异恶唑结晶为无色透明,长方形(间有正方形)的六面体结晶,似厚玻璃块,厚度大,边缘有折光阴影,散在或集束成“+”“x”形等排列,除依靠显微镜识别外,也可用碘胺化学试验证实,磺胺结晶可在两酮内溶(尿酸盐水溶)。如在新鲜尿中查到大量磺胺结晶,同时与红细胞或管型并存,多表示肾已受磺妥药物损害,应立即停药,大量饮水,服用碱性药物使尿液碱化,以保护肾不受进一步损害。在应用磺胺药时应选用不易乙酰化的制剂,同时服用碱性药,定期查尿沉淀物有无结晶析出,预防肾的损害。

    3.解热镇痛药:退热药如阿司匹林、磺基水杨酸也可在尿中出现双折射性斜方形或放射性结晶,应加以注意。此外由于新药日益增多,也有一些可能在尿中出现结晶,但尚未被人所识别。因此对尿中出现异常结晶应多加研究,以识别其性质及来源。

    第四节 尿液细胞及管型的计数

    尿中细胞及管型计数方法,是留取一定时间的尿液,取定量尿液离心沉淀,鼗沉渣计数后再计划内长时期出细胞和管型在单位时间排出的数量。动态观察比较,可以了解肾损害的情况,传统的尿沉渣计数方法是12小时尿沉渣计数,为方便病人目前多采用在较短的时间内留尿,并以1时间排出率报告。

    (一)Addis计数

    准确留取12小时尿液,为防止沉淀物的变性常加入一定量妨腐剂,但由于尿液放置时间过长,易析出盐类结晶而影响观察。如室温偏高时,尿液有形成分可以在体外逐渐溶解破坏,因而准确性差;在换算时所乘系数过大,因而误差大,重复性差,目前已较少应用。

    [参考值] 红细胞0-50万/12h

    白细胞及上皮细胞总数:100万/12h

    透明管型:5000万/12h

    (二)1小时尿中有形成分计数

    准确留取3小时全部尿液,将沉渣中红细胞、白细胞及管型分别计数,再换算成1小时的排出数。七法较留12小时尿简便,不必加防腐剂,对有形成分良数影响小,选用于门诊信住院病有的连续检查。检查时患者可照常生活,不限制饮食,但不能超量饮水。

    [参考值] 成人:红细胞:男3万/h,女4万/h

    白细胞:男7万/h,女14万/h

    小儿:7-4。

    表7-4 小儿1小时尿有形成分计数

    范围(个/h)

    95%单测参考值

    检测例数

    检出率(%)

    红细胞

    0-9.4万

    8.2万

    118

    95.9

    白细胞

    0-12.7万

    8.7万

    113

    91.9

    透明管型

    0-0.2067万

    -

    1

    0.8

    颗粒管型

    0-0.2733万

    -

    1

    0.8

    注:北京医科大学第一医院检验科检测123例2-7岁健康儿童结果

    (三)尿沉渣有形成定量分析

    尿沉渣有形成分定量分析板是在固定实验条件(尿量、离心、留沉渣量)计数后,求出1μl中的红、白细胞或管型数。该方法对尿沉渣镜检具不定量意义,与自动尿分析仪法具有可比性,是今后发展的方向。根据某医院对100例健康成人检测,其结果为白细胞在0-20/μl,红细胞在0-12/μl。病理成分增加的临床意义详见本章第一节。