附录二 东方肝胆外科医院肝移植病人临床资料
我院在1965、1976和1994年先后开展了肝移植的动物实验研究，并在动物研究的基础上，于1978-1980年施行了3例原位肝移植术，这3例均为晚期肝癌病人，其中2例术后2-3个月内均发现肿瘤复发，加上缺乏有效的免疫抑制剂，最长存活时间只有148d(表1)。从1996年5月起至今，我院又施行了3例背驮式原位肝移植术，除第1例手术后7个月死于急生重型肝炎并发急性坏死性胰腺炎外，其余2例病人均已恢复(表2)。
表1 1978-1980年3例肝移植病人情况
病例
性别
年龄
诊断
存活时间(d)
死因
1
男
39
原发性肝癌
10
肝功能衰竭，肺部感染
2
男
23
原发性肝癌
148
急性重型肝炎并发感染
3
男
31
原始性肝癌
137
感染并发脑出血
表2 1996-1997年3例肝移植病人情况
病例
性别
年龄
诊断
存活时间
结果
1
男
26
肝炎后肝硬化
210d
急性重型肝炎并发急性胰腺炎死亡
2
女
16
肝豆状核变性
1996年8月2日起
已恢复上学
3
男
9
肝豆状核变性
1997年1月31日起
已恢复上学
一、一般资料
1996-1997年的3例病人中，例1为乙型肝炎后肝硬化病人，曾经3次食管曲张静脉破裂出血，入院时大量腹水，经积极保肝治疗后腹水消退。术前HBsgA阳性、HBcAb阳性，而HBV-DNA阴性。例2和例3均为肝豆状核变性病人，例2主要表现为神经系统症状，如口齿不清、步态蹒跚和书写困难等；例3主要表现为肝硬化、反复黄疸和腹水。
二、麻醉及手术方式
我们对3例病人均采用持续硬膜外阻滞麻醉加吸入性全麻的方法。具体方法是：经胸8和胸9行硬膜外穿刺，向上置管3.5cm,2%利多卡因5ml试验量，首剂量为0.75%布比卡因10ml，以后每隔1.5h加0.75%布比卡因5ml，麻醉平面维持在胸3至胸11。面罩给氧去氮5min，静注安定5mg芬氟合剂1剂，异丙酚100mg，琥珀胆碱100mg，气管插管后控制呼吸，1%的异氟醚维持麻醉。术中监测ECG、SpO2、EtCO2、鼻咽温度、气道压、通气量、呼出气中异氟醚浓度、桡动脉实时测压，经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管监测全套血流动力学参数。
对3例病人均采用背驮式技术，均未行静脉转流。供肝的冷缺血时间为6-9.16h(表3)，总手术时间为9-14h(表4)。3例中有2例供体肝动脉变异，例1的代肝肝动脉为起源于肠系膜上动脉的替代肝动脉(图1)。例3除正常起源的肝动脉外，另有起源于肠系膜上动脉及胃左动脉的副肝动脉(图2)
表3 3例病人的供肝灌注及冷缺血时间
灌注液(L)
冷缺血时间(h)
病例
UW液(腹主动脉灌注)
林格液(门静脉灌注)
1
2.0
6.0
9.17
2
2.5
4.5
6
3
2.0
5.0
7.2
表4 3例病人的手术各期所用时间
病例
腔静脉吻合时间(min)
门静脉吻合时间(min)
肝动脉吻合时间(min)
无肝期时间(min)
总手术时间(h)
1
90
12
45
180
14
2
36
15
20
139
9
3
21
15
90
100
10
图1 例1病人供体肝动脉变异情况
图2 例3病人供肝体肝动脉变异情况
A. 供体肝动脉变异情况B.供肝修整和肝动脉重建后情况
三、术中各项指标的变化
在整个手术过程中，3例病人在病肝切除期的各项指标基本保持稳定(图3)，只有例1由于分离肝脏时渗血较多(表5)，出现平均动脉压下降，经补充血容量后，得到纠正。无肝期由于下腔静脉的钳夹，使回心血量下降，引起心率的反射性加快、中心静脉压和肺动脉楔压下降、体循环阻力升高、肺循环阻力下降、心输出量及平均动脉压下降、肝脏再灌注后各项指标逐渐恢复正常。在无肝期和肝脏再灌注期，有较明显的酸碱平衡、代谢和体温的变化，最突出的表现为无肝期低体温、低钙和高糖，再灌注期的高钾和代谢性酸中毒(表6，7)。肝脏再灌注后，体温逐渐回升，血糖逐渐下降，这也是供肝功能良好的一个指标。
整个手术过程中未行静脉转流，例1和例3由于术前肝硬化严重，有丰富的侧支循环存在，未发现明显的肠道淤血，例2由于无明显肝硬化，术中发现肠道淤血明显。
表5 3例病人的术中出血量和输血量
病例
出血量(L)
输全血(L)
血浆(L)
1
14
9.2
2.3
2
3
3.6
3
1.7
1.6
0.2
表6 3例病人的术前、术中体温的变化(℃)
病例
术前
无肝期前
无肝期
再灌注期
手术结束之高阁
1
36.5
35.2
32.9
34.9
35.6
2
36.8
35.5
32.8
35.2
35.8
3
36.4
35.6
34.0
34.7
35.3
表7 术中电解质和血糖的变化(mmol/L)
名称
病例
术前
无肝期前
无肝病
再灌注期
手术结束
Na+
1
140.0
139.0
138.0
144.0
134.0
2
139.0
140.0
137.0
141.0
135.0
3
130.0
132.0
136.0
141.0
138.0
1
3.45
3.89
3.1
5.1
3.2
K+
2
3.40
3.80
3.1
5.2
3.2
3
3.20
4.57
3.6
3.8
3.4
1
104.0
101.0
98.0
100.0
102.0
Cl+
2
101.0
100.0
97.0
101.0
102.0
3
103.0
102.0
104.0
99.0
107.0
1
1.25
1.0
1.1
1.4
1.5
Ca+
2
1.15
1.1
1.0
1.4
1.5
3
2.50
2.4
2.6
2.7
2.6
1
5.0
6.7
10.1
5.2
5.0
Glu
2
5.2
6.5
11.8
5.7
5.5
3
3.2
5.5
15.0
8.8
7.4
四、术后情况
术后处理按本院常规(附录三)进行，术后各项指标变化见图4、5、6。
1.一般情况3例病人均在术后第3天开始进流质饮食，例1和例2在术后第5天开始下地活动，例3由于术后腹腔内渗血和积液，腹腔双套管留置时间较长，直到术后第14天才下地活动。由于术后大量使用皮质激素，除发生急性排异反应外，体温均保持正常。
图3 3 例病人术中各项循环指标
术前对照 PA.无肝前期 A.无肝期 R.再灌注期EOC.术毕
图4 例1病人术后主要临床指标及抗排异治疗
图5 例2病人术后各项临床指标及抗排异治疗
图6 例3病人术后主要临床指标及抗排异治疗
2.胆汁引流量和血清胆红素的变化 例1和例2在术后第2天胆汁引流量就超过100ml/24h，发生排异反应时，胆汁引流量均减少，血清胆红素升高。随后着排异反应的控制，胆汁引流量增加，血清胆红素下降。例1在术后1个月血清胆红素降至正常。例2在术后2周血清胆红素降至正常，例3胆汁引流量在术后第5天开始下降，术后第7天降至43ml/24h，最低时为33ml/24h，至术后29d胆汁引流量超过100ml/L，术后第5天开始血清胆红素升高，术后22d达到最高值(330μmol/L)，然后逐渐下降，至术后60d降到正常，但整个过程肝脏合成功能一直良好，血清清蛋白维持在40g/L以上，凝血酶原时间一直正常。例3在术后第1天和术后第5天曾出现过环孢素过量的问题，其全血谷浓度分别达1421.45μg/L和594.27μg/L，造成肝脏中毒。另外在术后第5天出现的急性排异反应加重了对肝脏的损害，这可能是例3肝功能恢复延缓的主要原因。
3.急性排异反应 3例病人共发生4次急性排异反应，例1和例3分别于术后第7天和第5天发生急性排异反应，例2在术后第8天和第24天各发生1次排异反应。急性排异反应的主要临床症状为：体温升高、精神状态差、食欲下降、胆汁引流量减少和黄疸加深(表8)；血清胆红素和转氨酶升高、血清sIL-2R水平升高和嗜酸粒细胞增加(表9)。
综合3例病人急性排异时的病理表现，有如下特点：肝细胞浊肿和水肿变性；可见肝细胞坏死，核破裂、固缩和溶解；肝细胞和毛细胆管淤胆；门管区中央静脉周围大量淋巴细胞及中性粒细胞浸润。
表8 排异反应的临床症状*
病例
术后天数
精神萎靡
食欲下降
体温升高
胆汁减少
头痛
1
7
√
√
√
√
2
8
√
√
√
√
24
√
√
√
*
√
3
5
√
√
√
√
*由于已经夹管，胆汁引流量未观察
表9 达式急性排异反应时化验指标的变化
病例
术后天数
嗜酸细胞升高
胆红素升高
血sIL-2R升高
1
7
√
√
√
2
8
√
√
√
24
√
√
√
3
5
√
√
√
由于及时行冲击治疗，胆红素未升高
4.“T”型管的管理3例病人胆管重建后均放置T型支撑着，例1和例2均在术后19d夹管，例3由于观察胆汁引流量的需要，至术后49d夹管。例1和例3在术后90d便拔管，例2于术后93d拔管，拔管前静脉注射菌必治1g。T型管拔除后未出现胆漏和胆管狭窄等情况。
5.结果 例1于术后210d死于急性重型肝炎合并急性坏死性胰腺炎，尸检见肝动脉、门静脉、胆管和下腔静脉吻合口良好，无血栓形成和狭窄，管壁也无增厚的表现。例2和例3均恢复良好，已经恢复上学。例2的神经系统症状已经明显得到改善。
由于术后预防性使用阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐，3例病人均未发生动脉和静脉血栓，也未发生细菌、霉菌和病毒的感染。
表1 1978-1980年3例肝移植病人情况
病例
性别
年龄
诊断
存活时间(d)
死因
1
男
39
原发性肝癌
10
肝功能衰竭，肺部感染
2
男
23
原发性肝癌
148
急性重型肝炎并发感染
3
男
31
原始性肝癌
137
感染并发脑出血
表2 1996-1997年3例肝移植病人情况
病例
性别
年龄
诊断
存活时间
结果
1
男
26
肝炎后肝硬化
210d
急性重型肝炎并发急性胰腺炎死亡
2
女
16
肝豆状核变性
1996年8月2日起
已恢复上学
3
男
9
肝豆状核变性
1997年1月31日起
已恢复上学
一、一般资料
1996-1997年的3例病人中，例1为乙型肝炎后肝硬化病人，曾经3次食管曲张静脉破裂出血，入院时大量腹水，经积极保肝治疗后腹水消退。术前HBsgA阳性、HBcAb阳性，而HBV-DNA阴性。例2和例3均为肝豆状核变性病人，例2主要表现为神经系统症状，如口齿不清、步态蹒跚和书写困难等；例3主要表现为肝硬化、反复黄疸和腹水。
二、麻醉及手术方式
我们对3例病人均采用持续硬膜外阻滞麻醉加吸入性全麻的方法。具体方法是：经胸8和胸9行硬膜外穿刺，向上置管3.5cm,2%利多卡因5ml试验量，首剂量为0.75%布比卡因10ml，以后每隔1.5h加0.75%布比卡因5ml，麻醉平面维持在胸3至胸11。面罩给氧去氮5min，静注安定5mg芬氟合剂1剂，异丙酚100mg，琥珀胆碱100mg，气管插管后控制呼吸，1%的异氟醚维持麻醉。术中监测ECG、SpO2、EtCO2、鼻咽温度、气道压、通气量、呼出气中异氟醚浓度、桡动脉实时测压，经右颈内静脉置入Swan-Ganz导管监测全套血流动力学参数。
对3例病人均采用背驮式技术，均未行静脉转流。供肝的冷缺血时间为6-9.16h(表3)，总手术时间为9-14h(表4)。3例中有2例供体肝动脉变异，例1的代肝肝动脉为起源于肠系膜上动脉的替代肝动脉(图1)。例3除正常起源的肝动脉外，另有起源于肠系膜上动脉及胃左动脉的副肝动脉(图2)
表3 3例病人的供肝灌注及冷缺血时间
灌注液(L)
冷缺血时间(h)
病例
UW液(腹主动脉灌注)
林格液(门静脉灌注)
1
2.0
6.0
9.17
2
2.5
4.5
6
3
2.0
5.0
7.2
表4 3例病人的手术各期所用时间
病例
腔静脉吻合时间(min)
门静脉吻合时间(min)
肝动脉吻合时间(min)
无肝期时间(min)
总手术时间(h)
1
90
12
45
180
14
2
36
15
20
139
9
3
21
15
90
100
10
图1 例1病人供体肝动脉变异情况
图2 例3病人供肝体肝动脉变异情况
A. 供体肝动脉变异情况B.供肝修整和肝动脉重建后情况
三、术中各项指标的变化
在整个手术过程中，3例病人在病肝切除期的各项指标基本保持稳定(图3)，只有例1由于分离肝脏时渗血较多(表5)，出现平均动脉压下降，经补充血容量后，得到纠正。无肝期由于下腔静脉的钳夹，使回心血量下降，引起心率的反射性加快、中心静脉压和肺动脉楔压下降、体循环阻力升高、肺循环阻力下降、心输出量及平均动脉压下降、肝脏再灌注后各项指标逐渐恢复正常。在无肝期和肝脏再灌注期，有较明显的酸碱平衡、代谢和体温的变化，最突出的表现为无肝期低体温、低钙和高糖，再灌注期的高钾和代谢性酸中毒(表6，7)。肝脏再灌注后，体温逐渐回升，血糖逐渐下降，这也是供肝功能良好的一个指标。
整个手术过程中未行静脉转流，例1和例3由于术前肝硬化严重，有丰富的侧支循环存在，未发现明显的肠道淤血，例2由于无明显肝硬化，术中发现肠道淤血明显。
表5 3例病人的术中出血量和输血量
病例
出血量(L)
输全血(L)
血浆(L)
1
14
9.2
2.3
2
3
3.6
3
1.7
1.6
0.2
表6 3例病人的术前、术中体温的变化(℃)
病例
术前
无肝期前
无肝期
再灌注期
手术结束之高阁
1
36.5
35.2
32.9
34.9
35.6
2
36.8
35.5
32.8
35.2
35.8
3
36.4
35.6
34.0
34.7
35.3
表7 术中电解质和血糖的变化(mmol/L)
名称
病例
术前
无肝期前
无肝病
再灌注期
手术结束
Na+
1
140.0
139.0
138.0
144.0
134.0
2
139.0
140.0
137.0
141.0
135.0
3
130.0
132.0
136.0
141.0
138.0
1
3.45
3.89
3.1
5.1
3.2
K+
2
3.40
3.80
3.1
5.2
3.2
3
3.20
4.57
3.6
3.8
3.4
1
104.0
101.0
98.0
100.0
102.0
Cl+
2
101.0
100.0
97.0
101.0
102.0
3
103.0
102.0
104.0
99.0
107.0
1
1.25
1.0
1.1
1.4
1.5
Ca+
2
1.15
1.1
1.0
1.4
1.5
3
2.50
2.4
2.6
2.7
2.6
1
5.0
6.7
10.1
5.2
5.0
Glu
2
5.2
6.5
11.8
5.7
5.5
3
3.2
5.5
15.0
8.8
7.4
四、术后情况
术后处理按本院常规(附录三)进行，术后各项指标变化见图4、5、6。
1.一般情况3例病人均在术后第3天开始进流质饮食，例1和例2在术后第5天开始下地活动，例3由于术后腹腔内渗血和积液，腹腔双套管留置时间较长，直到术后第14天才下地活动。由于术后大量使用皮质激素，除发生急性排异反应外，体温均保持正常。
图3 3 例病人术中各项循环指标
术前对照 PA.无肝前期 A.无肝期 R.再灌注期EOC.术毕
图4 例1病人术后主要临床指标及抗排异治疗
图5 例2病人术后各项临床指标及抗排异治疗
图6 例3病人术后主要临床指标及抗排异治疗
2.胆汁引流量和血清胆红素的变化 例1和例2在术后第2天胆汁引流量就超过100ml/24h，发生排异反应时，胆汁引流量均减少，血清胆红素升高。随后着排异反应的控制，胆汁引流量增加，血清胆红素下降。例1在术后1个月血清胆红素降至正常。例2在术后2周血清胆红素降至正常，例3胆汁引流量在术后第5天开始下降，术后第7天降至43ml/24h，最低时为33ml/24h，至术后29d胆汁引流量超过100ml/L，术后第5天开始血清胆红素升高，术后22d达到最高值(330μmol/L)，然后逐渐下降，至术后60d降到正常，但整个过程肝脏合成功能一直良好，血清清蛋白维持在40g/L以上，凝血酶原时间一直正常。例3在术后第1天和术后第5天曾出现过环孢素过量的问题，其全血谷浓度分别达1421.45μg/L和594.27μg/L，造成肝脏中毒。另外在术后第5天出现的急性排异反应加重了对肝脏的损害，这可能是例3肝功能恢复延缓的主要原因。
3.急性排异反应 3例病人共发生4次急性排异反应，例1和例3分别于术后第7天和第5天发生急性排异反应，例2在术后第8天和第24天各发生1次排异反应。急性排异反应的主要临床症状为：体温升高、精神状态差、食欲下降、胆汁引流量减少和黄疸加深(表8)；血清胆红素和转氨酶升高、血清sIL-2R水平升高和嗜酸粒细胞增加(表9)。
综合3例病人急性排异时的病理表现，有如下特点：肝细胞浊肿和水肿变性；可见肝细胞坏死，核破裂、固缩和溶解；肝细胞和毛细胆管淤胆；门管区中央静脉周围大量淋巴细胞及中性粒细胞浸润。
表8 排异反应的临床症状*
病例
术后天数
精神萎靡
食欲下降
体温升高
胆汁减少
头痛
1
7
√
√
√
√
2
8
√
√
√
√
24
√
√
√
*
√
3
5
√
√
√
√
*由于已经夹管，胆汁引流量未观察
表9 达式急性排异反应时化验指标的变化
病例
术后天数
嗜酸细胞升高
胆红素升高
血sIL-2R升高
1
7
√
√
√
2
8
√
√
√
24
√
√
√
3
5
√
√
√
由于及时行冲击治疗，胆红素未升高
4.“T”型管的管理3例病人胆管重建后均放置T型支撑着，例1和例2均在术后19d夹管，例3由于观察胆汁引流量的需要，至术后49d夹管。例1和例3在术后90d便拔管，例2于术后93d拔管，拔管前静脉注射菌必治1g。T型管拔除后未出现胆漏和胆管狭窄等情况。
5.结果 例1于术后210d死于急性重型肝炎合并急性坏死性胰腺炎，尸检见肝动脉、门静脉、胆管和下腔静脉吻合口良好，无血栓形成和狭窄，管壁也无增厚的表现。例2和例3均恢复良好，已经恢复上学。例2的神经系统症状已经明显得到改善。
由于术后预防性使用阿司匹林、潘生丁和低分子右旋糖酐，3例病人均未发生动脉和静脉血栓，也未发生细菌、霉菌和病毒的感染。
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