第五节 供肝的保存与评估
低温是器官保存的一个重要环节，一旦血液供应停止，应尽快使器官的温度降至0-4℃，器官保存温度也应在这个范围内。冷灌注时，应将器官内的血液成分彻底冲洗干净，并使保存液分布于整个器官。如果保存液不能灌注至整个器官或器官的毛细血管内的血液成分不能灌洗干净，可能会导致再灌注后器官血液循环不良和功能恢复障碍。
低温对器官的保护作用在于其可以降低细胞的生物代谢，抑制分解代谢率。当温度每降低10℃时，细胞内酶的活性可以减少一半左右，因此，当器官温度从正常(37℃)降至低温(0℃)时，细胞内酶的活性可以降至正常的十分之一左右。
在缺血的情况下，由于氧供和各种代谢底物供应的中止，氧化磷酸化作用和ATP合成迅速降低，无氧糖酵解使细胞内乳酸积聚，ATP的缺乏和细胞膜上Na+-K+泵活性的降低，以及细胞内液的渗透压较细胞外液高，细胞存在着肿胀的趋势，因此，有效地防止细胞肿胀是器官保存的一个重要环节。另外，随着保存时间的延长，器官对再灌注操作的敏感性增强，所以，一种好的器官保存液还必须含有适当的成分防止器官的再灌注操作。一般来说，器官保存液应包括如下特征：①能够抑制细胞肿胀；②含有适当的代谢抑制剂；③含有膜和结构的稳定因子；④含有再灌注后恢复生物代谢所需要的基质和协同因子。
目前最常用的器官保存液为Euro-Collins溶液和UW液(表5-1)。为了阻止肝细胞内液的外渗，两种保存液均依照了细胞内液的高钾、低钠、低氯的离子浓度。Euro-Collins溶液内加了高浓度的葡萄糖以防止细胞肿胀。Euro-Collins溶液的器官保存时间为8h左右。1987年Belzer首先介绍UW液，其内加入乳糖内脂和棉子糖是为了防止低温引起的细胞肿胀。羟乙基淀粉可以提高溶液的渗透压，别嘌呤醇和谷胱甘肽作为抗氧化剂以减轻肝细胞的缺血损伤。UW液的发明是近10年来肝脏保存技术的巨大进步，它不但使肝脏保存时间明显延长，还可使肝脏移植手术成为半择期手术，同时使供肝的质量明显提高。
除了术前对供体作全面的临床检查和实验室检查外，冰冻切片的检查也至关重要。如果冰冻切片发现巨大泡状脂肪浸润和严重的肝细胞水肿，此供肝则不能用于移植。如轻度脂肪浸润(<30%肝细胞受浸润)和中度脂肪浸润30%-60%肝细胞受浸润)，术后多不会引起严重的不良后果[15,16]。非特异性肝脏炎症，小的非干酪性肉芽肿，轻度非特异性改变也不影响术后供肝的功能。小的局灶性结节增生应在肝脏植入前加以切除。
在供肝植入前，一般都需要取供肝组织作病理检查，这除了对供肝可能存在的疾病作出诊断外，还可以与术后的活检组织作病理对照。在正常的情况下，光镜下供肝不应有异常的病理变化，但如局灶性门脉性纤维化、胆小管轻度增生和轻度脂肪变性等常见于正常个体的非特异性变化也可见于供肝。轻度门脉性纤维化常见于老年供体。
表5-1 各种保存液的成分
成分
RL
EC
UW
钙(mmlo/L)
1.5
—
—
氯(mmlo/L)
109
15
—
镁(mmlo/L)
—
—
5
钠(mmlo/L)
130
10
30
钾(mmlo/L)
4
115
120
碳酸氢盐(mmlo/L)
—
10
—
乳酸盐(mmlo/L)
28
—
—
乳糖钾盐(mmlo/L)
—
—
100
磷酸盐(mmlo/L)
—
57.5
25
羟乙基淀粉g/L)
—
—
50
棉子糖 (g/L)
—
—
17.8
葡萄糖 (mmlo/L)
—
1.08
—
腺苷(mmlo/L)
—
—
5
别嘌呤醇(mmlo/L)
—
—
1
谷胱甘肽(mmlo/L)
—
—
3
胰岛素(U/L)
—
—
100
磺基甲异噁唑(mg/L)
—
—
40
甲氧苄氨嘧啶(mg/L)
—
—
8
地塞米松(mg/L)
—
—
8
渗透压(mOsm/L)
273
375
325
pH
6.3
7.4
7.4
低温对器官的保护作用在于其可以降低细胞的生物代谢，抑制分解代谢率。当温度每降低10℃时，细胞内酶的活性可以减少一半左右，因此，当器官温度从正常(37℃)降至低温(0℃)时，细胞内酶的活性可以降至正常的十分之一左右。
在缺血的情况下，由于氧供和各种代谢底物供应的中止，氧化磷酸化作用和ATP合成迅速降低，无氧糖酵解使细胞内乳酸积聚，ATP的缺乏和细胞膜上Na+-K+泵活性的降低，以及细胞内液的渗透压较细胞外液高，细胞存在着肿胀的趋势，因此，有效地防止细胞肿胀是器官保存的一个重要环节。另外，随着保存时间的延长，器官对再灌注操作的敏感性增强，所以，一种好的器官保存液还必须含有适当的成分防止器官的再灌注操作。一般来说，器官保存液应包括如下特征：①能够抑制细胞肿胀；②含有适当的代谢抑制剂；③含有膜和结构的稳定因子；④含有再灌注后恢复生物代谢所需要的基质和协同因子。
目前最常用的器官保存液为Euro-Collins溶液和UW液(表5-1)。为了阻止肝细胞内液的外渗，两种保存液均依照了细胞内液的高钾、低钠、低氯的离子浓度。Euro-Collins溶液内加了高浓度的葡萄糖以防止细胞肿胀。Euro-Collins溶液的器官保存时间为8h左右。1987年Belzer首先介绍UW液，其内加入乳糖内脂和棉子糖是为了防止低温引起的细胞肿胀。羟乙基淀粉可以提高溶液的渗透压，别嘌呤醇和谷胱甘肽作为抗氧化剂以减轻肝细胞的缺血损伤。UW液的发明是近10年来肝脏保存技术的巨大进步，它不但使肝脏保存时间明显延长，还可使肝脏移植手术成为半择期手术，同时使供肝的质量明显提高。
除了术前对供体作全面的临床检查和实验室检查外，冰冻切片的检查也至关重要。如果冰冻切片发现巨大泡状脂肪浸润和严重的肝细胞水肿，此供肝则不能用于移植。如轻度脂肪浸润(<30%肝细胞受浸润)和中度脂肪浸润30%-60%肝细胞受浸润)，术后多不会引起严重的不良后果[15,16]。非特异性肝脏炎症，小的非干酪性肉芽肿，轻度非特异性改变也不影响术后供肝的功能。小的局灶性结节增生应在肝脏植入前加以切除。
在供肝植入前，一般都需要取供肝组织作病理检查，这除了对供肝可能存在的疾病作出诊断外，还可以与术后的活检组织作病理对照。在正常的情况下，光镜下供肝不应有异常的病理变化，但如局灶性门脉性纤维化、胆小管轻度增生和轻度脂肪变性等常见于正常个体的非特异性变化也可见于供肝。轻度门脉性纤维化常见于老年供体。
表5-1 各种保存液的成分
成分
RL
EC
UW
钙(mmlo/L)
1.5
—
—
氯(mmlo/L)
109
15
—
镁(mmlo/L)
—
—
5
钠(mmlo/L)
130
10
30
钾(mmlo/L)
4
115
120
碳酸氢盐(mmlo/L)
—
10
—
乳酸盐(mmlo/L)
28
—
—
乳糖钾盐(mmlo/L)
—
—
100
磷酸盐(mmlo/L)
—
57.5
25
羟乙基淀粉g/L)
—
—
50
棉子糖 (g/L)
—
—
17.8
葡萄糖 (mmlo/L)
—
1.08
—
腺苷(mmlo/L)
—
—
5
别嘌呤醇(mmlo/L)
—
—
1
谷胱甘肽(mmlo/L)
—
—
3
胰岛素(U/L)
—
—
100
磺基甲异噁唑(mg/L)
—
—
40
甲氧苄氨嘧啶(mg/L)
—
—
8
地塞米松(mg/L)
—
—
8
渗透压(mOsm/L)
273
375
325
pH
6.3
7.4
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第六章 受体手术
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