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编号:42161
肺脓肿
     肺脓肿是肺化脓性感染的一个主要类型,初始可能是肺组织的感染性炎症,随后发展至中央性坏死,当坏死液化组织破溃进入支气管,即形成空腔。其外周常为肉芽组织所包围。临床特征为高热、咳嗽、咯大量脓性或臭味痰。病程经过多呈急性,少数可呈慢性。自抗生素广泛应用于肺部炎症感染以来,本病发病率有明显降低。老年人体质虚弱,易患本病,应积极防治。

    [发病原因]

    肺脓肿的发病主要有三个类型。

    1.口腔或上呼吸道吸入。病原体经口、鼻咽腔吸入下呼吸道是肺脓肿发病的最多见原因。一般情况下,呼吸道通过灵敏有效的咳嗽反射,可以防止误吸,但在熟睡、酒醉、麻醉、或神志恍惚昏迷等情况下,上述保护机制即被削弱或丧失而致病。常见的致病原因如龋齿、扁桃体、鼻旁窦炎分泌物,齿槽脓溢、口腔、鼻、咽部手术后的血块,或酒醉后呕吐物等倒流气管,吸入肺内,阻塞细支气管,病原菌即可繁殖致病。根据统计,吸入性发病率约在25%左右。吸入性肺脓肿常为单发性。过去认为吸入物是上呼吸道经常存在的细菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、梭形菌和螺旋体等混合感染,但随着细菌培养技术的进展,有研究报告,肺脓肿的厌氧菌感染高达50%~90%之多。

    2.血源性肺脓肿。原发病灶可能是皮肤创伤感染、疖痈或全身某器官组织感染灶,如骨髓炎等侵入血流发生脓毒血症。致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见。肺循环栓塞肺小血管、引起组织炎症、坏死,形成脓肿,因此,血源性肺脓肿常多发性分布两肺外缘部。

    3.继发性肺脓肿。在肺部其他疾病基础上,如支气管扩张、支气管囊肿、空洞性肺结核等产生继发感染而发病。支气管肺癌或误吸异物阻塞支气管,诱发引流支气管远端肺组织感染而形成肺脓肿。亦有肺癌本身迅速增长,以致血供不足,发生中央性坏死伴发感染形成脓腔。肺部邻近器官感染病变如膈下脓肿、阿米巴肝脓肿扩散蔓延穿破膈肌进入肺部,引起肺脓肿。阿米巴脓肿好发于肝右叶,故继发性阿米巴肺脓肿多位于右肺下叶。此外肾周围脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔,亦可引起肺脓肿。

    本病属中医“肺痈”范畴,“肺痈者,咽干吐脓,因风热客肺,蕴毒成痈”,或“由食啖辛热炙煿,或酣饮热酒,燥热伤肺所致”,“热胜则肉腐,肉腐则为脓”,也可“因邪瘀阻于肺络,久蕴生热,蒸化成脓”,衍生本病。

    [临床表现]

    起病急骤,可寒战、高热、咳嗽、咳痰,体温可高达39~40℃,呈弛张热型。初时咳嗽一般并不剧烈,痰量不多,为粘液性或粘液脓性。如炎症波及胸膜可引起患侧胸痛。经1~2周后,脓肿向支气管穿破时,咳嗽加剧,咳出大量黄绿色脓性痰,多者可达数百毫升。如混合厌氧菌感染(梭状杆菌或螺旋体),痰可有恶臭;如为阿米巴原虫感染,痰呈咖啡色。当肺组织被炎症侵蚀时,可有程度不等的咯血。随着脓痰大量从支气管排出,全身症状会逐渐减轻。热度下降,一般情况好转。如支气管引流不畅,可再出现毒血症症状,再度发热。血源性肺脓肿全身毒血症症状常较显著,而呼吸系统症状多不明显,可有咳嗽、咳痰,但痰量一般不多,少有咳血。肺脓肿若发病后2~3个月迁延不愈,转为慢性时,则有慢性咳嗽,程度不等的咳痰,不规则发热。症状时轻时重,常伴有消瘦、盗汗、疲乏等症状。

    [预防措施]

    1.积极防治口腔及上呼吸道感染。积极治疗和预防口腔、上呼吸道感染,以杜绝污染分泌物误吸下呼吸道,而诱发感染。

    2.认真做好术后护理。口腔和胸腹部手术病例,要认真细致做好术前准备,术中注意麻醉深度,及时清除口腔呼吸道血块和分泌物,加强术后口腔呼吸道护理,如慎用镇静、镇痛止咳的药物,重视呼吸道湿化,稀释分泌物,鼓励咳嗽、深呼吸和间歇加压呼吸,必要时作经纤维支气管镜或气管导管吸引,保持痰液引流通畅等,都是防止呼吸道吸入性感染的有效措施。

    3.积极治疗皮肤疖痈或肺外化脓性病灶。积极治疗皮肤疖痈或肺外化脓性病灶,不挤压疖痈,可以防止血源性肺脓肿的发病。

    4.注意生活及饮食调摄。凡属肺虚或原有其它慢性疾患者,应注意寒温适度,起居有节,以防受邪致病;禁止烟酒及辛辣炙煿食物,以免燥热伤肺。一旦发病,则当及早治疗,力求在未成脓前得到消散,或减轻病情。

    [治疗方法]

    1.积极抗感染。早期急性肺脓肿感染细菌中的绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感,疗效一般都很满意。青霉素剂量可根据病情,一般120~240万单位/天,分3~4次肌肉注射。病情严重可用静脉滴注青霉素1000万单位/天,以提高坏死组织中的药物浓度,经治疗,3~10天后体温即可下降,然后再改为肌注。如青霉素疗效不佳,可改用洁霉素每次0.6克,一天3~4次,或用灭滴灵每次0.4克,每天3次。抗生素如有效,宜持续8~12周左右,务求症状完全消失,X线胸片随访,炎症及脓腔完全消散,仅残留索条状纤维影为满意。

    2.加强痰液引流。多饮水和补充适量体液,使痰液易咳出,必要时应用祛痰剂氯化铵0.3克,每日3次。若有排痰不畅者,可根据体质情况作体位引流。每次10~15分钟,每日2~3次,或作支气管镜检查,吸取脓痰,并检查和处理阻塞原因。

    3.全身支持疗法。适当补液、输血和注意营养,急性期饮食宜清淡,热退后应进食营养丰富的高蛋白饮食以增强体质,争取早日康复,但应禁食一切辛辣刺激及海腥发物,如辣椒、葱、韭菜、虾子、螃蟹等,多食蔬菜水果。

    4.中医辨证施治。初期,表现为恶寒、发热、咳嗽、胸痛、咳则痛甚。呼吸不利者,可选银翘散加减(银花15克、连翘10克、芦根15克、淡竹叶10克、薄荷6克、荆芥6克、牛蒡子10克、桔梗10克、甘草6克)以疏风散热,宣肺化痰;成痈期,表现为壮热不退,咳嗽气急,咳吐黄稠脓痰,气味腥臭,胸胁疼痛,转侧不利,烦燥不安者,宜选千金苇茎汤合如金解毒汤加减(苇茎15克、薏苡仁15克、冬瓜仁15克、桃仁10克、桔梗10克、黄芩10克、银花15克、山栀10克、金荞麦根15克、甘草6克)以清热解毒,肃肺化痰;溃脓期,表现为咳吐大量脓痰,或如米粥,或痰血相兼,腥臭异常,胸中烦满而痛,身热面赤者,宜用千金苇茎汤合加味桔梗汤加减(苇茎20克、薏苡仁20克、冬瓜仁15克、桃仁10克、桔梗10克、贝母10克、橘红10克、银花15克、葶苈子10克、鱼腥草30克、薄公英30克、金荞麦根15克、甘草6克)以清热解毒,化瘀排脓;恢复期,表现为身热渐退,咳嗽减轻,脓痰日见减少,或有胸胁隐痛,短气,自汗盗汗,心烦,口燥咽干者,宜选沙参清肺汤加减(北沙参15克、白芨30克、生黄芪30克、太子参15克、桔梗10克、冬瓜仁10克、薏苡仁15克、百合10克、玉竹15克、地骨皮10克)以益气养阴、扶正托邪。

    5.单方验方。(1)鲜薏苡根适量,捣汁,燉热服,每日3次,或加红枣煨服,能下臭痰浊脓;(2)金荞麦根茎,洗净晒干,去根须,切碎,以瓦罐盛干药250克,加清水或黄酒1250毫升,罐口用竹箬密封,隔水文火蒸煮3小时,最后得净汁约1000毫升(25%),加防腐剂备用,每服30~40毫升,一日3次,能解毒排脓;(3)白芨50克、生蛤壳75克、百合50克,共研细末,每日两次,每次3克,开水送下;(4)白芨200克、浙贝50克、百合50克,共研细末,早晚各服6克,上两方适用于恢复期。

    6.手术治疗。经积极内科治疗,如脓腔不能闭合者,应考虑外科手术治疗,包括肺叶切除或经胸膜切开引流等。手术治疗还适用于支气管阻塞性肺脓肿,或疑有癌肿阻塞或有支气管胸膜瘘,以及有严重支气管扩张伴反复大量咯血者。