第二节 日常生活活动能力的测定
日常生活活动(activities of daily living,ADL)是指人们为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等的基本动作和技巧。日常生活活动能力对每个人都是至关重要的。对于一般人来说，这种能力是极为普通的，而在残疾者，往往是难于进行的高超技能。残损的程度愈大，对日常生活活动能力的影响愈严重。康复训练的基本目的就是要改善残疾者的日常生活活动能力，为此，必须首先了解患者的功能状况，即进行日常生活活动能力的测定。
日常生活活动能力的测定就是用科学的方法，尽可能准确地了解并概括残疾者日常生活的各项基本功能状况，即明确他们是怎样进行日常生活的，能做多少日常活动，难于完成的是哪些项目，功能障碍的程度如何。因此，日常生活活动能力的测定是功能评估的康复诊断的重要组成部分，是确立康复目标、制定康复计划、评估康复疗效的依据，是康复医疗中必不可少的重要步骤。
一、日常生活活动能力测定的内容
日常生活活动能力测定的内容较多，根据多数学者的意见，主要测定以下几个大方面：
(一)床上活动
包括在床上的体位变换、移动和坐姿平衡。
1.体位变换
(1)躺卧←→坐起。
(2)向左、右翻身。
(3)仰卧←→俯卧
2.身体移动
(1)向上、下移动。
(2)向左、右移动。
3.坐姿平衡
(1)躯干向前、后、左、右各方向活动及转身时的平衡-保持坐稳。
(2)手臂伸向任何一方时的坐姿平衡-保持坐稳。
(二)轮椅活动
包括乘坐轮椅及对轮椅的掌握：
1.轮椅←→床
2.轮椅←→厕所
3.轮椅←→浴室(包括淋浴和盆浴)
4.对轮椅的掌握
(1)对轮椅的各部件的掌握。
(2)推动或驾驶轮椅的方法。
(三)自理活动
包括盥洗、修饰、穿衣、进食：
1.盥洗-个人卫生
(1)开关水龙头。
(2)洗漱：包括洗脸、洗手、洗头和刷牙。
(3)洗澡、淋浴或盆浴。
(4)对大、小便的处理，包括对尿壶、便盆及厕所的使用。
2.修饰-个人仪表
(1)梳头。
(2)刮脸。
(3)对化妆品的使用。
(4)修剪指甲。
3.穿衣
(1)穿、脱内衣、内裤。
(2)穿、脱套头衫。
(3)穿、脱对襟衫。
(4)扣扭扣、用拉链。
(5)结腰带、系领带。
(6)穿鞋、袜、系鞋带。
4.进食
包括对餐具的使用及进食能力：
(1)持筷夹取食物。
(2)用调羹舀取食物。
(3)用刀切开食物，用叉叉取食物。
(4)用吸管、杯或碗饮水、喝汤。
(5)对碗、碟的把持，包括端碗、扶盘。
(四)阅读和书写
1.阅读书、报
2.书写姓名、住址
(五)使用电灯、电话
1.开、关电灯
2.打电话
(1)投硬币。
(2)拨电话。
(3)接电话。
(六)使用钱币
1.对钱包(钱夹)的使用。
2.对硬币、纸币的使用
(七)行走
包括辅助器的使用及室外内、外行走：
1.辅助器的使用
(1)使用手杖。
(2)利用拐杖。
(3)穿载支架、支具或假肢。
2.室内行走
(1)在水泥或泥土路面上行走。
(2)在地毯上行走。
3.室外行走
(1)在水泥或泥土路面上行走。
(2)在碎石路面上行走。
(3)上、下路边石阶。
(八)上、下楼梯
1.上楼梯(有扶手或无扶手)
2.下楼梯(有扶手或无扶手)
(九)乘公共汽车或小汽车
1.上汽车
2.下汽车
二、日常生活活动能力的分级
日常生活活动能力的分级就是对患者的独立生活能力及功能残损状况定出的度量标准，它是评估患者日常生活基本功能的定量及定性的指标。不同的级别能够可靠地表明不同的功能水平及残损程度，而级别的变化又可以敏感地反映功能的改善或恶化。
日常生活活动能力分级的组织和设计方式有许多种，现介绍三种分级法：
(一)五级分级法
这是根据纽约大学医学中心康复医学研究所制定的二级分法归纳整理的，即按日常生活的独立程序分成五级。
1.分级及其代表符号
(1)Ⅰ级：能独立活动，无需帮助或指导，用“√”表示。
(2)Ⅱ级：能活动，但需指导，用“S”(supervision)表示。
(3)Ⅲ级：需要具体帮助方能完成活动，用“A”(assistance)表示。
(4)Ⅳ级：无活动能力，必须依靠他人抬动或操持代劳，用“L”(lifting)表示。
(5)Ⅴ级：即指该项活动不适于患者，用“×”表示。
在上述各级中，如果患者是在有辅助装置(轮椅、矫表支具或拐杖等0的条件下进行的，则必须注明辅助装置的名称。
2.记录方式通过表格记录日常生活能力测定结果及功能进展情况。
(1)日常生活活动能力测定报告单见表2-2-1。
(2)日常生活活动能力的测试及进展情况记录表见表2-2-2。
表2-2-1 日常生活活动能力测定报告单
姓名
性别
年龄
病室
病历号
职业
住址
入院日期
主管医师
初测日期
发病日期
损害类型
弛缓性
痉挛性
残疾情况
发病原因
褥疮情况
手术情况
表2-2-2 日常生活活动能力测定及进展记录
床上活动
G/1
G/2
日期
测定人
躺卧棗坐起
翻身
向左
向右
仰卧棗俯卧
料理床铺
使用床头柜
使用信号灯
在表中依次列出日常生活活动能力的测定项目，逐项记录测得的等级(填写等级符号)、测定日期及测定者姓名。
初次测定的记录用蓝笔记载，在G/1栏内填写等级符号，划“√”表示患者能够独立完成该项活动；划“×”表示患者不适宜做该项活动，如果患者不能完成，则在该项活动栏内留空格，不作任何标记。
进展情况的记录用红笔记载，在G/2栏内填写等级符事情。
表2-2-2是床上活动的记录部分，轮椅活动、自理活动、阅读和书写、电灯电话及钱币的使用、行走、上下楼梯及乘车等项目的记录情况依此类推。
五级分级法及其记录方式简单、明确，对患者有无独立活动能力、需要哪类帮助等情况可一目了然，因此便于临床应用。
(二)Barthel 指数分级
Barthel指数分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便，用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的。记分为0～100分。100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助。
根据Barthel指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级；
>60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；
60～41分为中。有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；
≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。
Barthel指数分级是进行日常生活能力测定的有效方法，其内容比较全面，记分简便、明确，可以敏感地反映出病情的变化或功能的进展，适于作疗效观察及预后判断的手段。Barthel指数记分法见表2-2-3。
表2-2-3 Barthel 指数记分法
日常活动项目
独立
部分独立，需部分帮助
需极大帮助
完全不能独立
进食
10
5
0
洗澡
5
0
修饰(洗脸，刷牙、刮脸、梳头)
5
0
穿衣(包括系鞋带等)
10
5
0
控制大便
10
5偶尔失控
0(失控)
控制小便
10
5偶尔失控
0(失控)
用厕(包括拭净，整理衣裤，冲水)
10
5
0
床椅转移
15
10
5
0
平地行走45m
15
10
5(需轮椅)
0
上下楼梯
10
5
0
(三)五级20项日常生活活动能力分级法
这是我国的《康复医学》试用教材中介绍的分级方法。
Ⅰ级：不能完成，全靠别人代劳。
Ⅱ级：自己能做一部分，但要在别人具体帮助下才能完成。
Ⅲ级：在别人从旁指导下可以完成。
Ⅳ级：能独立完成，但较慢，或需要使用辅助器和支具。
Ⅴ级：正常，能独立完成。
五级20项日常生活活动能力测定的内容及记分标准见表2-2-4。
三、日常生活活动能力的测定方法
日常生活活动能力测定方法包括测试时的客观观察和记录两部分。
(一)测试方法
1.直接观察法
直接观察法就是由测定者亲自观察患者进行日常生活活动的具体情况，评估其实际活动能力。测定时，由测定者向患者发出动作指令，让患者实际去做。譬如对患者说“请你坐起来”，“请你洗洗脸”，“让我看看你是怎样梳头的”等等，要逐项观察患者进行各项动作的能力，进行评估及记录。对于能直接观察的动作，不要只是采取询问的方式，了解能做什么、能做什么及完成的程度，而是竭力做到客观，避免主观，以防止患者夸大或缩小他们的能力。
2，间接评估法
间接评估是指对于一些不能直接观察的动作，通过询问的方式进行了解和评估的方法。譬如通过询问了解患者是否能够控制大、小便等。
表2-2-4 日常生活活动能力测定内容及记分标准
序号
项目
完成所需时间
完成情况
不能完成
0分
在帮助下完成
25分
在指待下完成
50分
独立完成但较慢
75分
独立完成，速度基本正常
100分
1
穿上衣，扣衣扣
2
穿裤子，结腰带动
3
穿鞋、袜
4
用匙
5
端碗
6
用筷
7
提暖瓶倒水
8
收拾床铺
9
开关电灯
10
开关水龙头
11
用钥匙开锁
12
平地步行
13
上下楼梯
14
坐上及离开轮椅
15
利用轮椅活动
16
上、下公共汽车
17
刷牙
18
洗脸
19
洗澡
20
用厕
总评：2000分正常，1500分轻度障碍，1000分轻残，500分残疾，0分严重残疾
3.日常生活活动能力测定室
日常生活活动能力测试室是用来做日常生活活动能力测定的场所，同时又是功能训练的一个单位。它为患者提供日常生活活动的基本条件，使康复医疗工作人员能够直接观察患者活动的具体情况。
日常生活活动能力测定室的设置，必须尽量接近实际生活的环境条件。具有卧室、盥洗室、浴室、厕所、厨房等必要的设备及其相应的日常生活用品。例如：床、椅、水龙头、电灯、辅助器等，而且要使一切设备、用具有安置像家里的实际情况那样，放在适家的位置上，以便患者操作。在康复中心或综合医院的康复部、康复病房内，应设日常生活活动能力测试室。北京的中国康复研究中心设有一个现代的日常生活活动能力测试室，内有卧室、浴室(淋浴和盆浴)、盥洗室、厕所、厨房几部分，包括床、椅、名式水龙头，各种门橱把手、钮、扣手、各式电灯开关、厨房灶具及手杖、拐、轮椅等辅助器及其它日常生活必需用品。室内的一些设置配备有电动开关，可根据需要调整高低及左右位置。这种测试室设备先进，使用方便，有利于日常生活活动能力的测定和功能训练。高层次的康复医疗机构可以参考。一般的康复医疗单位，可以根据各自的具体情况，设立一个符合基本要求的日常生活活动能力测试室。
(二)测试记录
对日常生活活动能力的测定结果，即对患者日常生活基本功能的评估，必须作出客观的记录，记录要简明、可靠。为了评估康复疗效及功能进展情况，必须在记录中注明测定日期及测定者的姓名，以便比较。
以表格方式记录简便而实用，可以根据确定的日常生活活动能力分级法，自行设计记录表格。在本节“日常生活活动能力的分级”中，关于五级分级法的部分里，已经介绍了纽约大学医学中心康复医学研究所的记录表格(表2-2-1和表2-2-2)。这种记录模式一目了解，尤其是表2-2-2“日常生活活动能力测定及进展记录”，既能表明现有的功能水平，又能反映功能的变化，集初试和进展记录于一表，值得参考。
日常生活活动能力的测定就是用科学的方法，尽可能准确地了解并概括残疾者日常生活的各项基本功能状况，即明确他们是怎样进行日常生活的，能做多少日常活动，难于完成的是哪些项目，功能障碍的程度如何。因此，日常生活活动能力的测定是功能评估的康复诊断的重要组成部分，是确立康复目标、制定康复计划、评估康复疗效的依据，是康复医疗中必不可少的重要步骤。
一、日常生活活动能力测定的内容
日常生活活动能力测定的内容较多，根据多数学者的意见，主要测定以下几个大方面：
(一)床上活动
包括在床上的体位变换、移动和坐姿平衡。
1.体位变换
(1)躺卧←→坐起。
(2)向左、右翻身。
(3)仰卧←→俯卧
2.身体移动
(1)向上、下移动。
(2)向左、右移动。
3.坐姿平衡
(1)躯干向前、后、左、右各方向活动及转身时的平衡-保持坐稳。
(2)手臂伸向任何一方时的坐姿平衡-保持坐稳。
(二)轮椅活动
包括乘坐轮椅及对轮椅的掌握：
1.轮椅←→床
2.轮椅←→厕所
3.轮椅←→浴室(包括淋浴和盆浴)
4.对轮椅的掌握
(1)对轮椅的各部件的掌握。
(2)推动或驾驶轮椅的方法。
(三)自理活动
包括盥洗、修饰、穿衣、进食：
1.盥洗-个人卫生
(1)开关水龙头。
(2)洗漱：包括洗脸、洗手、洗头和刷牙。
(3)洗澡、淋浴或盆浴。
(4)对大、小便的处理，包括对尿壶、便盆及厕所的使用。
2.修饰-个人仪表
(1)梳头。
(2)刮脸。
(3)对化妆品的使用。
(4)修剪指甲。
3.穿衣
(1)穿、脱内衣、内裤。
(2)穿、脱套头衫。
(3)穿、脱对襟衫。
(4)扣扭扣、用拉链。
(5)结腰带、系领带。
(6)穿鞋、袜、系鞋带。
4.进食
包括对餐具的使用及进食能力：
(1)持筷夹取食物。
(2)用调羹舀取食物。
(3)用刀切开食物，用叉叉取食物。
(4)用吸管、杯或碗饮水、喝汤。
(5)对碗、碟的把持，包括端碗、扶盘。
(四)阅读和书写
1.阅读书、报
2.书写姓名、住址
(五)使用电灯、电话
1.开、关电灯
2.打电话
(1)投硬币。
(2)拨电话。
(3)接电话。
(六)使用钱币
1.对钱包(钱夹)的使用。
2.对硬币、纸币的使用
(七)行走
包括辅助器的使用及室外内、外行走：
1.辅助器的使用
(1)使用手杖。
(2)利用拐杖。
(3)穿载支架、支具或假肢。
2.室内行走
(1)在水泥或泥土路面上行走。
(2)在地毯上行走。
3.室外行走
(1)在水泥或泥土路面上行走。
(2)在碎石路面上行走。
(3)上、下路边石阶。
(八)上、下楼梯
1.上楼梯(有扶手或无扶手)
2.下楼梯(有扶手或无扶手)
(九)乘公共汽车或小汽车
1.上汽车
2.下汽车
二、日常生活活动能力的分级
日常生活活动能力的分级就是对患者的独立生活能力及功能残损状况定出的度量标准，它是评估患者日常生活基本功能的定量及定性的指标。不同的级别能够可靠地表明不同的功能水平及残损程度，而级别的变化又可以敏感地反映功能的改善或恶化。
日常生活活动能力分级的组织和设计方式有许多种，现介绍三种分级法：
(一)五级分级法
这是根据纽约大学医学中心康复医学研究所制定的二级分法归纳整理的，即按日常生活的独立程序分成五级。
1.分级及其代表符号
(1)Ⅰ级：能独立活动，无需帮助或指导，用“√”表示。
(2)Ⅱ级：能活动，但需指导，用“S”(supervision)表示。
(3)Ⅲ级：需要具体帮助方能完成活动，用“A”(assistance)表示。
(4)Ⅳ级：无活动能力，必须依靠他人抬动或操持代劳，用“L”(lifting)表示。
(5)Ⅴ级：即指该项活动不适于患者，用“×”表示。
在上述各级中，如果患者是在有辅助装置(轮椅、矫表支具或拐杖等0的条件下进行的，则必须注明辅助装置的名称。
2.记录方式通过表格记录日常生活能力测定结果及功能进展情况。
(1)日常生活活动能力测定报告单见表2-2-1。
(2)日常生活活动能力的测试及进展情况记录表见表2-2-2。
表2-2-1 日常生活活动能力测定报告单
姓名
性别
年龄
病室
病历号
职业
住址
入院日期
主管医师
初测日期
发病日期
损害类型
弛缓性
痉挛性
残疾情况
发病原因
褥疮情况
手术情况
表2-2-2 日常生活活动能力测定及进展记录
床上活动
G/1
G/2
日期
测定人
躺卧棗坐起
翻身
向左
向右
仰卧棗俯卧
料理床铺
使用床头柜
使用信号灯
在表中依次列出日常生活活动能力的测定项目，逐项记录测得的等级(填写等级符号)、测定日期及测定者姓名。
初次测定的记录用蓝笔记载，在G/1栏内填写等级符号，划“√”表示患者能够独立完成该项活动；划“×”表示患者不适宜做该项活动，如果患者不能完成，则在该项活动栏内留空格，不作任何标记。
进展情况的记录用红笔记载，在G/2栏内填写等级符事情。
表2-2-2是床上活动的记录部分，轮椅活动、自理活动、阅读和书写、电灯电话及钱币的使用、行走、上下楼梯及乘车等项目的记录情况依此类推。
五级分级法及其记录方式简单、明确，对患者有无独立活动能力、需要哪类帮助等情况可一目了然，因此便于临床应用。
(二)Barthel 指数分级
Barthel指数分级是通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便，用厕、床椅转移、平地行走及上楼梯10项日常活动的独立程度打分的方法来区分等级的。记分为0～100分。100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助。
根据Barthel指数记分，将日常生活活动能力分成良、中、差三级；
>60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；
60～41分为中。有中度功能障碍，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；
≤40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。
Barthel指数分级是进行日常生活能力测定的有效方法，其内容比较全面，记分简便、明确，可以敏感地反映出病情的变化或功能的进展，适于作疗效观察及预后判断的手段。Barthel指数记分法见表2-2-3。
表2-2-3 Barthel 指数记分法
日常活动项目
独立
部分独立，需部分帮助
需极大帮助
完全不能独立
进食
10
5
0
洗澡
5
0
修饰(洗脸，刷牙、刮脸、梳头)
5
0
穿衣(包括系鞋带等)
10
5
0
控制大便
10
5偶尔失控
0(失控)
控制小便
10
5偶尔失控
0(失控)
用厕(包括拭净，整理衣裤，冲水)
10
5
0
床椅转移
15
10
5
0
平地行走45m
15
10
5(需轮椅)
0
上下楼梯
10
5
0
(三)五级20项日常生活活动能力分级法
这是我国的《康复医学》试用教材中介绍的分级方法。
Ⅰ级：不能完成，全靠别人代劳。
Ⅱ级：自己能做一部分，但要在别人具体帮助下才能完成。
Ⅲ级：在别人从旁指导下可以完成。
Ⅳ级：能独立完成，但较慢，或需要使用辅助器和支具。
Ⅴ级：正常，能独立完成。
五级20项日常生活活动能力测定的内容及记分标准见表2-2-4。
三、日常生活活动能力的测定方法
日常生活活动能力测定方法包括测试时的客观观察和记录两部分。
(一)测试方法
1.直接观察法
直接观察法就是由测定者亲自观察患者进行日常生活活动的具体情况，评估其实际活动能力。测定时，由测定者向患者发出动作指令，让患者实际去做。譬如对患者说“请你坐起来”，“请你洗洗脸”，“让我看看你是怎样梳头的”等等，要逐项观察患者进行各项动作的能力，进行评估及记录。对于能直接观察的动作，不要只是采取询问的方式，了解能做什么、能做什么及完成的程度，而是竭力做到客观，避免主观，以防止患者夸大或缩小他们的能力。
2，间接评估法
间接评估是指对于一些不能直接观察的动作，通过询问的方式进行了解和评估的方法。譬如通过询问了解患者是否能够控制大、小便等。
表2-2-4 日常生活活动能力测定内容及记分标准
序号
项目
完成所需时间
完成情况
不能完成
0分
在帮助下完成
25分
在指待下完成
50分
独立完成但较慢
75分
独立完成，速度基本正常
100分
1
穿上衣，扣衣扣
2
穿裤子，结腰带动
3
穿鞋、袜
4
用匙
5
端碗
6
用筷
7
提暖瓶倒水
8
收拾床铺
9
开关电灯
10
开关水龙头
11
用钥匙开锁
12
平地步行
13
上下楼梯
14
坐上及离开轮椅
15
利用轮椅活动
16
上、下公共汽车
17
刷牙
18
洗脸
19
洗澡
20
用厕
总评：2000分正常，1500分轻度障碍，1000分轻残，500分残疾，0分严重残疾
3.日常生活活动能力测定室
日常生活活动能力测试室是用来做日常生活活动能力测定的场所，同时又是功能训练的一个单位。它为患者提供日常生活活动的基本条件，使康复医疗工作人员能够直接观察患者活动的具体情况。
日常生活活动能力测定室的设置，必须尽量接近实际生活的环境条件。具有卧室、盥洗室、浴室、厕所、厨房等必要的设备及其相应的日常生活用品。例如：床、椅、水龙头、电灯、辅助器等，而且要使一切设备、用具有安置像家里的实际情况那样，放在适家的位置上，以便患者操作。在康复中心或综合医院的康复部、康复病房内，应设日常生活活动能力测试室。北京的中国康复研究中心设有一个现代的日常生活活动能力测试室，内有卧室、浴室(淋浴和盆浴)、盥洗室、厕所、厨房几部分，包括床、椅、名式水龙头，各种门橱把手、钮、扣手、各式电灯开关、厨房灶具及手杖、拐、轮椅等辅助器及其它日常生活必需用品。室内的一些设置配备有电动开关，可根据需要调整高低及左右位置。这种测试室设备先进，使用方便，有利于日常生活活动能力的测定和功能训练。高层次的康复医疗机构可以参考。一般的康复医疗单位，可以根据各自的具体情况，设立一个符合基本要求的日常生活活动能力测试室。
(二)测试记录
对日常生活活动能力的测定结果，即对患者日常生活基本功能的评估，必须作出客观的记录，记录要简明、可靠。为了评估康复疗效及功能进展情况，必须在记录中注明测定日期及测定者的姓名，以便比较。
以表格方式记录简便而实用，可以根据确定的日常生活活动能力分级法，自行设计记录表格。在本节“日常生活活动能力的分级”中，关于五级分级法的部分里，已经介绍了纽约大学医学中心康复医学研究所的记录表格(表2-2-1和表2-2-2)。这种记录模式一目了解，尤其是表2-2-2“日常生活活动能力测定及进展记录”，既能表明现有的功能水平，又能反映功能的变化，集初试和进展记录于一表，值得参考。