第106章 荨麻疹与血管性水肿
荨麻疹是皮肤及(或)粘膜真皮部位一时性局部性充血与水肿。血管性水肿是真皮深部及皮下组织大面积局部性水肿。均为急诊中常见的病种，占北京协和医院皮肤科急诊患者的35.6%。
第一节 荨麻疹
荨麻诊按病程长短，以6周为限。可分为急性与慢性荨麻疹，急诊中常见者为急性荨麻疹。若按发病机制分类，则可分为免疫性与非免疫性介导的荨麻疹。前者主要为Ⅰ型，有时为Ⅲ型，偶或Ⅱ型变态反应以及免疫性补体介导的荨麻疹；后者则分为致荨麻疹物质性荨麻疹(urticariogenic materials urticaria)、非免疫性补体介导性荨麻疹、物理性荨麻疹、慢性特发性荨麻疹。急诊中常见者为第Ⅰ、Ⅲ型变态反应介导的荨麻疹。
一、病因学
甚复杂。凡能引起皮肤或粘膜真皮部位出现一时性小血管充血与通透性增强的因素，均为荨麻诊疹的病因。常见的因素如下。
(一)吸入物 花粉、动物皮屑、真菌孢子、羽绒毛、烟尘、挥发性化学性物质等。
(二)食入或注入物
1.食物 蛋、虾、蟹、贝类、肉类、巧克力、咖啡、葡萄、香蕉，蘑菇等蔬菜类，食物添加剂等致敏性食物，某些柑橘类水果，草莓，某些鱼类等直接致荨麻疹性食物。
2.药物 青毒素、血清制品、痢特灵、水杨酸盐、磺胺、普鲁卡因等致敏性药物以及阿司匹林、非激素性抗炎类药物、可卡因、吗啡、可待因、阿托品、奎宁、硫胺、毛果芸香碱、多粘菌素B、葡聚糖、脱氢胆酸钠等直接致荨麻疹性药物。
(三)接触物 动物、昆虫、螨类产物、植物、化妆品、塑料及其他化学制剂等，能通过接触皮肤被迅速吸收而致敏，其他如水、海蜇毒素、某些植物与昆虫毒素等直接致荨麻疹性物质。
(四)感染 细菌、真菌、病毒(B型肝炎病毒)、寄生虫等感染性致敏因子。
(五)全身性疾病 恶性肿瘤、冷球蛋白血症、结缔组织病等可通过免疫性激活补体而致病。
二、发病机制
上述各种致病因素可经IgE或非IgE抗体介导的途径，激活或不激活补体系统，以及非免疫介导的途径，最终引起肥大细胞的脱粒作用，释放出多种生物活性介质而引起荨麻疹的产生。肥大细胞脱粒的机制甚为复杂，尚未完全清楚。第一步为细胞内cAMP水平出现降低。第二步为细胞外钙离子进入细胞之内，经一系列的反应最终引起细胞内肌蛋白纤维的收缩而将颗粒排出。CAMP浓度受腺苷酸环化酶影响。当该酶受到抑制时则cAMP的生成减少。还受磷酸二脂酶(PDE)活性的影响，当PDE活性增高时，cAMP的降解增多，生成减低。此外，cAMP与cGMP之比值对脱粒的发生亦起着重要作用，cGMP浓度增高时，比值降低，亦可导致脱粒。肥大细胞脱粒过程中释放出各种介质，其中，以组胺为最重要，包括H1与H2受体起作用者。它可直接或反射地引起平滑肌收缩，增加小静脉内皮细胞间的距离，从而增加小血管的通透性，并有扩张血管和致瘙痒作用。其他如激肽及其有关酶系统、前列腺素、白三烯、纤溶系统、补体等与荨麻疹的产生亦有关联。常为一个介质出现后又激发其他介质的活性而产生连锁反应，临床表现的严重程度可有不同。
三、临床表现
急性荨麻疹起病急，可伴或不伴发全身症状，如发热、头痛、恶心、呕吐、关节痛、出气不畅、声嘶甚至过敏性休克的表现、皮肤原发损害为风团，自甲大小至大于手掌。中心为水肿性斑块，肤色或红或淡白，周围有红晕，边界呈环形或匍形性。通常遍及全身，有剧痒。有时可侵及唇、喉、肠等处粘膜。单个皮损一般持续1～4h而退，最长不超过18h，退后不留任何痕迹。退后可再起新损害，病程为1～7天。外周血可出现嗜酸粒细胞增多。
四、诊断与鉴别诊断
荨麻疹可由其风团性损害，剧痒，发生与消退均快，单个皮损历时不超过18h，退后不留痕迹的特点，甚易诊断，并可与昆虫叮咬、多形性红斑、色素性荨麻疹、荨麻疹性脉管炎相鉴别。
五、治疗
由于急性荨麻疹的病因复杂，受累部位、血管扩张与血浆渗出的速度与程度的差异，在临床上表现可有很大不同。急诊医师应在迅速查询病因进行病因学治疗的同时，对伴发全身症状的患者要遵循小心谨慎，判断准确，处理及时的原则，随时注意观察全身状况，特别是呼吸、脉搏、血压的情况，给予恰当的治疗。对危急情况需请他科会诊时，也应贯彻边抢救边申请会诊的原则，以免贻误抢救时机。
急诊中常见几种情况的处理如下。
(一)单纯皮肤急性荨麻疹 首选为H1受体抗组胺药。其中最有效者为安他乐或赛庚啶，用量要足以达到临床最大效果。安他乐每次25mg，每日2次，50mg睡前服；或赛庚啶每次4mg，每日3次，8mg睡前服。至少用药1周。
(二)伴血清病样反应者 对伴有高热、血管性水肿、关节炎等血清病样反应者，首选药物为皮质类固醇。强的松1mg/(kg•d)，总量不超过60mg，分4次口服，连续2日，继之0.75mg/(kg•d)连续3日，再0.5gm/(kg•d)连用3日后即可停药。一般在用药后24h内，症状即可出现明显减轻。不能口服时可用氢化可地松200mg或氟美松5mg加在5%葡萄糖液500～1000ml内静脉点滴，持续6～8h，以后即改口服。
(三)伴呼吸窘迫者 立即肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3～0.5ml(儿童剂量0.01ml/kg，最大量不超过0.3ml)，并加用苯海拉明40mg肌内注射(儿童剂量1mg/kg)。上述处理后一般可于5～10min后症状消除。留院观察0.5～1h，若无呼吸不畅时即按(一)处理，若仍有轻微不畅时可加用盐酸麻黄素25µg口服，一日3次，共用24h。
(四)伴较严重过敏性休克者 要积极抢救，分秒必争。
1.第一步抢救措施 立即肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3～0.5ml，同时令病人平卧，抬高下肢，保持呼吸道通畅，给予吸氧，氧流速4～6L/min，同时建立静脉通道。给予快速大量生理盐水静脉点滴以纠正低血容量，直至中心静脉压正常为止。若血压在10～15min内仍不升时，可重复应用上述剂量肾上腺素一次。若5min内仍不起效时，将1:1000肾上腺素0.1～0.2ml稀释在10ml生理盐水中静脉内缓缓注入。一般过敏性休克经上述措施后，可在1～2h内得到纠正。
2.第二步抢救措施若上述处理无效时，即改用阿拉明0.3～0.4mg/kg加在500ml等渗盐水内静脉滴注，并视血压情况调节滴数。或用多巴胺20mg静脉点滴。开始每分钟20滴，以后根据血压调整滴数，量大剂量不超过500µg/min。
皮质类固醇静脉注射，国内经验用量偏小200～400mg琥珀酸氢化可的松加在500ml葡萄糖内静点。国外最近用量较大，500～1000mg静脉内注射或甲基强的松龙125～250mg静脉内注射，4～6h尚可重复再用。并给肌注苯海拉明40mg，每6h一次(国外用50mg静脉注射)。
严重过敏性休克纠正后，常于24～48h内有轻度过敏性休克症状的复发，此时可应用长效肾上腺素混悬液0.15～0.2ml肌内注射及苯海拉明50mg肌注，每6h一次。
(五)伴支气管痉挛出现严重哮喘者 一般皮下或肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3～0.5ml有效。若无效时，可静脉注射氨茶碱5mg/kg体重，稀释在50ml0.9%氯化钠液中，在15～20min内缓注，必要时可4～6h后重复一次。一旦缓解，立即停止注射而改为口服。
第二节 血管性水肿
为慢性、复发性、真皮深层及皮下组织的大片局部性水肿。病因及发病机制与荨麻疹相同，只是血浆是从真皮深部或皮下组织的小血管内皮细胞间隙中渗出而进入到周围疏松组织内而引起。
(一)临床表现 多于眼睑、口唇、包皮、肢端、头皮、耳廓、口腔粘膜、舌、咽、喉等部位，突然出现局限性深部水肿性损害。常为单发，并常在同一部位反复发生，有时可与荨麻诊伴发。水肿面积较大，边界多不明显。水肿处皮肤紧张，发亮，色苍白或淡红，质地软，无可凹性。不痒或轻度瘙痒。水肿经1～2h或2～3天消退，退后不留痕迹。若发生在咽喉部位，可出现气闷、喉部不适、声嘶、呼吸困难，一般情况下则无全身症状。
(二)诊断与鉴别诊断 根据皮肤深在性水肿性斑块，无发热，局部淋巴结不肿大，皮损局部无热感或压痛，发病突然几点即可诊断，并能与丹毒或蜂窝织炎相鉴别。
(三)治疗 同荨麻疹，一般都对H1受体拮抗剂有效。若出现有喉水肿时，由于一般均不十分严重，医生要消除病人恐惧心理，并立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3～0.5ml，待症状消退后，留院观察0.5～1h，并接续应用抗组胺药，即可离院。
若偶有对肾上腺素治疗无效而出现窒息时，应立即进行气管切开术。
为一常染色体显性遗传病，因为血中缺少C1酯酶抑制剂(CTINH)(占85%患者)，或虽不缺乏，但该酶活性降低(占15%)，而出现不可控制性补体的生成，导致皮肤、胃肠、泌尿生殖道及喉部出现血管性水肿。该病常自幼年开始，反复发作而持续终生，少数亦可在成年期发病，均有明确的家族史。常在轻伤(如拔牙)、温度骤变、病毒感染、情绪波动后发作。急诊所见均为紧急状态，需要立即急救。
(一)临床表现 与血管性水肿相似，但有下述特点。
1.上呼吸道受累时常出现喉水肿性梗阻而引起死亡，占25%。
2.胃肠道常受累 可出现腹部绞痛，有时可现肠梗阻的体征，伴有恶心，呕吐。
(二)诊断与鉴别诊断 根据儿童期发病，皮肤肿块疼而不痒，常有反覆咽喉部水肿及家庭中有猝死于呼吸道梗阻史即可诊断，血清CFINH水平低，C4低为进一步确诊的依据，可在急救之后进行测定。
(三)治疗 抗组胺药无效。急性发作时，立即输入新鲜冷冻血解剖学，静脉注入利尿剂常可挽救生命。有喉水肿发作时，常需立即进行气管切开术。雄性激素有预防发作及减低发作时严重度的效果。炔羟雄烯异恶唑(Danazol)200mg/d或羟甲雄烷吡唑(Stanozolol)2.5～10mg/d。
(王洪琛)
参考文献
[1]Moschella SL et al: Dermatology 2nd ed.Vol.I p 266 WB Saunders CompanyPhiladelphia London.1985
[2]Monroe EW & Jones HE:Urticaria An Updated RevieW. Arch Dermatol 1977;113:80
[3]Rook A et al: Textbook of Dermatology 4th ed. Vol.2 p.1099. BlackwellScientific Publica-tions.1986
[4]Rakel BEB: Urticaria &Angioedema. Conn’s Current Therapy p681.W B Saunders.Company Philadelphia London,1986
[5]ibid p682
[6]Anaphylaxis and Serum Sickness. Ibid p 588～589
[7]Stites DP et al: Hereditary Angioedema.Basic & Clinical Immunology p 511.Lange Medical Publications Los Altos,California.1982
[8]Fitzpatrick BT et al:Genetic CIINH Deficiency.Dermatology in GeneralMedicine.3rd ed.p1294.McGraw-Hill Book Company Newyork 1987
[9]Rakel R: Angioedema.Conn’s Current Therapy p 684. WB SaundersCompany,Philadelphia, London.1986
第一节 荨麻疹
荨麻诊按病程长短，以6周为限。可分为急性与慢性荨麻疹，急诊中常见者为急性荨麻疹。若按发病机制分类，则可分为免疫性与非免疫性介导的荨麻疹。前者主要为Ⅰ型，有时为Ⅲ型，偶或Ⅱ型变态反应以及免疫性补体介导的荨麻疹；后者则分为致荨麻疹物质性荨麻疹(urticariogenic materials urticaria)、非免疫性补体介导性荨麻疹、物理性荨麻疹、慢性特发性荨麻疹。急诊中常见者为第Ⅰ、Ⅲ型变态反应介导的荨麻疹。
一、病因学
甚复杂。凡能引起皮肤或粘膜真皮部位出现一时性小血管充血与通透性增强的因素，均为荨麻诊疹的病因。常见的因素如下。
(一)吸入物 花粉、动物皮屑、真菌孢子、羽绒毛、烟尘、挥发性化学性物质等。
(二)食入或注入物
1.食物 蛋、虾、蟹、贝类、肉类、巧克力、咖啡、葡萄、香蕉，蘑菇等蔬菜类，食物添加剂等致敏性食物，某些柑橘类水果，草莓，某些鱼类等直接致荨麻疹性食物。
2.药物 青毒素、血清制品、痢特灵、水杨酸盐、磺胺、普鲁卡因等致敏性药物以及阿司匹林、非激素性抗炎类药物、可卡因、吗啡、可待因、阿托品、奎宁、硫胺、毛果芸香碱、多粘菌素B、葡聚糖、脱氢胆酸钠等直接致荨麻疹性药物。
(三)接触物 动物、昆虫、螨类产物、植物、化妆品、塑料及其他化学制剂等，能通过接触皮肤被迅速吸收而致敏，其他如水、海蜇毒素、某些植物与昆虫毒素等直接致荨麻疹性物质。
(四)感染 细菌、真菌、病毒(B型肝炎病毒)、寄生虫等感染性致敏因子。
(五)全身性疾病 恶性肿瘤、冷球蛋白血症、结缔组织病等可通过免疫性激活补体而致病。
二、发病机制
上述各种致病因素可经IgE或非IgE抗体介导的途径，激活或不激活补体系统，以及非免疫介导的途径，最终引起肥大细胞的脱粒作用，释放出多种生物活性介质而引起荨麻疹的产生。肥大细胞脱粒的机制甚为复杂，尚未完全清楚。第一步为细胞内cAMP水平出现降低。第二步为细胞外钙离子进入细胞之内，经一系列的反应最终引起细胞内肌蛋白纤维的收缩而将颗粒排出。CAMP浓度受腺苷酸环化酶影响。当该酶受到抑制时则cAMP的生成减少。还受磷酸二脂酶(PDE)活性的影响，当PDE活性增高时，cAMP的降解增多，生成减低。此外，cAMP与cGMP之比值对脱粒的发生亦起着重要作用，cGMP浓度增高时，比值降低，亦可导致脱粒。肥大细胞脱粒过程中释放出各种介质，其中，以组胺为最重要，包括H1与H2受体起作用者。它可直接或反射地引起平滑肌收缩，增加小静脉内皮细胞间的距离，从而增加小血管的通透性，并有扩张血管和致瘙痒作用。其他如激肽及其有关酶系统、前列腺素、白三烯、纤溶系统、补体等与荨麻疹的产生亦有关联。常为一个介质出现后又激发其他介质的活性而产生连锁反应，临床表现的严重程度可有不同。
三、临床表现
急性荨麻疹起病急，可伴或不伴发全身症状，如发热、头痛、恶心、呕吐、关节痛、出气不畅、声嘶甚至过敏性休克的表现、皮肤原发损害为风团，自甲大小至大于手掌。中心为水肿性斑块，肤色或红或淡白，周围有红晕，边界呈环形或匍形性。通常遍及全身，有剧痒。有时可侵及唇、喉、肠等处粘膜。单个皮损一般持续1～4h而退，最长不超过18h，退后不留任何痕迹。退后可再起新损害，病程为1～7天。外周血可出现嗜酸粒细胞增多。
四、诊断与鉴别诊断
荨麻疹可由其风团性损害，剧痒，发生与消退均快，单个皮损历时不超过18h，退后不留痕迹的特点，甚易诊断，并可与昆虫叮咬、多形性红斑、色素性荨麻疹、荨麻疹性脉管炎相鉴别。
五、治疗
由于急性荨麻疹的病因复杂，受累部位、血管扩张与血浆渗出的速度与程度的差异，在临床上表现可有很大不同。急诊医师应在迅速查询病因进行病因学治疗的同时，对伴发全身症状的患者要遵循小心谨慎，判断准确，处理及时的原则，随时注意观察全身状况，特别是呼吸、脉搏、血压的情况，给予恰当的治疗。对危急情况需请他科会诊时，也应贯彻边抢救边申请会诊的原则，以免贻误抢救时机。
急诊中常见几种情况的处理如下。
(一)单纯皮肤急性荨麻疹 首选为H1受体抗组胺药。其中最有效者为安他乐或赛庚啶，用量要足以达到临床最大效果。安他乐每次25mg，每日2次，50mg睡前服；或赛庚啶每次4mg，每日3次，8mg睡前服。至少用药1周。
(二)伴血清病样反应者 对伴有高热、血管性水肿、关节炎等血清病样反应者，首选药物为皮质类固醇。强的松1mg/(kg•d)，总量不超过60mg，分4次口服，连续2日，继之0.75mg/(kg•d)连续3日，再0.5gm/(kg•d)连用3日后即可停药。一般在用药后24h内，症状即可出现明显减轻。不能口服时可用氢化可地松200mg或氟美松5mg加在5%葡萄糖液500～1000ml内静脉点滴，持续6～8h，以后即改口服。
(三)伴呼吸窘迫者 立即肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3～0.5ml(儿童剂量0.01ml/kg，最大量不超过0.3ml)，并加用苯海拉明40mg肌内注射(儿童剂量1mg/kg)。上述处理后一般可于5～10min后症状消除。留院观察0.5～1h，若无呼吸不畅时即按(一)处理，若仍有轻微不畅时可加用盐酸麻黄素25µg口服，一日3次，共用24h。
(四)伴较严重过敏性休克者 要积极抢救，分秒必争。
1.第一步抢救措施 立即肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3～0.5ml，同时令病人平卧，抬高下肢，保持呼吸道通畅，给予吸氧，氧流速4～6L/min，同时建立静脉通道。给予快速大量生理盐水静脉点滴以纠正低血容量，直至中心静脉压正常为止。若血压在10～15min内仍不升时，可重复应用上述剂量肾上腺素一次。若5min内仍不起效时，将1:1000肾上腺素0.1～0.2ml稀释在10ml生理盐水中静脉内缓缓注入。一般过敏性休克经上述措施后，可在1～2h内得到纠正。
2.第二步抢救措施若上述处理无效时，即改用阿拉明0.3～0.4mg/kg加在500ml等渗盐水内静脉滴注，并视血压情况调节滴数。或用多巴胺20mg静脉点滴。开始每分钟20滴，以后根据血压调整滴数，量大剂量不超过500µg/min。
皮质类固醇静脉注射，国内经验用量偏小200～400mg琥珀酸氢化可的松加在500ml葡萄糖内静点。国外最近用量较大，500～1000mg静脉内注射或甲基强的松龙125～250mg静脉内注射，4～6h尚可重复再用。并给肌注苯海拉明40mg，每6h一次(国外用50mg静脉注射)。
严重过敏性休克纠正后，常于24～48h内有轻度过敏性休克症状的复发，此时可应用长效肾上腺素混悬液0.15～0.2ml肌内注射及苯海拉明50mg肌注，每6h一次。
(五)伴支气管痉挛出现严重哮喘者 一般皮下或肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3～0.5ml有效。若无效时，可静脉注射氨茶碱5mg/kg体重，稀释在50ml0.9%氯化钠液中，在15～20min内缓注，必要时可4～6h后重复一次。一旦缓解，立即停止注射而改为口服。
第二节 血管性水肿
为慢性、复发性、真皮深层及皮下组织的大片局部性水肿。病因及发病机制与荨麻疹相同，只是血浆是从真皮深部或皮下组织的小血管内皮细胞间隙中渗出而进入到周围疏松组织内而引起。
(一)临床表现 多于眼睑、口唇、包皮、肢端、头皮、耳廓、口腔粘膜、舌、咽、喉等部位，突然出现局限性深部水肿性损害。常为单发，并常在同一部位反复发生，有时可与荨麻诊伴发。水肿面积较大，边界多不明显。水肿处皮肤紧张，发亮，色苍白或淡红，质地软，无可凹性。不痒或轻度瘙痒。水肿经1～2h或2～3天消退，退后不留痕迹。若发生在咽喉部位，可出现气闷、喉部不适、声嘶、呼吸困难，一般情况下则无全身症状。
(二)诊断与鉴别诊断 根据皮肤深在性水肿性斑块，无发热，局部淋巴结不肿大，皮损局部无热感或压痛，发病突然几点即可诊断，并能与丹毒或蜂窝织炎相鉴别。
(三)治疗 同荨麻疹，一般都对H1受体拮抗剂有效。若出现有喉水肿时，由于一般均不十分严重，医生要消除病人恐惧心理，并立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素水剂0.3～0.5ml，待症状消退后，留院观察0.5～1h，并接续应用抗组胺药，即可离院。
若偶有对肾上腺素治疗无效而出现窒息时，应立即进行气管切开术。
为一常染色体显性遗传病，因为血中缺少C1酯酶抑制剂(CTINH)(占85%患者)，或虽不缺乏，但该酶活性降低(占15%)，而出现不可控制性补体的生成，导致皮肤、胃肠、泌尿生殖道及喉部出现血管性水肿。该病常自幼年开始，反复发作而持续终生，少数亦可在成年期发病，均有明确的家族史。常在轻伤(如拔牙)、温度骤变、病毒感染、情绪波动后发作。急诊所见均为紧急状态，需要立即急救。
(一)临床表现 与血管性水肿相似，但有下述特点。
1.上呼吸道受累时常出现喉水肿性梗阻而引起死亡，占25%。
2.胃肠道常受累 可出现腹部绞痛，有时可现肠梗阻的体征，伴有恶心，呕吐。
(二)诊断与鉴别诊断 根据儿童期发病，皮肤肿块疼而不痒，常有反覆咽喉部水肿及家庭中有猝死于呼吸道梗阻史即可诊断，血清CFINH水平低，C4低为进一步确诊的依据，可在急救之后进行测定。
(三)治疗 抗组胺药无效。急性发作时，立即输入新鲜冷冻血解剖学，静脉注入利尿剂常可挽救生命。有喉水肿发作时，常需立即进行气管切开术。雄性激素有预防发作及减低发作时严重度的效果。炔羟雄烯异恶唑(Danazol)200mg/d或羟甲雄烷吡唑(Stanozolol)2.5～10mg/d。
(王洪琛)
参考文献
[1]Moschella SL et al: Dermatology 2nd ed.Vol.I p 266 WB Saunders CompanyPhiladelphia London.1985
[2]Monroe EW & Jones HE:Urticaria An Updated RevieW. Arch Dermatol 1977;113:80
[3]Rook A et al: Textbook of Dermatology 4th ed. Vol.2 p.1099. BlackwellScientific Publica-tions.1986
[4]Rakel BEB: Urticaria &Angioedema. Conn’s Current Therapy p681.W B Saunders.Company Philadelphia London,1986
[5]ibid p682
[6]Anaphylaxis and Serum Sickness. Ibid p 588～589
[7]Stites DP et al: Hereditary Angioedema.Basic & Clinical Immunology p 511.Lange Medical Publications Los Altos,California.1982
[8]Fitzpatrick BT et al:Genetic CIINH Deficiency.Dermatology in GeneralMedicine.3rd ed.p1294.McGraw-Hill Book Company Newyork 1987
[9]Rakel R: Angioedema.Conn’s Current Therapy p 684. WB SaundersCompany,Philadelphia, London.1986