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编号:33238
第83章 阴道出血
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     第一节 功能失调性子宫出血

    本病是指异常的子宫出血[既出血量、持续时间和(或)间隔时间的异常]而不伴有器质性疾病。近代的研究证明实际是神经内分泌失调所引起的子宫出血。多见于青春期及更年期妇女。无排卵型功血约占70%~80%,有排卵型功血约占20%~30。

    一、正常月经出血的机理

    正常月经是有排卵的卵巢周期末期子宫内膜脱落而引起的出血。正常月经出血时间为3~7天,周期为20~36天。每次失血量25~75ml。子宫内膜受卵巢分泌的性激素的影响,月经后至排卵前期在雌激素的影响下,内膜呈增殖期改变。排卵后期在雌、孕激素的影响下,内膜呈分泌期改变。如果卵未受精,卵巢黄体退化,血内雌、孕激素水平下降,便引起内膜脱落及出血。

    1940年Markee去势猕猴前房子宫内膜移植试验显示了子宫出血的典型顺序。当雌、孕激素水平下降后,子宫内膜失去支持而塌陷。内膜螺旋血管显示节律性收缩及扩张,因此内膜缺血而坏死脱落,内膜血管破裂出血。近代的研究认为引起螺旋血管收缩的物质为内膜局部生成的前列腺素(PG)。并提出了“溶酶体学说”以解释激素撤退与PG合成的联系,当孕激素水平下降时,内膜细胞溶酶体膜失去了稳定性,从而释放出大量的磷酯酶。该酶可促使碱脂转变为花生四烯酸,进而合成大量的PG。有研究显示内膜能生成前列环素(PGI2),它有抑制血小板凝集及促使血管扩张的作用。PGI2生成量与出血量有相关关系。

    此外,在月经期,内膜血管内纤维蛋白溶解系统的活性最高。这可能是经血不凝的原因。

    二、排卵型功血

    (一)病因 主要是各种原因引起了排卵障碍,青春期可由于下丘脑-垂体-卵巢轴正反馈调节功能未发育完善;更年期可由于卵巢对促性腺激素(Gn)反应性低减:育龄妇女可由于肥胖、多囊卵巢综合征等多种内分泌疾病而引起持续无排卵。

    在无排卵情况下,子宫内膜接受雌激素的持续影响而无孕激素的对抗,内膜可呈增殖、增生、息肉样增生、囊性增生或不典型增生而无分泌期改变。体内雌激素水平的波动可引起内膜不规则剥脱而出血或者由于内膜生长过度,雌激素水平相对不足而引起突破性出血。在雌激素单独影响下,宫腔各部分内膜变化可不同步。内膜脱落不规则,因此基底层未裸露,破碎内膜使纤维蛋白溶解系统活性增高。故内膜不能修复,出血淋漓不止。

    (二)临床表现无排卵功血患者月经可完全不规则,毫无周期可循,出血量可点滴淋漓或大量涌出,持续及间隔时间可由几天~几个月。病程很长。患者可有贫血、多毛。盆腔检查除子宫稍软而丰满外余皆正常。往往因大量流血或长期不止而来急诊。若曾测基础体温则呈单相。阴道涂片显示雌激素水平多数为轻度~中度影响。血雌二醇水平可相当于晚卵泡期水平。孕酮水平低落。血LH、FSH水平可正常或呈LH/FSH比值增高。

    (三)诊断与鉴别诊断 本病的诊断关键在于除外器质性疾病(包括生殖系统肿瘤、炎症、妊娠并发症及创伤)、全身性疾病(血液病、肝病、内分泌疾病如甲状腺功能低减等)。还要除外医原性出血如服用激素或避孕药不当、放置避孕环、宫颈电烙后出血等。除病史、盆腔检查外有时须依靠血hCG测定、B超声扫描、诊断性刮宫、子宫造影、宫腔镜、腹腔镜等检查。鉴别诊断要点见表83-1。

    表83-1阴道出血的鉴别诊断(不包括产前、后出血)

    病因

    易发年龄

    出血量

    既往月经

    伴随症状及体征

    确诊方法

    生殖系统疾病

    妊娠并发症

    各种流产

    育龄期

    可多可少,有时排出组织物含绒毛

    规则

    停经史,子宫增大,软,下腹阵痛

    血hCG,B超,刮宫

    异位妊娠

    育龄期

    一般少,可排出蜕膜管型

    规则

    不育、盆器炎史,停经史,腹痛、休克与出血量不符,子宫略大,附件包块

    后穹窿穿刺,腹腔镜

    葡萄胎

    育龄期

    可多可少

    规则

    停经史, 子宫大于妊周,未闻胎心

    B超,血hCG

    生殖道炎症

    急性、亚急性

    慢性(结核性

    宫颈息肉

    育龄期

    青春期、育龄期

    任何年龄

    不多

    少

    少

    有周期

    规则

    生产、流产后,发热、腹痛,子宫附件压痛,增厚

    结核不育史,月经少,子宫附件增厚压痛,肿块

    白细胞高,阴拭子培养

    内膜活检、子宫造影

    盆腔检查

    肿瘤

    粘膜下子

    宫肌瘤

    宫颈癌

    宫体癌

    卵巢功能性瘤

    绒癌

    育龄期

    绝经前后

    老年

    各期

    育龄期

    中量或大量

    早期接触性出血,晚期可多可少

    中量或少量

    中量或少量

    可多可少

    可规则或不规则

    可规则或不规则

    不规则

    不规则或规则

    不规则

    痛经,不育,子宫增大、硬

    宫颈糜烂、红斑、肿物

    白带多、宫体增大

    儿童期-性早熟,绝经后-生殖器不萎缩。育龄期-月经不规则,附件包块

    葡萄胎或生产流产史,子宫可大,阴道宫颈转移结节, 常有肺转移

    诊刮,子宫造影,宫腔镜

    宫颈刮片,活检,阴道镜

    内膜活检,分段诊刮

    临床怀疑,术后病理确诊

    血hCG,诊刮

    内分泌失调

    功能性子宫出血

    其他

    子宫内膜息肉

    子宫肌腺病

    阴道裂伤

    青春期、更年期

    任何年龄

    育龄期

    可多可少

    可多可少

    中量

    规则或不规则

    规则

    痛经为主,可有不育,子宫均匀增大,结节感

    有外伤史

    除外器质性病,基础体温内膜检查

    诊刮、宫腔镜

    腹腔镜

    盆腔检查

    全身性疾病

    血液病

    肝病

    内分泌疾病

    甲状腺

    功能低减

    全血象

    肝功

    甲状腺功能

    医原性出血

    放置宫内避孕器

    服用避孕药

    激素应用

    不当

    病史

    急诊处理 是制止阴道出血,若有失血性休克时应当给予输液、输血等抗休克措施。止血的措施应根据患者年龄而决定。

    1)青春期未婚妇女子:皆采用内分泌药物达到止血的目的。主要有两种方法。①孕激素止血(内膜脱落法):适用于血色素高于60g/L的患者:其止血的机理在于使增殖或增生的子这吕内膜转变为分泌期,停药后内膜将规则脱落出血如月经样,然后在自身雌激素的影响下内膜修复而止血。这种方法亦称为“药物性刮宫”。其优点是效果可靠确实。缺点是在停药后1~3天内有再一次出血,尤其当内膜积累较厚或第一次使用时,出血量往往很多。为弥补这一缺点,可加用丙酸睾酮以对抗雌激素作用,减少撤退出血量。同时应事先向患者讲清孕激素止血的过程,以免在停药撤退出血时误认为无效而发生恐惧心理。若撤退出血量多时可令患者住院卧床休息,口服或注射止血药物,必要时可办理血,但禁止用性激素类药,以免使病情复杂化。一般最多7~10天撤退出血就停止。孕激素可选用天然或合成制剂。黄体酮20mg/d,肌注,及丙酸睾酮25mg/d,肌注,共3天,为最常用的配方。若孕激素偶而引起排卵则可迟至停药后两周才有撤退出血。合成孕激素可选用炔诺酮(妇康)2.5~10mg/d、甲地孕酮(妇宁)4~12mg/d或安宫黄体酮8~16mg/d、氯地孕酮2~4mg/d共5天。停药后亦机同样有撤退出血。若撤退出血不按期停止,应分析原因,考虑除外器质性疾病。②雌激素止血(内腊生长法):若患者血色素已低至6g/L,采用孕激素止血则撤退时血色素再度下降将出现严重贫血甚至休克。此时应住院采用使内膜生长修复的方法止血。常用的是肌注苯甲酸雌二醇,初剂每欠2mg,每日2~3次。若出血量不减少,可加至8~12mg/d。原则上应尽可能用小剂量药物达到止血目的。血止后2~3天起可逐渐减量,每次减1mg,维持3~4天若无出血便可再减,否则应恢复至原剂量。当减至1mg/d时即不必再减。维持至从用药日计算起约20天后即可必用共同体酮及丙酸睾酮肌注,使子宫内膜规则脱落而止血。在用雌激素止血的过程中应积极纠正贫血,改善一般情况,准备于3~4周后撤退出血。因此雌激素的应用目的在于使内膜迅速修复止血,争取时间纠正贫血,准备再撤退。

    (2)育龄期及更年期患者:多采用诊断性刮宫止血,同时可作内膜病理检查除外恶性情况。若近期已刮宫者可用合成孕激素与雌激素配伍,如避孕1号、避孕2号、复方18甲基炔诺酮或氯地孕酮。连服22天,使内膜萎缩而止血。此类患者很少用雌激素止血。

    其他止血药物如维生素C与K、止血敏、安络血等。可酌情口服或注射。抑制纤维蛋白溶解作用的红物有6氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸,亦可采用。若出血多、血色素低时可用静脉点同法:维生素C3g、抗血纤溶芳酸300mg、止血敏3g,置入5%~10%葡萄糖液500ml内静点,能使出血明显减少(表83-2)。

    表83-2 止血药物

    口 服

    肌 注

    静 点

    增加毛细血管抗力

    维生素C

    安络血

    止血敏(定)

    增强血小板功能

    止血敏(定)

    促进凝血

    维生素K

    凝血质

    抑制纤溶

    6氨基己酸

    抗血纤溶芳酸

    (对羧基苄胺止血芳酸)

    止血环酸

    5mg.3/d

    K44~5mg,3/d

    2g,3/d

    5mg,1~2/d

    0.25~0.5g,2~4/d

    K1 10mg,1~2/d

    K3 4~8mg

    15mg,1/d

    5~10g/d

    6~12g/d

    0.3~0.6g/d

    0.25~0.5g/d

    2.控制出血或诱导排卵 阴道流血停止并不意味着病已痊愈,若不继续治疗,患者可能下一次又有大出血。故应告诉患者需长期观察及治疗,以免再犯。并可将治疗方法教给患者,便于她们自己掌握应用。

    撤退出血停止后约1~2周,应取阴道涂片检查雌激素水平,并测基础体温,从而推测卵泡发育的程度,以决定替代治疗的方案及估计恢复排卵的预后。

    恢复排卵是治疗本病的根本措施。对有生育要求者更为适宜。措施可用氯菧酚50~100mg/d,自撤退出血第5天起连续5天。停药后观察基础体温有双相。排卵率约80%。其他还可用绒毛促性腺激素、绝经期促性腺激素等。有些病例对上述诱导排卵药物效果不好,而且价格较高,故对不要求生育者可仅用药物控制出血。对于青春期患者雌激素水平低者可用雌、孕激素人工周期治疗。剂量为乙菧酚0.1~0.2mg/d,共20天,然后用黄体酮29mg/d肌注,共3天,停药,等月经来潮后第5天起重复服用。体内雌激素水平不低的患者可仅用孕激素。于周期21天左右给予,使内膜规则脱落而行经,同时可加用丙酸睾酮25~50mg/d共3天以减少出血量。更年期患者可每两个月撤退1次。口服避孕药亦有控制出血的作用。亦可选用。

    3.其他 一般治疗如休息、维生素、铁剂纠正贫血及中药三七补血丸等。若上述内分泌治疗无效时尚须进一步寻找病因以便针对病因治疗。如原发性甲状腺功能低减者应补充甲状腺素片。若年过40岁,反覆治疗效差,或因生活工作条件不能长期治疗及观察者可考虑手术切除子宫。

    三、有排卵型功血

    多见于育龄妇女。其发病原理尚不十分清楚,可能与内膜雌、孕激素浓度比例不当有关。治疗效果亦尚欠满意。临床上按照出血的时间可分为四类。

    (一)月经多 即单纯经量过多,持续日数及间隔时间皆正常。基础体温为双相。病因可能与内膜PG(尤以PGI2)的合成释放过多有关。肝功损害及血管脆性增高亦可能引起经量增多。处理除休息、维生素、纠正贫血、止血及抗纤溶药外,可用抗PG合成药-氟灭酸每次200mg,每日3次。亦可用甲基睾丸素或丙酸睾酮以减少出血量,但每月剂量应少于200mg,否则可引起男性化。合成孕激素长期服用,可使内膜萎缩,出血减少。药物治疗无效者可行诊断性刮宫,甚至子宫切除术。近年来有采用宫腔境直视下以激光行内膜部分切除术,国内尚在试行阶段。

    (二)排卵期出血 正常妇女排卵前血内雌激素水平骤然下降,显微镜下阴道分泌物可见到少许红细胞或有1~2天粉色分泌物。若排卵期出血量较多即为异常。其原因可能由于内膜对排卵前雌激素水平的波动过度敏感所致。一般出血量少,与基础体温对照后便可确诊。处理仅需极少量止血药。

    (三)经前出血 即经前数日即有少量出血。然后才有正式月经。可能由于黄体过早衰退,分泌雌、孕激素量不足,不能支持内膜所致。处理上可补充孕激素或绒毛促性腺激素以支持黄体功能。要求生育者亦可用氯菧酚。

    (四)月经期长 可能由于月经后雌激素相对不足,内膜不能及时修复,或黄体萎缩不全,雌、孕激素不能迅速下降,子宫内膜不规则脱落使出血期延长。处理上可用小剂量雌激素帮助内膜修复。

    有排卵型功血常与器质性疾病(如子宫内膜异位症、子宫肌瘤内膜炎等)不易区别。必要时可行宫腔镜、腹腔镜检查或用治疗试验进行观察与鉴别。一般出血量较少,很少引起急诊情况。

    (张以文)

    参考文献

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    第二节 妊娠早、中期阴道出血

    根据妊娠期间胚胎发育和母体生理病理变化,妊娠分为早、中、晚三期。阴道出血为妊娠各期中常见之妇产科急诊,尤以妊娠早期阴道出血多见,妊娠中期阴道出血较妊娠早期少,但临床症状、处理相似,主要由各种类型流产所致,可以说阴道出血是流产的主要症状,而流产为阴道出血的主要病因。自然流产发生率约占所有妊娠10%,一般文献报道为10~18%,北京协和医院800例流产分析,发生率为12.9%。由于妊娠28周后胎儿已属可活期,发生阴道出血时,纵病因、症状与妊娠早、中期相似,但处理方法(不包括人工流产、中期引产所致阴道出血在内)与妊娠中、早期有所不同,故分别阐述。本文以流产为代表,叙述妊娠早中期之阴道出血如下。

    一、阴道出血病因

    (一)自然流产

    1.由于胚胎方面的因素

    (1)孕卵异常:孕卵异常可能由于卵或精子的缺陷或两者均有缺陷所致。近代细胞遗传学研究发现,自然流产中染色体数目或结构异常为妊娠早期出血和流产之重要原因。自然流产中,核型异常者可高达60%。染色体异常越严重,流产发生时期越早。Benirshke报告1000例流产排出物,胚胎、羊水或绒毛的细胞培养中,25%染色体不正常,内1/3以上为三体,1/3为45×0,1/3为多倍体。三体者出血流产最早,三倍体流产较晚,45×0胚胎95%亦在孕早期出血流产。

    核酸、叶酸、维生素B12、透明质酸酶等对早期孕卵发育亦甚重要,缺乏上述物质时可影响孕卵生长。影响孕卵质量的条件尚有药物、化学物质、传染病、病毒感染(孕初3月内最高)放射线等。

    (2)胎儿附属物异常:胎盘、胎儿单位病变,滋养层发育不良或胎盘退行性变化,使孕卵着床不良,妨碍胎儿营养供应,造成胎儿死亡而发生流产。如前置胎盘可以影响胎盘血运及胎儿发育。

    脐带绕颈,致胎儿缺氧,亦可以致胎儿死亡而流产。

    2.母体的因素 可有局部与全身的因素。

    (1)内分泌失调:雌激素与孕酮为维持妊娠的重要因素,若由某种原因而致雌激素过多或孕酮不足则易发生流产。

    其他内分泌腺体,如甲状腺对维持细胞氧化过程甚为重要,甲亢或甲低皆可导致流产。肾上腺对维持正常妊娠亦甚重要,患糖尿病也易发生流产。

    (2)精神因素:过度的精神刺激,可促使子宫收缩引起流产。其机理尚不清楚。Mikamo认为情绪变化可抑制下视丘黄体释放激素的作用,使排卵后延,影响孕卵正常发育致流产。有时一次流产后,导致多次流产,亦有用条件反射解释者。

    (3)其他全身性疾病:急性或慢性传染病,如伤寒、疟疾等,常致流产,其机制看法不一。Delee等认为急性感染时,细菌、毒素或微生物本身可通过胎盘至胎儿,有人则认为流产系高烧影响而不一定是致病菌直接作用所致。近代认为风疹、麻疹、肝炎、流感、单纯疱疹、带状疱疹等病毒可诱发染色体单体断裂或等位点断裂,使细胞带有不平衡的染色体,在有丝分裂阶段死亡,导致流产或胎儿畸形。梅毒常在20周后引起流产。

    慢性疾病,如重度贫血、心力衰竭、慢性肾炎、严重高血压等,皆可使胎盘发生梗死甚或胎盘早剥,导致阴道出血,最终流产。

    药物、毒物或营养因素,如维生素缺乏,特别是长期低烧、缺氧,接触铅、汞、奎宁等皆可流产。

    (4)母体生殖器官疾病:子宫发育不良、畸形、炎症或肿瘤,可影响胎盘的种植与生长,或不能容纳胎儿的生长发育而导致妊娠早、中期出血及流产。宫颈缺陷,如手术切除宫颈或宫颈过短、宫颈重度撕裂、或内口松弛亦可流产。子宫位置异常,一般不致发生流产。但子宫重度后倾、后屈,嵌顿于盆腔内,至妊娠3个月以上尚不能升入腹腔,可导致宫缩及流产。亦有人认为由于子宫后倾,血循环紊乱引起蜕膜变化,最后流产而非子宫位置不正所致。

    3.直接创伤 如外伤或手术。性义过度,胎盘、胎膜机械性损伤,有害物质进入宫腔或接受过量X线皆可致流产。

    4.男方原因 如梅素、铅、啫烟、酒精慢性中毒、消耗性疾病及放射线影响,皆可使精子活动动力下降,在习惯性流产中发现男方有某些染色体异位或镶嵌。

    5.夫妇双方的原因 ABO血型不合或Ph(-)亦可造成流产。日本高木繁夫等认为ABO血型不合可导致内分泌免疫系统的变化,自然流产发生率高。亦有人认为ABO血型不合可能是某些习惯性流产的原因。现已知ABO血型抗原在分泌型男子精浆中很易检测到,但是在精子膜上的ABO抗原是由基因控制,还是从精浆抗原中吸附来的尚不清楚。Edwards等1964年报告,孕妇血清中β脂蛋白-甾体结合物与精子上的ABO抗原起凝集作用,造成不孕或妊娠后流产。

    6.其他 前列腺素与自然流产,有人发现在剖腹终止妊娠的羊水标本中,并不含有前列腺素E2或F2α,但此两种前列腺素在自然液产的羊水标本中浓度都很高。前列腺素样活性还存在于自然流产时的外周静脉血中。证明自然流产时,高振幅频率、宫缩紧是由内源性前列腺素造成。

    总之,流产原因很多,有人作1000例流产分析,早期流产病因中,约40%可满意解释,全部流产中,约30%病因可满意解释,余下尚有待研究。但1000流产临床症状中皆有阴道出血。

    (二)异常妊娠所至致阴道出血子宫外孕或葡萄胎阴道出血,皆可发生在妊娠早期,中期,另章叙述。

    (三)人工流产、中期引产 妊娠12周前人为中止妊娠称人工流产。刮宫不全,术中创伤子宫,术后继发感染,皆可发生阴道出血。

    12~28周中止妊娠称中期引产。于妊娠中期,胎盘已形成流产不全时,出血多,且用药物、机械引产等除可发生感染外,有时可发生DIC。

    (四)胎盘病变 胎盘早剥离、胎盘前置、胎盘低置、轮状胎盘可发生在妊娠中期,而致阴道出血。如未自然流产时,常需人为中止妊娠,作为治疗手段。

    二、病理及发病机制

    由于流产所致阴道出血发生的原因及时间不一,其病理过程亦不相同。

    (一)早期流产 发生于妊娠8周前者,胚胎一般先停止发育,然后绒毛分泌的雌激素与孕激素逐渐减少,蜕膜层坏死出血,绒毛退化与宫壁分离。性激素减少后,子宫肌层敏感度增高。绒毛与子宫尚未建立牢固的联系,易与宫壁分离,使胚囊全部排出,尔后血窦关闭,此类出血不多,多属完全流产。

    妊娠8周以上,绒毛已伸入蜕膜层,分离时不易完整地剥离,部分胚囊留在子宫腔内,子宫收缩不好,血窦不能关闭,故出血较多,有时需协助将胚囊取出,方能止血。此类流产可产生贫血,继发感染等,甚至死亡。

    (二)妊娠中期流产 又称晚期流产。妊娠3个月以上,胎盘已形成,与子宫壁联系牢固,其流产过程与早产、足月产相似,流血量视位置、形态与胎盘剥离情况而定。临床症状则因出血病因而异。

    以上流产如早孕胚胎死后既排出者,绒毛新鲜致密,放入水中,可见绒毛漂浮成絮状,对于有阴道出血的急诊病人,如见绒毛可确诊流产。切开胚囊时,羊水清亮,可见白色,初具雏形之胚芽,有的胚胎虽已死亡尚未排出,胚胎组织被吸收如米粒大,色灰。胚胎周围多次出血积血,或因绒毛蜕膜之间逐渐被血液所浸润,最后羊水被吸收,胎囊被凝血所包围。有时血液也进入胎囊,胚芽坏死被吸收,此种被包围或浸透之胚胎,称为血样胎块,有时临床误诊为葡萄胎。如遇时间过久,则血块机化,血红蛋白被吸收,成为肉样胎块。血液凝结于绒毛与胎膜之间,形成凹凸不平的结节状物,凸向羊膜囊,使羊膜囊被挤压变小,胎盘血循环中断,胎儿被吸收,称为结节状胎块。如胎儿成形,已有骨骼形成、浸软,称浸软儿。胎儿皮肤贴在骨骼上呈干枯白色,胎体被压扁,称纸样胎儿。如胎儿钙化则称石胎,可长期存于子宫。

    三、临床表现

    (一)阴道出血 主要症状为阴道出血,常伴有腹痛;早期流产常先有出血,然后出现下腹痛,当胚胎全部排出后,血窦关闭,出血停止。妊娠中期,胎盘已形成,出血量常多、流产过程如前所述,与早产、足月产相似。

    (二)临床分型 腹痛与阴道出血多数是进行性的,在流产的发展过程中不同的阶段,临床上各有明显不同的表现,其中以难免流产与不全流产阴道出血症状明显。

    1.先兆流产 发生率至少占全部流产史的30%。阴道出血少或伴有轻微下腹疼痛或腰酸,宫口未开,羊膜未破。子宫大小与妊娠月份相符,尿妊娠试验阳性。经过恰当治疗,60%有效,可继续妊娠至足月。

    2.难免流产(不可避免流产) 阴道出血增多,常超过月经量,阵发性腹痛加剧,宫口开大或已破水,胚胎或胎盘组织堵于宫口,终至流产。

    3.不全流产 胚胎排出后,全部或部分胎盘组织仍残留在宫腔内或宫口,流产尚未全部完成。阴道出血多,阵痛加剧,可有严重出血、甚至休克。残留组织常需协助清理。残留胎盘日久可成胎盘息肉,反覆出血,且易诱发感染。人工流产也可发生不全流产,甚至阴道出血。

    4.完全流产 多见于妊娠6~8周以内,通过先兆流产及难免流产过程,胎儿及胎盘组织全部排出。出血减少或停止,腹痛消失,宫口关闭,子宫体收缩,渐趋正常大小。

    5.过期流产(稽留流产或胎死宫内) 系指胚胎死于子宫内两个月以上尚未排出。此时阴道可有少许袍色分泌物。大多数患者于妊娠后曾有先兆流产症状,经治疗后病状消失。子宫停止长大,反显缩小。尿妊娠试验由阳性转为阴性;或滴度较低,与孕期不符。

    若胚胎留于宫内日久,孕妇可有口臭、厌食等症状。胎盘发生退行性变后,雌激素类物质加速血凝并消耗大量纤维蛋白原,形成消耗性凝血症。在排空子宫时易发生出血不止,处理不及时可以猝死。这种情况在妊娠早期较为少见,一般多见于妊娠中期。

    6.习惯性流产 连续自然流产3次或3次以上者称为习惯性流产。现时改为以连续自然流产2次为习惯性流产,屡次流产发生时间常相同或渐提早。发生率约占所有自然流产的2%~4%。文献报告多次流产史者再次妊娠时流产、早产发生率增加,早产儿或新生儿之死记率亦显著升高,孕母妊娠及产程危险性亦增加,若发生流产,常先有出血。

    7.感染流产由于内在或外在环境之原因引起宫内感染而流产者,称为感染流产。此类流产以未婚妊娠为多见,例如将异物或化学药品等置入宫腔,亦可因原有生殖器之类症引起流产、阴道出血时,使病菌向子宫外扩散,甚至超越生殖器官,形成腹膜炎或败血症等。感染性流产处理如正确及时,预后好;若贻胎误时机,症状重者可因中毒性休克、急性肾功能衰竭或继发DIC而致死亡。

    四、诊断与鉴别诊断

    表83-3、中期阴道出血之诊断及鉴别诊断

    表现疾病

    停经史

    阴道出血

    下腹痛

    妇科检查所见

    妊娠试验

    其他

    流产

    有

    出血量与腹痛符合,可见胚胎组织

    下腹中部阵发性痛

    子宫增大,软

    阳性

    B超声可助诊断

    宫外孕

    有

    一般出血量少,腹痛重,两者不相符

    下腹一侧持续性痛,有时上腹、肩部反射性痛

    子宫正常或稍大,与停经月份不符,宫旁一侧有包块,移动性浊音(+)性

    阳性

    同上

    人流不全

    有

    可有大出血

    轻或无

    子宫软,大小不一

    阳性或阴性?

    同上,有人流史

    人流创伤

    有

    可多可少

    疼痛

    子宫压痛明显,有时创伤部有出血性包块。

    阳性

    有人流史

    葡萄胎

    有

    出血开始量少、色黑,以后血多、鲜红,伴有水泡样物

    下腹中部阵发性痛

    子宫增大与停经的月份不相符合

    阳性(稀释度较正常妊娠高)

    B超声可助诊断

    宫颈息肉

    无

    有

    无

    宫颈有息肉

    阴性

    功能性子宫出血

    有时有

    量多,时间长

    无

    正常

    阴性

    内分泌治疗,有时需刮宫

    膜状痛经

    无

    血量如月经

    伴有膜状物排出,而后痛减

    正常

    阴性

    内分泌治疗

    阴道出血易于诊断,但欲确知病因,对症治疗,则需注意下列三点,及时、正确鉴别诊断。

    (一)详细的病史采取根据患者病史了解其平时月经情况,有无停经史和妊娠反应,阴道出血详情,腹疼性质及腹疼部位,有无阴道排出物。

    (二)结合盆腔检查 主要与异位妊娠,水泡状胎块,无排卵性功能性子宫出血,膜样痛经,子宫颈疾患及人流并发症等相鉴别。

    (三)辅助检查 孕早期歪卵刚发育,胎盘尚未建立,且常不知确切排卵受孕日,一般以末次月经推测孕期,孕期常可相差2周。在孕12周后,则胎心、胎儿骨骼、胎盘、内分泌及X线等检查都可协助诊断妊娠。其中尿妊娠免疫试验较常用,阳性可确诊为与妊娠有关之疾病,阴性并不能完全否定流产,仍需结合病史、盆检等考虑。

    近年来超声波仪在妇产科领域中应用日广,此法经济安全,诊断早孕及葡萄胎等迅速可靠。Macvicar及Donald(1963)报告妊娠51/2周的胚胎即可用B型超声仪确诊。Robinson等(1972)报告555例早孕阴道出血者,根据超声波预测流产情况而改进了处理。北京协和医院自1978年开始应用B型超声仪扫描,对于区别各种类型之流产和前所述流产之鉴别诊断,颇有帮助,可提高阴道出血时急诊处理效率。

    五、治疗

    (一)先兆流产阴道出血量少、症状轻 据统计60%~70%的先兆流产患者,经恰当治疗有效。但若胚胎着床不良或发育不正常者,不论采取体积治疗,终将流产。故对先兆流产患者,经积极治疗1~2周后,如症状加重,子宫不增大,尿妊娠试验滴度下降或转阴性,可复查B超声,了解胚胎存活情况,决定是否中止妊娠。

    1.对于休息与用孕酮类药的疗效估计 鉴于流产中胚胎本身发育缺陷为一重要原因,但目前无特效疗法。因此有些作用主张若无活跃出血,劝其安静我生活及避免性生活外,不需卧床。但迫切希望有孩之孕妇常不满意此种处理。Johausen报告,201例先兆流产患者中,136例采取卧床休息及镇静剂治疗,65例加用孕酮。两组流产率相同。Papp等将2181例先兆流产之病例。根据采用激素与未用激素治疗分两组观察,每组疗效并无差别。所以应根据病人具体情况制定方案。单纯根据临床症状或化验诊断激素不足,不管妊娠周数是否与子宫大小相符合,一律应用激素保胎,有时会贻误了过期流产或葡萄胎等异常妊娠之及时处理。

    2.分娩及胎儿预后问题 有先兆流产史继续妊娠之一大顾虑是婴儿异常,Waihes(1956)发现有先兆流产症状继续妊娠至28周以上,胎儿3.6%有大的畸形,对照组在所有登记监护病例中,约1.5%胎儿畸形。以后Wallner及Weidenbach(1920),得相似结果。Asani报告先兆流产史者11.4%有先天畸形,高出对照组3倍。早产婴畸形者比足月婴多。Jeffcoat报告有先兆流产史者,除早产率高外,残局主、新生儿死亡及畸胎生发率均比无先兆流产者高。尚有报告,胎死宫内,产前出血率亦增加。

    近来,激素用于先兆流产的保护性治疗可引起胚胎畸形或长期的遗传效应的报道愈来愈多。如有人报告,先兆流产用大量激素(炔诺酮制剂)治疗后,引起女性男性化及大阴唇融合。而雌激素治疗后所生女孩,可于青春期发生阴道腺癌等。

    但亦有作者研究此种病例胎儿异常率并未增加。

    总之,先兆流产50%~80%可继续妊娠。出血少,7天以内血止者预后较好。出血多,时间超过1周者预后较差。如积极治疗后出血仍多,则从多方面的因素考虑,以中止妊娠为妥。

    (二)难免流产治疗原则 应尽快消除宫腔内容物,以防止出血过多和继发感染。妊娠早期可行吸宫术。术中可加用宫缩剂,如催产素10u肌内注射,促使子宫收缩,协助排出胚胎及胎盘,缩短手术时间,减少出血。如大出血休克者,应在纠正休克的同时,准备行清宫术,及时结束流产。

    晚期难免流产出血不多,宫口未开时,可考虑用雷凡奴尔、黄芫花等药物羊膜腔内注射引产。

    (三)不全流产 应及时清除宫腔内容物,如有大出血及休克,应先积极纠正休克,同时静脉注射或肌内注射宫缩剂,并准备清理宫腔。如确诊为不全流产而流血不多,可先用抗生素或化学药品3天,预防感染,再行刮宫术。若已合并感染,可行刮宫,手术操作要轻,可用卵圆钳清除残留组织,再吸宫腔。勿搔刮过多,以免感染扩散。术后仍需继续控制感染,并予对症治疗。

    (四)一般流产后处理 需确定胚胎组织是否完全排出,必要时短期随诊观察并作尿妊娠试验和B超声检查。如不能确诊,应按不完全流产处理,再作一次刮宫为妥。

    (五)胎死宫内 为时日久,可能引起凝血机制障碍,造成严重出血,故在确诊以后,应积极处理。目前,常用的处理原则是,妊娠3个月以内,先用大剂量雌激素,增加子宫收缩的敏感度,然后再作引产。如不成功可考虑手术,结束妊娠。以免胎死时间过久,组织机化加重,出现DIC。

    1.乙菧酚用法 每次5mg,每天3次,共用5~7天。如无效,亦不适于手术操作时,停3~5天重复应用1~2疗程。一般可服乙菧酚一个疗程后,即手术结束妊娠。此药有时有胃肠道反应,可加用三氯叔丁醇、维生素B6等药对症治疗。

    2.催产素用法 ①5u肌内注射,1次/h。若患者情况正常可连续注射4~6次,以待子宫内容物自然排出。②每日静脉注射含有一定浓度之催产素,可从低浓度开始,5%葡萄糖500ml内含10u,每分钟25滴,逐渐增加至有效浓度。一天量可达30~40u,甚或60~70u。如无效,可于次日重复静脉点滴。重新注射时,开始的剂量要低于前一天的末次剂量,亦可休息1~2天,待其自然排出,或宫口开大时,手术协助流产。催产素点滴,除应有专人观察血压、脉搏、宫缩情况、注意子宫破裂外,尚需避免子宫过度收缩,扰乱血凝机制,导致低纤维蛋白血症。已有盆腔感染或子宫创伤患者,以慎用或不用为妥。疑有凝血机制障碍,则禁用宫缩剂。

    3.器械加药物协助引产 在服完乙菧酚后,宫腔置无菌水囊或无菌导尿管2~3根作为异物,促使子宫扩张、收缩,自行排出胚囊。如未流产,在插导尿管12~18h后,取出导尿管行刮宫术。如用水囊,不超过24h,以免宫内感染。

    器械此产时,术前应注意阴道清洁度,并进行细菌培养及抗生素敏感度试验。操作要轻柔,避免水囊破裂及子宫穿孔。引产过程中应注意体温、脉搏、宫缩、阴道出血情况及其他感染体征。有感染时,应即取出导尿管或水囊,积极控制感染,同时考虑结束妊娠,必要时考虑切除子宫。

    总之,处理过期流产要根据病史及子宫大小选择合适的治疗方法,并要检查血型,出、凝血时间及纤维蛋白原、凝血酶原活动度,作好输液、输血准备。警惕凝血机制障碍所造成之DIC。如过期流产为时已久,子宫大小在8周以上,常需住院治疗,以便出血多时及时处理。

    六、合并感染的处理

    上述各型流产皆可发生原发或继发性感染,感染可由生殖道蔓延至生殖器外组织,后果严重。治疗目的的主要控制感染的扩散。此种病例来院急诊时,往往病情危急,需积极处理。

    (一)了解感染源 注意手术操作情况,有无非法流产史或置入异物等。

    (二)了解感染状况 查血白细胞、血沉、血小板、尿素氮、二氧化碳结合力、血pH及电解质;测尿量及尿镜检;腹部透视观察有无游离气体;宫腔及宫颈细菌培养及涂片作革兰染色检查,以了解菌种;测中心静脉压,了解心功能及输液量;感染严重者,除测体温、血压、脉搏外,需常查出、凝血时间、血小板计数等,注意DIC,如发现应即积极按DIC治疗(参考有关章节)。

    (三)药物 除用广谱抗生素或联合使用抗生素如氯霉素、青霉素加庆大霉素等外,根据病情加用升压药、碳酸氢钠、林格液、甘露醇、激素、肝素或输液等。

    (四)清理宫腔 需根据感染的程度和范围,病人状况,组织残留情况及出血多少而定。①若感染仅局限于子宫腔内,子宫内有大量恶臭分泌物或有大出血时,应及早清理宫腔。②若感染已扩展到子宫以外,体温高于38℃,则积极控制感染,严密观察病情变化。病情逐步好转,可待体温平稳5~6天后,再进行清理宫腔。手术时操作要轻柔,避免感染扩散,可先钳挟组织,尽量减少搔刮宫腔。若宫口未开,在已应用大量抗生素后感染已控制的情况下,可考虑争取排出宫内容物或扩张宫便于手术。术中失血不多而血压下降,表示手术操作去除感染物时内毒素进一步扩散,进入母体血循环,导致中毒性休克,应该积极处理。

    (五)腹部手术问题清理宫腔后,血压未恢复正常,尿量仍少者,表示感染未控制,仍有少量感染物的存在,此时权衡手术利弊后,需决定是否切除子宫。在感染明显限于子宫及宫旁,药物治疗无效或宫内感染不能由阴道安全手术者,需及时考虑子宫切除术,避免延误时机至休克不可逆转。手术时考虑是否需结扎下腔静脉及卵巢静脉以免发生肺栓塞。因手术时附近静脉可能发生栓塞。

    感染性流产造成急性输卵管脓肿,甚至破裂,有中毒性休克,如不及时处理,病死率可达60%以上。

    七、习惯性流产的处理原则

    是以预防为主,而且应在未怀孕前,好采取预防措施。除详细了解病史,其中包括夫妇职业,遗传咨询等外,并对夫妇双方进行详细之体检及内科、泌尿科、内分泌等方面之检查。若已有出血,急诊时则按上述流产分型对症处理。

    第二节 妊娠晚期出血(产前出血)

    产前出血约占全部妊娠的3%。多数为少量出血,并不威胁母儿的安全。但有时大出血,母亲发生低血容量性休克,甚至可发生母、儿死亡。最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离,其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂,宫颈、阴道、外阴的局部原因。

    一、前置胎盘

    (一)分类 正常情况胎盘种植于宫体,若胎盘种植位置低,覆盖或接近于宫颈内口,称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘;内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘;胎盘接近于宫颈口内,但未覆盖为低置胎盘(图83-1)

    图83-1 前置胎盘分类

    A完全性前置胎盘;B部分性前置胎盘;C低置胎盘

    (二)发生率 约为1/200。

    (三)病因 尚未澄清。但观察发现多产,孕妇高龄,合并有子宫畸形、肌瘤、疤痕,既往有过前置胎盘者,发生前置胎盘的机会增多。

    (四)临床表现 无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠32周后出血,完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不多,为少量鲜红血。随着妊娠进展,子宫下段发生变化,胎盘机械性地与宫壁分离,子宫血窦开放。血色多为鲜红,反覆出血,出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早,次数频繁,量多,对母、儿威胁最大,约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可直至临产才发生出血。

    (五)诊断 妊娠晚期鲜红的、无痛性的阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮,或为臀位、斜位、横位。子宫放松,胎儿部分触诊清楚。

    1.辅助诊断方法 B超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达97%。由于妊娠后期胎盘可向上,位置有变化,因此妊娠后期分娩前需重复B型超声检查。

    2.其他方法 仍使用者不多,如放射性同位素扫描;注入造曩剂至膀胱,X线摄片观察胎头与膀胱的距离;羊膜腔注入对比剂,X线下观察胎盘的位置等。

    (六)处理 妊娠晚期发生阴道出血需住院观察,并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠37周前,出血不多,未正式临产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的重要原因。孕妇需配血,卧床休息,密切观察阴道出血情况,监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗虽可减少早产引起的围生儿死亡,但可能会有因反覆出血,需多次输血,或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。

    若胎儿已成熟,或阴道大出血,需及时终止妊娠。以剖宫产为宜。术中配血需充分,应及时补血。以子宫下段直切口为宜,以减少术中出血量,术后注意宫缩情况,预防产后出血。

    疑为前置胎盘时,一般不作阴道检查或肛查,以防引起大出血。若必要检查时,需在备血、准备好可立即手术、终止妊娠的条件下进行。

    二、胎盘早期剥离

    正常位置种植的胎盘在胎儿娩出之前与子宫壁分离,为胎盘早期剥离。

    (一)发生率 从0.25%~2%不等。完全性胎盘早期剥离较少见,常发生于36周之前。轻度胎盘早期剥离较多见,尤其是多在临产后发生。

    (二)病因尚不能完全肯定。但创伤;脐带过短胎先露下降牵拉胎盘;慢性高血压或妊娠高血压患者;子宫压力突然减少如双胎第一胎儿娩出后,或羊水过多破膜后;下腔静脉受压;叶酸缺乏的孕妇,胎盘早期剥离发生的机会明显增加。前次妊娠发生过胎盘早期剥离者,再次妊娠仍有1/6~1/8发生胎盘早期剥离的机会。

    (三)临床表现胎盘与宫壁分离后,从胎膜与宫壁之间出血经宫颈、阴道流出为外出血(图83-2)。若出血只积存于胎盘后为隐性出血。病人的症状取决于胎盘早期剥离的类型,剥离面的大小及失血量。病人有突然阴道出血多,伴有腹痛。严重的胎盘早期剥离腹痛可似刀割样或撕裂样。在开始可有剧烈的胎动,继之胎动可停止。一般剥离面积若大于50%常发生胎儿死亡,以隐性出血为主时,常常外出血量与休克的程度不成比例,出血多入羊膜腔,羊水可为血性。

    图83-2 胎盘早期剥离

    检查时可发现子宫张力增高,有明显的压痛及反跳痛。隐性出血时有宫底上升,胎心消失,出血多时产妇可出现休克。

    轻度胎盘早期剥离出血量少,有时甚至产前未能发现。子宫易激惹,可有轻压痛,一般不伴有胎儿窘迫,产后检查胎盘可证实。

    (四)并发症 并发症的发生取决于出血量的多少及有无休克发生。

    1.凝血机制异常 从胎盘后的凝血块及创伤的蜕膜可以释放凝血激酶至母循环中的,大量消耗凝集因子,发生播散性血管内凝血。约有10%的胎盘早期剥离的病人发生凝血异常,胎盘早期剥离发生胎儿死亡的病例中约有38%发生凝血异常。

    2.肾功能衰竭 低血容量休克可造成急性肾功能衰竭,少尿甚至无尿,氮质血症。主要是因为急性肾小管坏死,发生双侧肾皮质坏死罕见,产前有高血压者易发生。

    3.产后出血 胎盘早期剥离时其产后出血的发生率为一般产科人群的2倍,若发生凝血机制障碍,则更多见。隐性出血时,血可渗入子宫肌层浆膜层,甚至达阔韧带、腹腔,即发生子宫-胎盘卒中,使子宫不能收缩,发生产后大出血。

    (五)治疗 治疗原则为控制出血、补血,及时终止妊娠。严重胎盘早期剥离患者,需快速补血、补液,迅速纠正低血容量性休克。可以测中心静脉压、肺毛细血管楔压来监测血容量,以指导治疗。并需留置导尿管,每小时测得尿量至少应在30ml以上。监测凝血机制变化,若发生DIC,需及时治疗(详见有关章节)。

    应尽早结束分娩,至少应在胎盘早期剥离后6h内完成。拖延时间只能造成胎盘剥离面增大,出血增多,发生胎儿窘迫甚至死亡。初产妇宫颈条件不成熟,出血多时应考虑尽快剖宫产。经产妇或已临产,宫颈条件好,可人工破膜加催产素静脉点滴,减少子宫张力而使胎盘早期剥离出血减少,并尽早娩出胎儿及胎盘。若经产妇宫颈条件不好,出血多时,亦应考虑剖宫产结束分娩。手术台上发现有子宫卒中,可按摩,温热盐水热敷子宫,并用宫缩剂,观察子宫恢复情况,即要注意保留今后生育功能,也要权衡保留子宫可能引起产后大出血的问题,据以决定子宫的留或取。

    第四节 产后出血

    产科出血是孕产妇死亡的四在原因之一,而产科出血中,产后出血是引起母亲死亡的首要原因。产后24h内,阴道出血多于500ml为产后出血。

    一、产后出血的原因

    (一)宫缩乏力 胎儿娩出后,胎盘自宫壁分离,血窦开放,正常约出血200~300ml。胎盘娩出后靠子宫肌纤维强有力的收缩,压迫血窦关闭而止血。若宫缩不好,可引起产后出血。常见宫缩乏力的原因如下。

    1.孕前已存在的异常情况 多产次;既往有宫缩乏力引起的产后出血史;疤痕子宫,子宫肌瘤或畸形;血液病等。

    2.孕期或临产后发生的异常情况 子宫过于膨胀,如多胎、羊水过多、巨大儿;孕期合并贫血、妊高征、感染,影响了子宫肌纤维的收缩力,前置胎盘附着于子宫下段,收缩不好;胎盘早期剥离,发生子宫胎盘卒中或发生DIC;产程过长或急产;全麻过深,抑制了子宫收缩。

    (二)胎盘问题 ①胎盘已剥离但滞留于宫腔,影响子宫收缩以关闭血窦而引起出血。如滥用宫缩剂,形成上、下段之间的子宫收缩环,使胎盘嵌顿于宫腔。膀胱过胀,影响宫缩排出胎盘。②胎盘部分剥离血窦开放,但部分仍粘连于宫壁,影响宫缩而出血。③胎盘碎片或副叶胎盘残留于宫腔,或有胎膜残留,均可引起出血。④植入性胎盘,整个胎盘植入并不出血,但部分胎盘植入,或侵蚀子宫肌层,或胎盘穿达子宫浆膜层,造成剥离面,血窦持续开放出血。

    (三)产道损伤 较大的侧切、阴道撕裂或血肿形成、宫颈撕裂,尤其是子宫破裂可引起大量出血。

    (四)凝血机制障碍 死胎残留宫腔过久、重度妊高征、胎盘早期剥离、羊水栓塞均可引起产科凝血机制障碍,发生DIC。某些血液病如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜等,亦可引起产后出血。

    (五)其他 罕见的如子宫内翻,梗阻性分娩或手术操作引起子宫破裂等,都可引起产后出血。

    二、预防

    预防产后出血的措施有:①产前需预防及纠正贫血,给予铁剂、维生素C、叶酸等。②有多产、羊水过多、多胎、巨大儿、子宫疤痕、肌瘤、畸形、产后出血及刮宫史的病人,临产后要配血,入产房应开放静脉,输液,以备不时之需。③滞产或急产都需注意产后出血。滞产时要合理使用催产素,注意发生子破裂。④剖宫产或阴道手术,都应避免麻醉过深。⑤少用或不用中产钳、内倒转等手术操作,避免严重的产道撕裂。⑥早破膜注意给抗生素,预防感染。⑦有可能发生产科凝血机制障碍的并发症,要做到及时处理,及时发现凝血功能异常,要备有新鲜血。⑧正确处理第三产程。

    三、诊断及处理

    发生产后出血需立即寻找原因,及时处理。

    若胎盘未娩出,首先应手取胎盘,同时迅速配血、粗针头输液。胎盘娩出后检查其完整性,若有残留,需再入宫腔手取加刮宫。若为植入性胎盘,需立即准备开腹手术。若胎盘完整需注意子宫收缩情况,即子宫的软硬度,出血的速度,量的多少,血是鲜红还是暗红,有无凝血块等。若由于宫缩不好引起出血,一面按摩子宫,一面静脉点滴或小壶内滴入催产素10~20u,血压不高患者可用麦角新碱0.2mg静脉进入。继续宫缩不好且出血,可一手于阴道前穹窿,一手于宫底双合诊按摩子宫,或压迫子宫动脉、腹主动脉。仍控制不住的出血可宫腔内填塞,压迫止血。实在不能制止出血,需考虑切除子宫。若出血很急,血色鲜红要想到产道损伤,尤其是产程过长,有头盆相对不称或阴道手术操作时,更要注意到产道损伤,需从外阴、阴道、宫颈、子宫逐一认真检查,有无撕裂及血肿形成。有撕裂需立即修补,血肿需立即止血,子宫损伤时酌情修补或切除。若出血系产程处理不当,子宫内翻引起,应立即手法复位,复位后需立即用宫缩剂,使子宫收缩良好,防止再次翻出。若产后出血血不凝,需立即进行凝血机制方面的检查,同时开始内科治疗。若凝血功能良好,但出血控制不住,开腹手术时可行髂内动脉结扎,或子宫动脉结扎,或子宫切除术。

    四、产后出血的后果

    发生产后出血尤其伴有休克的病人,出血近期内可发生贫血、感染、影响子宫复旧及伤口愈合。

    产后出血休克的病人长期后果可遗留下慢性肾功能不全,席汉病(Sheechan病)。这是由于垂体门静血管痉挛或血栓形成,引起部分或全部垂体前叶坏死所致。

    (盖铭英)

    参考文献

    [1]Hayashi RH: Hemorreheagic shock in obstetrics. Clinics in Perinatology.1986;13:755

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    第五节 产科弥散性血管内凝血

    一、病理生理

    创伤性分娩、感染等因素可使内皮细胞破坏,引起血小板的聚合及纤维蛋白的产生,同时激活Ⅻ因子、内源性凝集系统及纤维蛋白溶酶,继之激活纤溶系统,不仅使受损部位,而且全身的凝集过程都可发生异常。过多的纤维蛋白溶酶可降解纤维蛋白原,Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子,补体,血浆蛋白及某些激素。纤维蛋白-纤维蛋白原的裂解产物(FSP)不仅可干扰纤维蛋白单体的聚合,且抑制了以血小板为主的初级凝集过程。纤维蛋白聚合沉积于微血管床,干扰毛细血管的循环,引起组织缺氧及缺血性坏死。血小板缠绕于纤维蛋白之中,其清除率增加而发生血小板减少。纤维蛋白分解,纤维蛋白溶酶激活了以补体为介质的细胞破坏及其他免疫现象。感染的内毒素还可激活激肽系统,过多的缓激肽造成低血压,血管通透性增加。

    妊娠第4~6月,血浆纤维蛋白原增加,临产前可高达400~600mg%,Ⅶ、Ⅹ因子可为正常的120%~180%,Ⅷ因子可增加1倍;妊娠第7~9月,凝血时间、凝血酶时间、部分凝血激酶时间缩短,孕妇处于高凝状态。加上孕期纤溶性降低,有易发生DIC的倾向。

    二、产科DIC的诊断与治疗

    (一)诊断 产科某些疾病,如先兆子痫、子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞、胎死宫内、高张盐水引产、感染等常易并发DIC。

    在有上述合并症伴有多处出血时应怀疑急性DIC,尤其是与失血不成比例的持续低血压,及发生肾功能衰竭时,更应考虑DIC的存在。

    产科更多见的是慢性DIC,很少大量出血,常为齿龈及粘膜出血,发生青紫瘀斑,病人常能代偿,确诊需作实验室检查,最敏感的变化是抗凝血酶Ⅲ(AntithrombinⅢ,ATⅢ)。ATⅢ抑制凝血酶的产生,当体内有一系列凝血机制激活时,ATⅢ的消耗增加,且活性降低,对过度凝集的敏感性亦增加。

    纤维蛋白肽(FibrinopeptideA,FPA)是纤维蛋白分裂的第一个肽类半寿期为3min,它可准确地反映出过多的纤维蛋白的产生,慢性DIC时FPA常常明显增加,还可伴有凝血酶原时间异常,部分凝血激酶时间缩短,血小板减少,FSP增加等变化。

    (二)治疗 主要有以下几方面:①去除引起DCI的原因。②补充血容量,以纠正低血压、低灌注的状况。③少数病人对补充凝集成分有效,如干冻血浆、血小板、冷藏血。

    若出血不严重,在上述治疗开始后可以观察4h,一方面可了解治疗结果,另外可作更多的实验室检查来明确病人的情况。经治疗DIC仍不能纠正时,要考虑肝素治疗。肝素治疗时循环系统必须完整,若无ATⅢ,肝素则无效。若ATⅢ活性高于70%,小量肝素治疗(即2500~5000u,8~12h)许多病例均可有效,低量肝素的疗效可从临床及实验室检查两方面看出。此外ATⅢ的浓缩剂现已成功地用于治疗产科急性DIC。少数病人在上述处理后,仍有继发于纤溶而出血,可考虑抗纤溶药物,如6氨基已酸。

    三、妊娠引起的DIC

    (一)先兆子痫、子痫 是产科DIC最常见的原因,但仅有少数先兆子痫、子痫发生,并非所有这类病人均有明显的凝血机制异常,如血小板减少,FSP增加,凝血酶原、部分凝血激酶时间异常,但可有慢性凝集异常的表现:①肾脏发现有纤维蛋白或纤维蛋白样物质形成,肾小球内皮细胞的增殖,肝脏活检亦发现有纤维蛋白样物质。②ATⅢ活性降低,Ⅷ因子消耗增加,出现在临床症状开始之前。③血小板存活期缩短。④以纤维蛋白肽为表现的纤维蛋白的产生增加。⑤纤溶活性降低。

    而上述变化在有慢性高血压的未孕妇女并不存在。对先兆子痫的病人需追查ATⅢ及血小板计数,因有血栓栓塞的危险,术后这些病人可考虑用小量肝素来预防。

    (二)胎盘早期剥离 是产科急性DIC最常见的原因,不仅大量消耗了各种凝集成分,也激活了纤维蛋白及纤溶系统,血小板下降,ATⅢ活性减少,纤维蛋白肽A、纤维蛋白单体增加,与胎盘早剥的程度有一致的关系,胎盘早剥一发生,FSP就开始增加,部分剥离后FSP更增高,在完全剥离后FSP达最高峰,以后下降。FSP的升高与产后出血亦有高度相关关系。

    治疗主要是排空子宫,有效地维持循环,很少需要补充凝集成分。

    (三)感染性流产 许多感染性流产,几乎全部有感染性休克的病例均有凝血异常,DIC伴有各种程度的纤溶。可能由于细菌内毒素的作用,引起内毒素、血管内皮细胞、血小板及补体相互作用的反应,这些反应导致组胺、激肽、5羟色胺的释放,引起血压下降、组织缺氧、酸中毒。血管舒缓素产生的多少直接与休克的严重程度成正比。休克加重DIC,凝集过程中,激肽激活,纤维蛋白使微血管床闭塞,引起组织严重灌注不良,肾功能衰竭及呼吸窘迫综合征常是病人致死的原因。

    治疗除大量抗生素及手术清理宫腔外,对肝素的应用尚有不同的看法。有人认为肝素可减少继续休克的危险,可以增加这类病人的存活率,并可以减少可溶性纤维蛋白单体的浓度,防止纤维蛋白的进一步产生。但有人也认为用肝素无利,尚需研究。若用肝素可给予5000u,8~12h一次。

    (四)胎死宫内 胎死存于宫内约3~4周,实验室检查常常开始表现出异常。甚至胎死1周就可有纤维蛋白肽A(FPA)增加。检查病人可发现有低纤维蛋白原血症,纤维蛋白溶酶原减少,ATⅢ减少,FPA增加及血小板减少。死胎可释放凝血激酶进入母体循环,引起慢性DIC的发生。治疗首选肝素,5000~100000u,每12h给药1次,一般不延长部分凝血激酶时间。肝素随孕期的进展其清除率增加,因此可考虑增加剂量,直至FPS下降,血浆纤维蛋白原上升。此时,分娩死胎为宜。

    (盖铭英)

    参考文献

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    第六节 肿瘤所引起的阴道出血

    妇科肿瘤,不论良性或恶性,可表现不同程度的阴道出血,出血危及患者健康和生命而需紧急处理者,有以下肿瘤。

    一、子宫颈癌

    (一)组织发生 根据组织发生,宫颈癌可发生于宫颈管内柱状上皮或宫颈阴道部鳞状上皮,前者为宫颈腺癌,较少见,约占宫颈癌的5%;后者为宫颈鳞癌,最常见,占宫颈癌的95%。

    宫颈癌的发生,经历着缓慢而渐进的发展过程,正常上皮→单纯性增生→不典型增生→原位癌→浸润癌。

    (二)大体类型 早期宫颈癌常见为糜烂状或颗粒状突起,触之易出血,其后根据肿瘤生长方向,大体表现主要有以下三种类型。

    1.外生型 肿瘤自宫颈表面向外生长,呈乳头状或菜花样突起,质脆,易出血。

    2.内生型或结节浸润型肿瘤向宫颈管壁内浸润,使宫颈增粗变大,宫颈外口常较光滑,宫旁浸润和盆腔淋巴结转移的机会较外生型要多,临床症状出现较晚。

    3.溃疡型 上述两种类型,肿瘤坏死脱落后形成空洞,形如火山喷口状,容易发生感染和出血。

    (三)临床表现宫颈癌的主要症状是阴道排液和出血,其表现形式和程度与病程早晚和肿瘤的大体类型有关。

    1.阴道排液 大多数宫颈癌病例有不同程度的阴道分泌物增加,早期由于宫颈腺体分泌亢进,表现为粘液样白带,随着病程的发展及继发感染,白带呈米汤样或脓血性,有恶臭。

    2.阴道流血 宫颈癌早期表现为白带带血或性交后出血,随着肿瘤的发展,出血反覆发作,量时多时少,肿瘤脱落或侵蚀大血管后,可引起大量的致命的阴道出血。

    3.肿瘤浸润或压迫盆腔器官所引起的症状 如盆腔神经受侵或受压迫时可引起疼痛;血管或淋巴回流受阻可致下肢肿胀和疼痛;膀胱或输尿管受累可引起尿频、尿痛或血尿、尿闭及尿毒症;直肠受累时,常有里急后重、便血或排便困难。晚期病例,因反覆出血及长期消耗,有恶病质表现。

    (四)诊断 早期宫颈癌因缺乏典型的症状和体征,往往在普查时发现。对有阴道不规则出血或阴道排液的妇女,特别是绝经期前后的妇女,应考虑有宫颈癌的可能,盆腔检查时要仔细观察宫颈情况,作阴道细胞学检查,对可颖处进行活体组织检查,必要时在阴道镜检查下指导活检。晚期宫颈癌因具有典型的症状和体征,诊断多无困难。盆腔检查时应注意宫颈的质地、大小,阴道穹窗深浅及弹性改变。此外,应常规进行三合诊检查,以确定病变范围,进行正确临床分期。

    (五)处理 如上所述,宫颈癌病例均表现有不同程度的阴道出血,对可疑病例,进行盆腔检查时,应先作指诊,了解宫颈情况及肿瘤大体类型,阴道有无浸润。放入窥器时动作要轻柔,以免碰伤瘤组织引起大量出血,如肿瘤破溃出血较多,则弄清出血部位后,进行纱布填塞,压迫止血。

    宫颈癌的治疗主要是放射治疗和手术治疗,原位癌或早期浸润癌可行子宫切除,浸润癌(Ⅰb,Ⅱa)可行广泛性子宫切除和盆腔淋巴经清除术。对Ⅱb期以上的宫颈癌则不宜手术切除,采用放射治疗。

    如无手术条件,各期浸润癌均可进行放射治疗,效果亦好。

    二、恶性滋养细胞肿瘤阴道转移

    恶性滋养细胞肿瘤的特点之一是转移发生早而广泛。阴道转移较为常见,根据北京协和医院资料分析(1949~1975年),429例绒癌中有阴道转移119例(27.7%);441例侵杀虫剂性葡萄胎中有阴道转移70例(15.5%)。

    (一)形成机制阴道转移瘤的形成是由于子宫内原发瘤细胞侵入子宫静脉,逆行迁徙至阴道静脉内,先在静脉内形成瘤栓,继而发展成为阴道转移瘤。由于阴道前壁的静脉丛多于后壁,而静脉的末梢又集中在阴道口。因此阴道转移瘤多见于阴道前壁,尤以尿道口为多,转移瘤多位于阴道粘膜下。

    (二)临床表现 阴道转移瘤可以单发,亦可多发,但以单发为多见。转移部位最常见于阴道前壁,尤多见于尿道口。左右两侧发生机会无明显差异。位于阴道顶部的转移瘤多数由宫旁或盆腔转移瘤向下扩展而成。

    阴道转移瘤的大小不一,一般直径为2~3cm,大的如鸡蛋大,小的如绿豆大,但位于阴道顶端的转移瘤可以很大。

    阴道转移瘤小而未破溃的,阴道粘膜往往无异常所见,仅在指诊中可扪及阴道壁粘膜下有小结节。大而行将破溃的结节则表面粘膜变薄,转移瘤透过粘膜而呈紫蓝色结节。已破溃者则可见转移瘤向外突出,常伴有不等量的出血,多时可致病人休克。破溃的结节易于感染,分泌物血性而有臭味。

    (三)疹断 阴道转移瘤的诊断,一般无困难,在常规阴道检查中可发现。检查时应先作指诊,仔细探摸阴道四壁,探到转移留后,要注意其部位、大小、个数,表面是否破溃,诊查指套上有无血液等。检查动作要轻,以免发生破溃出血。一般指诊发现转移瘤后,无需再用窥器检查,如必要时,则需注意把窥器轻轻插入,以防盲目插入引起转移瘤破溃出血。

    (四)处理 根据转移瘤是否破溃出血,采用不同的处理方法。

    1.转移瘤尚未破溃 如阴道转移瘤尚未破溃,则可采用5氟脲嘧啶(5Fu)静脉点滴的用药方法,剂量为28~30mg/kg,加于5%葡萄糖液500ml中,缓慢静脉点滴8~10h,每日1次,10天为一疗程,疗程间隔两周。采用上述方法,多数转移瘤均自然消失。如效果不好时,可加用5Fu转移瘤内注射。用量按转移瘤大小决定,常用量为5~10ml(未稀释之5Fu),隔2~3天1次,至转移瘤明显缩小为止。行局部注射时要注意:①严格遵守无菌操作,以免发生感染;②从健康部位进针,并经常改变进针部位,以免因反覆穿刺而引起表面破损;③每次注射药量不可过大,以免肿瘤内张力过大促致肿瘤扩散。

    2.转移瘤已破溃可先用纱布条填塞,并开始静脉点滴5Fu。填塞前应做好静脉输液并配好血备用。纱布条填塞止血时应注意:①先用指诊弄清转移瘤的部位,将阴道后壁牵开,确定转移瘤出血部位,切忌不知出血部位盲目填塞,扩大破溃面,引起更多出血。②先用方纱一块,倒上无菌止血药物(如云南白药,止血粉)置于破溃出血的转移结节处,用手指紧压止血。③在紧压止血手指的下方有条不紊地填塞纱布条,先将阴道穹窗填满,然后逐步外填,退出压迫止血的手指,直填至阴道口,将纱面条紧压出血处,切忌将纱布只填在阴道口,里面空着,起不到止血的作用。④纱布条填塞24h必须更换,以免填塞过久,引起感染。

    恶性滋养细胞肿瘤除阴道转移可引起严重出血外,子宫内原发病灶侵蚀子宫血管或瘤组织坏死脱落亦可引起严重出血,一般经积极输血,全身给用止血药,同时进行全身化疗后,出血多可控制。如经上述处理无效,出血危及患者健康者,应及时切除子宫。

    三、子宫肌瘤

    子宫肌瘤是盆腔最常见的肿瘤,也是人体最常见的良性肿瘤,文献报道年逾35岁以上的妇女,约20%患有子宫肌瘤,因肌瘤小或无临床症状而未被发现。

    子宫肌瘤的发生与雌激素有明显关系,青春期前妇女,很少发生肌瘤。绝经后,卵巢功能衰退,肌瘤随子宫萎缩而缩小。

    (一)病理 子宫肌瘤可分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤两大类。前者多见,占肌瘤的95%,后者少见,约占5%。

    子宫体肌瘤多发生于子宫肌壁的平滑肌细胞,首先形成壁间肌瘤,随着肌瘤的生长,向外发展形成浆膜下肌瘤,向宫腔发展形成粘膜下肌瘤。浆膜下肌瘤有时仅有蒂与子宫相连,个别病例,蒂愈来愈细,肿瘤的营养主要来自大网膜或邻近器官,最终与子宫脱离,形成寄生肿瘤。粘膜下肌瘤逐渐长大后可从宫颈突出于阴道内,甚至突出于阴道口外,严重的病例可引起慢性子宫内翻。带蒂的粘膜下肌瘤,易发生出血、感染。位于子宫侧壁的平滑肌瘤,向宽韧带内生长,形成宽韧带内肌瘤,将子宫体推向对侧。

    宫颈肌瘤多发生于宫颈前唇,肌瘤长大后常改变周围解剖关系,增加手术难度。

    肌瘤大小不一,小的仅米粒大, 大的可充满盆腔,一般为多发,常常是不同类型的肌瘤同时存在。

    (二)肌瘤变性 由于肌瘤生长与血液供给之间的矛盾,大多数肌瘤可发生多种退行性变,如玻璃样变、粘液样变、囊性变、钙化,上述变性多无临床表现。红色变性多发生于妊娠期或产后,由于血液溢入瘤体,肌瘤呈红色,肌瘤肉瘤样变发生率约0.5%。

    (三)临床表现 多数肌瘤无明显临床表现,盆腔检查时始被发现,子宫肌瘤的临床表现主要是月经改变和压迫症状。

    1.改变 表现为经量增多,经期延长,周期缩短,或不规则出血。月经改变,主要根据肌瘤大小及部位而定。子宫壁间肌瘤,由于子宫增大,宫腔面积亦大,同时肌瘤常伴有子宫内膜增生,因而子宫内膜脱落面大,出血较多,又由于肌瘤影响子宫收缩,不能有效的关闭血管断面,使经量增多或经期延长;子宫粘膜下肌瘤,不仅可引起月经改变,尚可表现不规则阴道出血;浆膜下肌瘤常无月经改变。

    2.压迫症状 肌瘤长大至一定程度,对邻近器官可产生压迫症状,如子宫前壁肌瘤可压迫膀胱产生尿频、尿急;子宫后壁肌瘤压迫直肠,引起排便困难,宽韧带内肌瘤可压迫输尿管引起肾盂积水。

    3.腹痛、腹坠 肌瘤一般不产生腹痛,带蒂浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可引起剧烈腹痛,粘膜下肌瘤突出于宫颈口时亦可有下腹疼痛。肌瘤红色变性时除腹痛外,并有发热。大的子宫肌瘤充盈盆腔时,有下腹坠胀感。

    (四)诊断 子宫肌瘤的诊断,主要根据盆腔检查。盆检时如发现子宫增大,外形不规则,质地较硬,结合病史,不难诊断。但浆膜下肌瘤或肌瘤变性时,在进行诊断时应与卵巢囊肿和附件炎性包块鉴别。卵巢囊肿和附件包块一般无月经改变,且与子宫本身关系不密切,遇有困难病例,应行B型超声或子宫输卵管造影检查进行鉴别诊断。

    子宫增大有闭经史者,应行hCG测定以除外妊娠。

    (五)处理 根据患者年龄、肌瘤大小、部位、出血及压迫症状严重程度以及有无生育要求而采取不同治疗方法。

    1.手术治疗 如肌瘤较大,子宫大于12周妊娠或月经量多引起贫血或有压迫邻近器官症状,应行子宫切除。如患者需保留生育功能,亦可地肌瘤剔除术。

    子宫颈肌瘤或粘膜下肌瘤应采用手术切除子宫。带蒂粘膜下肌瘤突入阴道,如蒂部细长,可扭断蒂部,避免切除子宫。

    2.保守治疗 如肌瘤无临床症状,体积不大,可定期随诊,每半年复查一次。如月经有改变,可服用甲基睾丸素、妇宁片,减少经量。有时可行诊断性刮宫,不仅可以除外恶性病变,亦可起治疗效果。

    第七节 外生殖器创伤所引起的出血

    主要为外阴和阴道创伤,前者为多见。

    一、处女膜裂伤

    一般发生于初次性交时,裂伤多发生于处女膜后半部,一般有小量出血,能自止,无需处理。如出血不止,则需进行缝合撕裂面。

    二、外阴创伤

    多见于儿童或未成年少女,当跨越栏杆或坐椅,沿楼梯扶手滑行,由高处跌下,外阴部接触硬物时,均可引起外阴不同形式和不同程度的骑跨伤。①外阴血肿:由于外阴部血管丰富,皮下组织疏松,当局部受到硬物撞击,皮下血管破裂,形成外阴血肿,局部检查可见外阴部有紫蓝色包块,压痛明显。②外阴裂伤:如外阴部为尖锐物体所伤,可引起不同程度的外阴裂伤,严重者可穿入膀胱或直肠。

    外阴血肿的处理应根据血肿的大小,是否继续长大和就诊时间而定。如血肿不大或无继续出血,最初24h内可采用局部冰敷,使皮下血管收缩,防止出血。48h后可用热敷或理疗,促进血肿吸收。如血肿继续增大,则应切开血肿,排出积血,结扎出血点,缝合切口。

    外阴裂伤应在麻醉下仔细检查裂伤范围,一一缝合。

    三、阴道裂伤

    阴道裂伤多为暴力性交引起,多发生于产后或绝经后,裂伤一般位于阴道后穹窿或右侧穹窿,呈“一”字形或“新月形”裂口。阴道组织血管丰富,撕裂后即出现阴道流血,严重者可致休克。

    患者就诊时常隐瞒性生活史,故怀疑有阴道撕裂者,应进行阴道检查。首先有窥器扩开阴道,注意阴道穹窿部有无裂伤,并注意裂伤是否扩展至邻近脏器。如情况紧急,可用纱布条填塞压迫止血,待作好手术准备后,经阴道缝合裂口,应注意勿穿透直肠粘膜。