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第77章 电击
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     第一节 概述

    电击指一定强度电流直接接触并通过人体所致损伤及功能障碍碍,也称之为电击伤(electrical burns)或电接触伤(electrocutioninjuries)。电击对人体的作用包括电流经过人体时引起的心脏、中枢神经系统等的严重功能失调,及开始不明显、但为不可逆的组织损伤,主要是热损伤。这种损伤的范围起初往往难以确定。严重电击的早期急救处理包括心肺复苏、焦痂及筋膜的减张切开,输液治疗,清创术及某些并发症如骨折的固定等。

    由于接近高压电源,人体可为高温电弧造成电弧烧伤,这种体表烧伤虽可较深,但范围一般不大。由于衣服被引燃也可致体表烧伤。这些烧伤的处理与热力烧伤相同,不在本文讨论之内。

    电击伤有电源口及出口,进口为人体接触电源处,出口为人体踩地处。电流经过人体只有在超过、克服皮肤电阻或身体着地才完成。

    电流接触皮肤后产生高热使之烧伤、炭化、炭化后的皮肤电阻大大降低。潮湿的皮肤的电阻也减低,干燥皮肤的电阻可以从50000~1000000Ω降至潮湿皮肤的1000~1500Ω。

    一、电击致伤的因素

    电击的严重程度由以下因素决定:电流强度、电压、交流电或直流电、频率、接触时间、皮肤电阻及其他组织电阻、电流在人体内的径路、个体的特征如健康状况、心理因素等。

    (一)电流 人体通过的电量(电流强度)为决定损伤轻重的重要因素。人体接触周率为50~60HZ的交流电时,电流强度仅为45μA后即可以有感觉;1mA手指开始有感觉;8~12mA有刺痛感,肌肉收缩;超过20mA肌肉产生强直性收缩,呼吸困难;25mA以上电流,如通过心脏,可致心室纤维颤动或心脏停搏;100mA以上电流通过脑部,触电者立即失去知觉。在低电压及高电压均可发生,多见于高电压的原因在于高电压更易通过皮肤阻抗。就电的种类而言,交流电比直流电对人体的损伤大。频率在15~150HZ(低频)的交流电对人的危险很大,而以50~60HZ(市电)对人的危险性最大。频率为50~60HZ时,即使电压仅为60V,也可引起致命的心室的纤维性颤动。但当频率高达2000HZ以上时,其对人的危险性反而降低,因高频电流有通过导体表面化的趋向。

    (二)电压 电压的高低决定了电流可否超越、克服皮肤电阻及人体通电量。按电流强度(I)=电流电压(E)/皮肤电阻(R)的公式,在同一皮肤电阻条件下,电压越高,通过人体的电流越大,对人体的危险也越大,故高压电比低压电危险性更大。一般认为电压低于24V时,对人体是安全的,超过40V则可能有危险。低压一般指电压在1000V以下的电流,它可致心室纤维性颤动,心跳骤停。高压电指在1000V以上的电流,其对人体的损伤主要为呼吸肌的强直性收缩,致呼吸暂停以至停止。

    (三)电阻 电流流经人体时,由电能转为热能导致大量深部组织的损伤、坏死。按电流热效应(H)=0.24I2Rt。组织电阻最大的部位,产热量最大,接触时间越长,对机体的影响越重,电流强度大,产生的热量急剧增加。人体各种组织的电阻各不相同。神经、肌肉、皮肤、肌腱、脂肪及骨骼的电阻依次递增。骨组织电阻最大,电流通过时产生的热量高,加上深部组织散热慢,环绕骨的其他深部组织可因而增加损伤的严重程度或因而致伤。但骨对热的耐受力却较大。神经及血液的电阻小,但这些组织却较骨组织更易为高热所损伤。身体各部皮肤的电阻因皮肤厚度不一而相异,角化层及全层皮肤最厚的手掌及足底部的电阻最大。

    若将皮肤下各层组织视作为单一导体,则经过截面较小的部位的电流密度大于经过截面较大者。一定量电压的电流经一侧手至一侧髋部,则在臂部的电流密度大于躯干的电流密度,因而在臂部产生的热及“内烧伤”也较大。皮肤下的小接触点,截面最小,产热及内烧伤也最重。

    电接触点位于左臂应注意对心肌的损伤,于颈部则应注意对脑、脊髓及眼晶状体的损伤。

    二、病理生理

    电击后引起的机体的病理生理改变及其后果是多方面的,除呼吸停止、心室纤颤、心跳骤停等可致死的变化外,在早期,心电图可反映出心肌纤维、传导系统的改变,常可见到心动过速、心动过缓、心律不齐等,但这些变化大都为暂时性的,唯室上性心动过速及束支传导阻滞可持续较久。也可见到心肌缺血及急性心肌梗死型的心电图变化。强直性肌肉收缩或电击后病人从高处坠下可致骨折。电流可直接影响血管层,电流通过血液可引起血液凝固、血管栓塞,血循环的病变及严重的“内烧伤”使肌肉发生变性及渐进性坏死。肌间隙的大量渗出、肿胀、筋膜内压力增加可影响循环,使肢体远端缺血,造成肌肉不可逆的坏死。电击病人还有大量肌红蛋白及血红蛋白的释放,当经肾脏排出时,可导致肾小管阻塞,甚至引起急性肾功能衰竭,严重的电击病人通常有较重的酸中毒。

    第二节 电击的急救处理

    一、脱离电源

    急救的第一步为使病人脱离电源,最妥善的方法为立即将电源电闸拉开,切断电源。但对接触某些电力设备而被电击的病人,在切断电源可用干燥木制绝缘物将病人从有关设备移开后,救助者方可接触,因这种设备可能具有仍带有残余电力的巨大的电容器性质。如电源开关离现场太远或仓促间找不到电源开关,则应用干燥的木器、竹竿、扁担、橡胶制器、塑料制品等不导电物品将病人与电线或电器分开,或用木制长柄的刀斧砍断带电电线。分开了的电器仍处于带电状态,不可接触。救助者切勿以手直接推拉、接触或以金属器具接触病人,以保自身安全。

    二、立即施行心、肺复苏

    病人脱离电源后应立即检查病人心肺情况。病人往往昏迷,呼吸停止或不规则,心搏停止或减弱。对呼吸业已停止者,救助者应立即施行持续的人工呼吸。如病人虽然无呼吸,但心跳仍有规律,则预后大都良好。在病人开始有一些恢复现象以后,人工呼吸必需继续延长至恢复正常的自动呼吸为止。看上去似已死亡的病人,大多由于呼吸麻痹,持久不断的人工呼吸,将有一部分人可以救活。有人主张人工呼吸至少应继续4h以上,甚至6~8h。人工呼吸最好用口对口的方法,每分钟14~16次。若具备条件,如送达急诊室后,可以速行气管插管,以气囊或呼吸器维持呼吸。

    病人已发生心跳骤停但尚有呼吸者,应立即进行胸外心脏挤压,每分钟80次左右。如在颈动脉或股动脉重又触及轻微搏动,唇色由苍白转为红色时,表明有效。如胸外心脏挤压无效,应立即开胸直接按压心脏。在受伤现场很难确定有无心室纤维性颤动,有时听不到心音及扪触不出脉搏,但心脏可能仍在微弱地跳动。若听不到心音但于颈动脉仍可见到微弱的搏动时,可能已有心室纤维性颤动。这种情况下胸外按压是必要的。在急诊室,应用电除颤以解除心室纤维性颤动。应注意,病人的瞳孔扩大,固定并不是去大脑状态的可靠指标,通常它并不意味脑死亡。病人如心跳及呼吸均停止则应人工呼吸与心脏按压两者同时进行,其比例为1:4~1:5。

    如现场有条件,在进行人工呼吸及心脏按压时,可以应用洛贝林、咖啡因、可拉明等中枢兴奋剂。如心跳停止,可在心脏按压的同时静脉注射肾上腺素。当心电图证实有心室纤维性颤动,可以应用肾上腺素等药物后行非同步直流电除颤。如仅为心搏微弱,未发现心室纤颤时,忌用肾上腺素及异丙肾上腺素,因其可使心肌应激机能增加,更易引起心室纤维性颤动。

    三、检查

    在进行复苏的同时,可试图简单了解病史,如电源电流、电压、电流进口、接触时间、曾否发生电弧或电火花,着地情况,有无从高处坠落及在现场所采取的急救方法等。全身检查包括腹部有无罕见的内脏损伤,有无骨折,特别是肱骨、锁骨及椎骨,怀疑骨折部位及胸部应行X线检查。病人受伤时可有短暂的昏迷,其他神经系统症状可有眩晕、神经过敏、搐搦及脊髓损伤等,有搐搦时应行抗搐搦处理。应行心电图检查,特别对电流进口在左臂的病人。如心电图有变化,应行持续的心电监护。取血测定动脉血气、LDH、CPK及血淀粉酶。留尿或导尿检查有无肌红蛋白、血红蛋白。

    四、输液治疗

    高压电击伤时,深部组织的损伤很大,渗出多,体表烧伤面积不足以作为安排输液的根据。在进行输液治疗时,主要依据病人对输液治疗的反应,包括每小时尿量,周围循环情况及对中心静脉压进行监测。由于肌肉的大量损伤,大量肌红蛋白释出,病人伤后的尿呈葡萄酒色或酱油色,为了及时将游离的肌红蛋白及血红蛋白排出体外以减轻对肾脏的刺激损伤,预防急性肾功能衰竭,开始应输入较大量液体以保证病人尿量在每小时50ml以上,应使用甘露醇。Tyler主张,开始剂量为25g,以后12.5g/h,用5~6h以使尿量达到200~300ml/h。通常用法则为每6h应用25g(25%125ml)。此外,并应使用5%碳酸氢钠碱化尿液防止肌红蛋白及血红蛋白排出时沉积于肾小管,以及纠正酸中毒。在电击病人,特别是有过心跳骤停或心电图异常的病人,输入量应适当控制,以防止输液过多,加重心脏负担。

    五、焦痂及深筋膜切开术

    高压电击伤时,由于深部组织损伤,大量液体渗出,筋膜下水肿明显,压力增加。增高的组织间压力将使循环受到障碍并造成更多的、继发性肌肉坏死。因之,应尽早施行焦痂及深筋膜切开术以减低肌间隙压力,改善循环,或可挽救部分受压但并未坏死的肌肉。但需注意,肉眼所见肢体水肿程度并不是肌间隙内压力的表示。外在的肿胀也影响检查肢体远端的血管搏动。一个肢体的严重损伤表现为①轻度或中度的水肿;②触之紧张、发硬;③被动伸展手指或足部时疼痛;④固定收缩;⑤扪触不到搏动⑥远端紫绀;⑦毛细血管再充盈极差。

    在腕部,压力增加还可发生神经病变。手术时,应达到充分深度,即切开深筋膜,使肌肉可以膨出,否则达不到目的。切开的创面开放,可以碘仿纱条覆盖并缝合固定,涂敷磺胺嘧啶银糊剂等防止感染。如病人情况及医疗条件允许,早期手术探查,筋膜切开,受压神经的减压处理及清创可同时进行。

    六、预防感染

    由于深部组织的损伤、坏死,伤口需开放治疗。厌氧菌肌炎是一种较常见的并发症,应早期应用大剂量青霉素以预防厌氧菌感染,直至坏死组织完全清除。应常规应用破伤风抗毒素及破伤风类毒素以预防破伤风。

    七、电击伤的创面特点及早期处理

    高压电击伤的电流进口为一圆形的凹陷、焦化损伤,环以蜡黄色或灰白色皮革样坚韧的皮肤,其外是狭窄的、红色的、边缘隆起的环。可能不止一个进口。进口的大小变异较大,但这并不反映其下面组织的损伤范围及情况。出口处的皮肤也呈环形,但较小,干燥。也可能不止一个。如手握电源未能摆脱,接触时间长,则手批及掌部出现炭化、干枯。触电的肢体因屈肌收缩关节因而处于屈曲位,在肘关节、腋部、膕窝部及腹股沟部,其相互接触的近关节的皮肤可因电流经过产生间断性创面。电击创面的最突出特点为皮肤的创面很小,而皮肤下(正常皮肤下)的深度组织的损伤却很广泛。损伤的肌肉往往与正常肌肉分界面不清,深、浅层次不规则,可能浅层肌肉正常,而深层肌肉缺血、坏死。且其发展可为渐进性的。血管病变为多发性栓塞、坏死。此外,胸壁的电击伤可深达肋骨及肋间肌肌并致气胸;腹壁损伤可致内脏的坏死或中空腔脏器的穿孔、坏死,如胆囊坏死、肠穿孔、肝损伤、胰腺炎等;头部电击伤常致头皮坏死,颅骨外露,甚至全层颅骨坏死。

    电击创伤面的处理原则首先为积极清除坏死组织。大量无活力的组织,主要是肌肉,如保留较久,则将发生液化、坏死、腐烂,导致感染及创面脓毒症,且为继续释放肌红蛋白的来源。电击伤病人应在循环情况稳定后24~48h内行探查术。肢体的探查应包括深在的骨周围组织。早期判断肌肉有无生活力常较困难。有时,不可逆的损伤看上去健康,而可能存活的肌肉却是暗淡的。只是具有正常外观,切割后有活跃出血,在电及机械刺激下产生收缩的肌肉才可认为具有活力。探查可从损伤组织的近躯干端开始,再向远端进行,以缩短手术时间及减少出血。为判明血管损伤影响血循环供应的范围,可在手术前或手术中行动脉造影以证实。初次探查时只切除肯定坏死的组织,只在广泛去除肌肉后才可截肢。探查清创的伤口开放而不缝合。肌腱、神经及血管应尽可能保留并以生物敷料如猪皮及同种异体皮覆盖。初次探查后24~48h可重新打开敷料再次切除无生活力的组织,并根据情况决定继续清创或截肢。电击伤创面处理的另一方面为在可能条件下,多保留健康组织并利用同种及异种皮片移植,游离或带蒂皮瓣修复创面,恢复功能。

    在处理肢体以外部位电击伤创面时,应当慎重。早期扩创胸壁创面时应避免损伤肋骨骨膜,切除业已坏死的肋间肌及肋骨头时避免造成开放性气胸。腹部或躯干背侧电击伤时,应严密观察有无内脏损伤。凡此,均应在专科医师协同下处理。

    闪电所致的损伤,闪电损伤又称雷击,其对人体的作用极为复杂。闪电是一个巨大的电弧,可具有5000~200000A电流及数百万V电压,单次电击时间仅约持续0.01s,重复的电击为0.01s至0.1s。闪电还具有极高的热度及爆炸力。闪电击中人体后,虽可发生心室纤维性颤动,但这种高安培电流通常使心跳停搏,随之可能恢复为正常心搏节律。呼吸停止的时间则长而持续,因之,必须进行持续人工呼吸为复苏的主要部分。闪电引起的强烈的突然肌肉收缩可造成骨折。皮肤上出现的微红的树枝样或细条状形状,实为Ⅰ度或Ⅱ度烧伤,是由电流沿着皮肤或穿过所致,与深部组织损伤程度无关。虽然电流强度高,但电击时间甚短,所以,肌肉损伤并不多见,但也可造成组织炭化,及大量撕裂伤。病人所带指环、手表、项链或腰带处可以有较深的烧伤。

    如病人得以复苏,神经系统的异常较其他软组织损伤显著。电闪打击后的昏迷通常可以清醒,但健忘、精神紊乱可持续存在。脊髓症状如弛缓性麻痹、截瘫、感觉缺失或异常及健忘、精神紊乱等可能恢复。

    闪电击伤的急救处理与标准电击伤相同,包括:①心肺复苏;②较长期的心肺监护;③输液治疗并维持适当尿量;④观察肌红蛋白尿情况,如存在时积极处理;⑤判定肢体有无间隙压力增高症状,以决定需否减压;⑥检查神经系统并予监护;⑦烧伤的局部护理,包括植皮;⑧化验,包括LDH及CPK测定。