第二节 常见的周围神经损伤
一、损伤原因
在腕部，尺神经易受到割裂伤。在手指及掌部，尺神经浅支亦易受割裂伤。尺神经深枝为运动枝，有时受刺伤或贯穿伤。在肘部，尺神经可受直接外伤或为骨折脱臼合并伤。全身麻醉时如不注意保护，使手臂悬垂于手术台边，可因压迫而引起瘫痪。在颈肋或前斜角肌综合征，以尺神经受损为最多。
二、临床表现及诊断(图3-163)
图3-163 尺神经的检查及瘫痪表现
(1)夹纸试验(2)感觉消退或消失区(3)爪状手畸形
(一)运动
在肘上损伤，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手指平放时，小指不能爬桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形。肘上损伤爪状畸形较轻；如在指屈深肌神经供给远侧损伤，因指深屈肌失去手内肌的对抗作用，爪状畸形明显，即环小指掌指关节过伸、指间关节屈曲。不能在屈曲掌指关节的同时伸直指间关节。由于桡侧二蚓状肌的对抗作用，食中指无爪状畸形或仅有轻微畸形。各手指不能内收外展。夹纸试验阳性。拇指和食指不能对掌成完好的“O”形，此两指对捏试验显示无力，是由于内收拇肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。小指与拇指对捏障碍。因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，并失去手的灵活性。
(二)感觉
手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。
三、治疗
根据损伤情况，作减压、松解或吻合术。为了获得长度，可将尺神经移至肘前。
尺神经吻合后的效果不如桡神经和正中神经。桡神经大部分为运动纤维，正中神经大部分为感觉纤维，而尺神经中感觉与运动纤维大致相等，故缝合时尤须注意准确对位，不可旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉枝及运动枝，效果良好。如无恢复，可转移食指、小指固有伸肌及中环指屈指浅肌代替骨间肌和蚓状肌，改善手的功能。
正中神经损伤
一、损伤原因
火器伤、玻璃割伤、刀伤及机器伤较常见，尤以正中神经的分枝手部指神经伤为多见。肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神经伤。缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。
二、临床表现及诊断(图3-164)
图3-164 正中神经的检查及瘫痪表现
(1)(2)拇指外展对掌正常
(3)(4)肘部正中神经伤后拇指不能对掌，拇、食、中指不能屈曲
(5)(6)感觉减退或消失区
(一)腕部正中神经损伤
1.运动 三个鱼际肌即拇对掌肌，拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，因此拇指不能对掌，不能向前与手掌平面形成90°，不能用指肚接触其它指尖，大鱼际萎缩、拇指内收形成猿手畸形，拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。
2.感觉 手部感觉丧失以正中神经伤影响为最大。伤后拇、食、中指、环指桡侧半掌面及相应指远节背面失去感觉，严重影响手的功能，持物易掉落，无实物感，并易受外伤及烫伤。
3.营养改变 手指皮肤、指甲有显著营养改变，指骨萎缩，指端变小变尖。
(二)肘部正中神经损伤
1.运动 除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指食指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。
2.感觉与营养改变同前
正中神经伤后合并灼性神经痛较常见。
三、治疗
早期手术缝合，效果一般较好，但手内肌恢复常较差。如神经恢复不佳，可行环指屈指浅肌或小指展肌转移拇对掌成形术，也可行其它肌腱转移术改善屈指屈拇功能。
桡神经损伤
一、损伤原因
桡神经在肱骨中下1/3贴近骨质，此处肱骨骨折时，桡神经易受损伤。骨痂生长过多或桡骨头脱臼也可压迫桡神经，手术不慎也可损伤此神经。
二、临床表现及诊断(图3-165)
图3-165 桡神经的检查及瘫痪表现
(1)腕背屈、伸指(拇)正常
(2)桡神经伤后发生腕下垂
(3)感觉减退或消失区
(一)运动 上臂桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形。
检查肱三头肌及伸腕肌时，均应在反地心引力方向进行。拇指失去外展作用，不能稳定掌指关节，拇指功能严重障碍。因尺侧腕伸肌与桡侧伸腕长短肌瘫痪，腕部向两侧活动困难。前臂背侧肌肉萎缩明显。在前臂背侧桡神经伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌，肘后肌不受影响，桡侧腕长伸肌良好。其他伸肌均瘫痪。
(二)感觉 桡神经损伤后，手背桡侧半、桡侧两个半指、上臂及前臂后部感觉障碍。
三、治疗
根据伤情采用神经减压、松解或缝合术。必要时用屈肘，肩内收前屈及神经前移等法克服缺损。如缺损多则作神经移植术。神经吻合后效果较正中神经尺神经为好。
如不能修复神经，可施行前臂屈肌属肌腱转移伸肌功能重建术，效果较好，肱三头肌瘫痪影响不甚严重，因屈肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。
神经未恢复前可使用悬吊弹簧夹板，以减少伸肌过度牵拉，影响疗效。
指神经损伤
一、损伤原因
在手指或手掌，指神经损伤很常见。大多为锐器伤(如刀、玻璃割伤)及挫伤等所致。
感觉对手的功能很重要，如失去感觉，拿东西易掉，不能作精细工作，易发生烫伤、冻伤和外伤。
二、临床表现及诊断
根据外伤史及感觉丧失部位，可判断指神经损伤，有时局部可摸到假性神经瘤，有压痛及过电感，Tinel征阳性。手掌部桡侧有5条感觉神经，系正中神经分枝，供给桡侧3½指，尺侧2条感觉神经供给尺侧1½指。损伤后相应部位感觉障碍。
三、治疗
除手指末节外，均可缝合。
显露时注意正确切口，指部在正侧位切口，掌部切口应与掌纹平行。如缺损过大，可考虑用残指神经转移吻合或行神经移植术。
指神经为纯感觉枝，吻合后效果一般较好。
坐骨神经损伤
坐骨神经为腰髓4、5和骶髓1、2、3神经根组成。
一、损伤原因
多由股部或臀部火器伤引起，有时髋关节脱臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。药物注射性损伤亦不少见。
二、临床表现及诊断(图3-166)
图3-166 坐骨神经检查及其瘫痪表现
(1)踝关节、足趾背屈及下垂
(2)下肢神经感觉分布区
(一)运动 完全断裂时膝以下肌肉全瘫，但腘绳肌一般影响不大，如为部分损伤则表现为腓总神经或胫神经的部分瘫痪。
(二)感觉 膝以下除小腿内侧隐神经供给区外均消失。
(三)营养 有严重营养改变，足底常有溃疡。灼性神经痛发生于坐骨神经伤或胫神经伤的较多。
三、治疗
缺损往往较大，常须广泛游离神经并屈膝及过伸髋关节才能缝合。术后固定于上述位置6～8周。修复神经对恢复感觉及营养意义很大，可防治溃疡。
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第七章 周围神经损伤
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