第六节 肝脏（供参考）
肝脏是实质性脏器，为软组织密度。除下外缘有腹膜脂肪能构画出轮廓外，其余缺乏天然对比，无清楚边界。有人提出用二氧化钍使肝实质显影，但由于放射性原因而不能应用。长时期来肝脏X线诊断受到很大限制。近年来，无论在临床上抑或在X线诊断方面，对肝脏的检查方法都有较大的进展。如灰阶超声、同位素扫描、甲胎蛋白试验、肝脏血管造影、Ct 等的应用，提供了肝脏影象的形态与实质结构，从而提高了诊断的准确性。并在此基础上，开展了非手术的肝血管栓塞疗法等。
一、检查方法
检查方法为平片与造影检查，显示肝脏的轮廓与大小，以及肝血管的分布与走行、肝窦的显示等。
(一)普通检查
平片：除观察肝影内有无异常密度增高(钙化)或密度减低(透光影)以外内部结构都不能显示。其次可以观察肝上缘(即膈缘)有无异常隆凸；肝下缘(肠气衬托下)位置有无异常。若要观察其活动度则须透视。故平片诊断价值有限。
(二)造影检查
1、选择性腹腔动脉一肝动脉造影 肝血管造影是诊断肝脏肿块病变和门脉高压症的重要方法。现用的方法是经皮股动脉穿刺插管造影，在放射科进行。其步骤简述如下；用薄壁穿刺针穿入股动脉，抽出针芯有回血后，立即插入引导钢丝，并拨出穿刺针随用扩张器扩大进针处后，将导管沿导丝放入，拨出导丝，在透视监视下，将导管直送至第11、12胸椎平面。由操作者将导管尖端送进腹腔动脉(约在第12胸椎平面，导管尖端被固定)，透视下注入少量造影剂3-5ml，腹腔动脉立即显影，证明导管位置无误，就准备造影摄片；若显影不是腹腔动脉，那么就将导管尖端离开原处，再在附近寻找。造影时，须要有高压注射器及连续摄片的装置。常用造影剂为76%泛影葡胺40ml左右。压力为3-4kg/cm2(有的以速度计算，则用6-8ml/s)，连续换片11-12张，包括肝动脉的动脉期、毛细血管期及门静脉期(因同时有脾动脉显影)，如果导管尖端插入肝总动脉又称之为超选择动脉造影。造影完毕后，拨出导管，注意压迫局部，防止出血。
2.门静脉造影 使门静脉及其属支显影，了解其解剖形态及血液动力学的改变、协助选择手术方式以及观察疗效等。
门静脉造影方法很多，重点介绍3种：
(1)脾门静脉造影：经脾穿刺注入造影剂使门静脉显影的方法。穿刺点选在左腋中线8-10肋间(视脾大小而定)，穿针用普通腰椎穿刺针，刺入皮肤1-2cm后，嘱患者摒住呼吸，迅速向脾门方向刺入脾脏2-3cm，见回血后即快速注入76%泛影葡胺30-40ml，在5-6s内经手法推注完毕，立即拨针并局部压迫止血。照片时间选择约在注射一大半造影剂后拍第一张片，以后于注射完后12-15s内再照片3-4张。本法优点操作简单，缺点有术后脾破裂及出血的危险。
(2)脐门静脉造影：经脐静脉插管注药使门静脉显影。在下腹正中切一小口，找到脐静脉并用扩张器轻轻插入，使与门静脉再通，扩张后换导管注入76%泛影葡胺40ml，在3-4s内用手推入，于注造影剂同时摄片，按1、2、4、8s各摄片1张。本法优点为门脉分支显影良好，肝实质显影均匀，缺点是须作手术，而且不能显示肝外门静脉、脾静脉及其侧支的情况。
(3)经皮肝穿门脉造影：此法为近年来开展的一种新技术，在B型超声的引下找到肝内门脉分支，用穿刺针刺入门静脉分支，有回血后，撤出超声器械，拨出针芯，插入引导钢丝，在透视观察下，使导丝进入门静脉，然后再送入导管，拨出钢丝，经导管注入少量造影剂，证实门静脉无误，固定好位置后，准备造影摄片。设备要求有高压注射器与快速换片装置。优点是既可清楚显示门静脉的肝内外分支，而且还显示其侧支循环，可在此基础上，在门静脉高压时，对曲张的静脉进行栓塞疗法。
二、正常X线表现
肝脏为一密度均匀的软组织影，位于上腹部，大部分偏右侧，近似三角形。肝脏上界为右膈肌穹窿，下界在右半结肠充气情况下可衬托出形态呈平直状或略内凹。肝脏右下角尖锐而清晰，右缘紧靠侧腹壁，下方与右侧腹脂线紧邻。肝左叶界限不清。偶尔在胃泡气体的衬托下显出其边缘。肝内如见透亮影或密度增高影，即为异常改变。肝脏大小可用X线测量，但手续较繁，一般常规下为进行，仅作粗略的估计。
肝动脉造影的正常象为：1.动脉期：肝动脉的主要分支显影，分布均匀，走行自然，由粗到细，边缘光滑。2.毛细血管期：显示肝窦，呈均匀性密度增高影，称肝象。3.门静脉期：门静脉显影，可再现毛细血管期。
门静脉造影时，见门静脉约位于第1、2腰椎平面，因体形有异，上下可移动一个椎体。其走行较直，主干与人体中线形成10-50o角，其宽度约7-15mm左右，平均约13mm。肝内分支呈树支状，可直达肝外缘，其门静脉实质期的肝脏影像(肝象)密度较动脉造影更高，因门静脉血流量大于肝动脉。
三、常见病X线表现
(一)肝脓肿(Liver abscess)
肝脓肿是肝脏的常见疾患，分为细菌性和阿米巴性两类，以后者多见，肝脓肿各叶都可罹患，但以右叶为多。脓肿若穿破，可与周围脏器和组织形成瘘管，引起继发性脓肿。如穿破膈肌可引起胸膜炎、肺脓肿。
X线表现：诊断肝脓肿的主要依据是脓腔内的液平和积气。立位透视和平片都能观察，若要观察脓肿的大小与深度，则需加照侧位或侧卧前后位水平方向投照(图5-55)。其次由于肝脏增大，可见右膈升高，运动减弱，甚或有胸膜反应以致少量胸腔积液或胸膜增厚，右肺下部亦可有炎性反应或盘状肺不张。若脓肿穿破膈肌，上述炎性反应增重，还可出现肺脓肿。如果脓肿距膈肌较远或脓肿不大,则炎性反应轻微。在肝脓肿的患者。化脓症状不明显，诊断不确定时，可行肝动脉造影，主要表现在脓肿部位出现无血管区，在无血管区的边缘见局部血管弯曲移位。在实质期(肝象)时则显示为低密度区，边界较清楚。
图5-55 肝脓肿
(二)肝肿瘤(Neoplasm of liver)
肝脏是肿瘤好发部位之一，良性肿瘤较少见，而恶性肿瘤中转移性肿瘤较多，重点介绍肝海绵状血管瘤、原发性肝癌及转移癌的X线诊断。
1.肝海绵状血管瘤(Cavernous hemangioma of liver)为肝良性肿瘤中最多见的一种，多见于女性，海绵状血管瘤呈紫红色或紫兰色，可单发，亦可多发，大小变异很大，可小于2cm，亦可达儿头大小。
X线表现：平片一般无明显改变，如肝脏增大时可见肝影增大，偶尔可见钙化与静脉石。肝血管造影显示特征性改变：瘤体直径一般为1.0cm。瘤体小时，供给的肝动脉不增粗，仅在血管的末梢处出现几簇斑点状造影剂(造影剂充填入瘤实体)，称血池，附近无其它异常血管，该血池可延续至门静脉期。较大的海绵状血管瘤，可见瘤体附近的血管移位，瘤体仍是由大小不一，形态多样的血池构成，边界清晰(图5-56)，附近之肝动脉虽有移位，但无新生血管与变形，尤甚者上述之血池可弥漫于全肝，有如满天星一样，门静脉一般无异常。
图5-56 肝海绵状血管瘤(动脉期)
2.原发性肝瘤(Primary carcinoma of liver)发生于肝细胞、肝内胆管细胞或二者混合的癌瘤，在我国的某些地区较常见，目前认为慢性肝炎，肝硬化易导致癌变。男性多于女性，多见于40岁以上患者。早期有明显症状，待至肿块出现，已到中晚期。近年来我国对肝癌的防治工作取得显著进展。对诊断肝癌有特殊价值的甲胎蛋白(α-fetoprotein αFP)测定已广为应用，从而为肝癌的普查与早期诊断奠定基础，进一步确诊有赖核素、B超，肝血管造影与CT等医学影像学手段。
X线表现：平片与透视可见右膈升高，活动受限，膈肌穹窿可有局限性隆突，肝影增大。在膈肌局限性隆突时，须做气腹造影判断隆突是来自于膈肌抑或肝脏？如系肝脏且癌瘤生长累及表面时，则见肝表面高低不平或呈结节状、肿块状之外观(图5-57)。钡餐造影只有在肝增大时，可出现胃小弯受压与移位的间接征象。上述这些形态与大小的改变，只能说明肝脏增大，有占位性改变之可能，是否为肝癌尚须进一步血管造影确诊。
图5-57 肝癌 示肝表面高低不平或呈结节状
肝动脉造影有下列表现：
(1)动脉期：①肿瘤血管，表现为肿瘤区内有管腔粗细不匀、形状不规则的血管影或呈网状分布，瘤区的滋养动脉常增粗。②瘤区其它动脉可有推移、拉直和分离的改变。③肿瘤包绕动脉(encasement)，表现为血管壁不规则，锯齿状或僵直状。④“血池”或“血湖”改变，指造影剂充盈的致密影，其病理基础有解释为扩张的肝窦或癌肿坏死法。
(2)毛细血管期：有肿瘤染色征，即肿瘤区显示为密度增大的不均匀致密影，构画出肿瘤的轮廓与大小。若有坏死时，则为密度减低的透光区。
(3)静脉期：门静脉内若有透亮影，是为癌栓的征象。如在动脉期时出现门静脉影，是为动静脉瘘。
图5-58 肝癌(肝动脉造影示意图)
1.动脉期 2.肝实质期 3.门静脉期
门静脉造影示肿瘤区之门脉分支有受压推移或拉直的改变，门脉分支受侵时则呈现边缘不规则，管径粗细不均甚或突然截断。肝实质期时常显示为充盈缺损。门静脉造影不能显示肝癌瘤血管的情况。
3.肝转移性癌(Metastatic carcinom of liver)肝脏是转移癌好发部位之一，它来自于门静脉系统所属脏器的癌瘤，如胃癌、结肠癌、胰腺癌等。转移癌可单发或多发，可局限或散在，以大小不等、散在多发结节为常见。
X线表现：肝动脉造影以血供丰富与否分为两类。一类为血供丰富的转移癌，原发灶多为肾癌、绒毛膜上皮癌、胰岛细胞癌等，显示为成团的瘤血管或多数的染色结节散在分布，边界可模糊或清晰锐利(图5-59)。另一类为血供稀少的转移瘤。如胃癌、胰腺癌、肺癌等。显示在肝实质期时有多数大小不等的充盈缺损区，在动脉期时一般不能显示肿瘤血管和肿瘤染色。
图5-59 肝转移癌
肝内有大小不等的肿瘤染色
(三)肝包虫病(Echinocioccosis of liver)(Hydatid disease of liver)：又名肝棘球蚴囊病，是畜牧地区之常见病。病原为细粒棘球绦虫，狗为终宿主，羊和人为中间宿主。人误吞了虫卵，在人的十二指肠内卵化成幼虫，穿过肠壁入门静脉而至肝脏，多数停留在肝窦，形成窦肿。
X线表现：常以囊壁钙化为其特征。腹部平片肝区可见钙化形，其形态各异，可呈弧线形、厚壳形、团块形或条片状等。还可显示肝影增大，膈升高等征象，结合病史、临床皮内试验，诊断多可确定。在必要时，作肝血管造影，囊肿显示为无血管区，附近血管受压移位。实质(肝象)期则可见该无血管区呈现为充盈缺损，其外围还可见宽约0.5-4.0mm的环形致密影。静脉期时密度逐渐减少。此环形致密影的形成与囊壁的反应性充血和肝实质被囊肿压迫有关。
一、检查方法
检查方法为平片与造影检查，显示肝脏的轮廓与大小，以及肝血管的分布与走行、肝窦的显示等。
(一)普通检查
平片：除观察肝影内有无异常密度增高(钙化)或密度减低(透光影)以外内部结构都不能显示。其次可以观察肝上缘(即膈缘)有无异常隆凸；肝下缘(肠气衬托下)位置有无异常。若要观察其活动度则须透视。故平片诊断价值有限。
(二)造影检查
1、选择性腹腔动脉一肝动脉造影 肝血管造影是诊断肝脏肿块病变和门脉高压症的重要方法。现用的方法是经皮股动脉穿刺插管造影，在放射科进行。其步骤简述如下；用薄壁穿刺针穿入股动脉，抽出针芯有回血后，立即插入引导钢丝，并拨出穿刺针随用扩张器扩大进针处后，将导管沿导丝放入，拨出导丝，在透视监视下，将导管直送至第11、12胸椎平面。由操作者将导管尖端送进腹腔动脉(约在第12胸椎平面，导管尖端被固定)，透视下注入少量造影剂3-5ml，腹腔动脉立即显影，证明导管位置无误，就准备造影摄片；若显影不是腹腔动脉，那么就将导管尖端离开原处，再在附近寻找。造影时，须要有高压注射器及连续摄片的装置。常用造影剂为76%泛影葡胺40ml左右。压力为3-4kg/cm2(有的以速度计算，则用6-8ml/s)，连续换片11-12张，包括肝动脉的动脉期、毛细血管期及门静脉期(因同时有脾动脉显影)，如果导管尖端插入肝总动脉又称之为超选择动脉造影。造影完毕后，拨出导管，注意压迫局部，防止出血。
2.门静脉造影 使门静脉及其属支显影，了解其解剖形态及血液动力学的改变、协助选择手术方式以及观察疗效等。
门静脉造影方法很多，重点介绍3种：
(1)脾门静脉造影：经脾穿刺注入造影剂使门静脉显影的方法。穿刺点选在左腋中线8-10肋间(视脾大小而定)，穿针用普通腰椎穿刺针，刺入皮肤1-2cm后，嘱患者摒住呼吸，迅速向脾门方向刺入脾脏2-3cm，见回血后即快速注入76%泛影葡胺30-40ml，在5-6s内经手法推注完毕，立即拨针并局部压迫止血。照片时间选择约在注射一大半造影剂后拍第一张片，以后于注射完后12-15s内再照片3-4张。本法优点操作简单，缺点有术后脾破裂及出血的危险。
(2)脐门静脉造影：经脐静脉插管注药使门静脉显影。在下腹正中切一小口，找到脐静脉并用扩张器轻轻插入，使与门静脉再通，扩张后换导管注入76%泛影葡胺40ml，在3-4s内用手推入，于注造影剂同时摄片，按1、2、4、8s各摄片1张。本法优点为门脉分支显影良好，肝实质显影均匀，缺点是须作手术，而且不能显示肝外门静脉、脾静脉及其侧支的情况。
(3)经皮肝穿门脉造影：此法为近年来开展的一种新技术，在B型超声的引下找到肝内门脉分支，用穿刺针刺入门静脉分支，有回血后，撤出超声器械，拨出针芯，插入引导钢丝，在透视观察下，使导丝进入门静脉，然后再送入导管，拨出钢丝，经导管注入少量造影剂，证实门静脉无误，固定好位置后，准备造影摄片。设备要求有高压注射器与快速换片装置。优点是既可清楚显示门静脉的肝内外分支，而且还显示其侧支循环，可在此基础上，在门静脉高压时，对曲张的静脉进行栓塞疗法。
二、正常X线表现
肝脏为一密度均匀的软组织影，位于上腹部，大部分偏右侧，近似三角形。肝脏上界为右膈肌穹窿，下界在右半结肠充气情况下可衬托出形态呈平直状或略内凹。肝脏右下角尖锐而清晰，右缘紧靠侧腹壁，下方与右侧腹脂线紧邻。肝左叶界限不清。偶尔在胃泡气体的衬托下显出其边缘。肝内如见透亮影或密度增高影，即为异常改变。肝脏大小可用X线测量，但手续较繁，一般常规下为进行，仅作粗略的估计。
肝动脉造影的正常象为：1.动脉期：肝动脉的主要分支显影，分布均匀，走行自然，由粗到细，边缘光滑。2.毛细血管期：显示肝窦，呈均匀性密度增高影，称肝象。3.门静脉期：门静脉显影，可再现毛细血管期。
门静脉造影时，见门静脉约位于第1、2腰椎平面，因体形有异，上下可移动一个椎体。其走行较直，主干与人体中线形成10-50o角，其宽度约7-15mm左右，平均约13mm。肝内分支呈树支状，可直达肝外缘，其门静脉实质期的肝脏影像(肝象)密度较动脉造影更高，因门静脉血流量大于肝动脉。
三、常见病X线表现
(一)肝脓肿(Liver abscess)
肝脓肿是肝脏的常见疾患，分为细菌性和阿米巴性两类，以后者多见，肝脓肿各叶都可罹患，但以右叶为多。脓肿若穿破，可与周围脏器和组织形成瘘管，引起继发性脓肿。如穿破膈肌可引起胸膜炎、肺脓肿。
X线表现：诊断肝脓肿的主要依据是脓腔内的液平和积气。立位透视和平片都能观察，若要观察脓肿的大小与深度，则需加照侧位或侧卧前后位水平方向投照(图5-55)。其次由于肝脏增大，可见右膈升高，运动减弱，甚或有胸膜反应以致少量胸腔积液或胸膜增厚，右肺下部亦可有炎性反应或盘状肺不张。若脓肿穿破膈肌，上述炎性反应增重，还可出现肺脓肿。如果脓肿距膈肌较远或脓肿不大,则炎性反应轻微。在肝脓肿的患者。化脓症状不明显，诊断不确定时，可行肝动脉造影，主要表现在脓肿部位出现无血管区，在无血管区的边缘见局部血管弯曲移位。在实质期(肝象)时则显示为低密度区，边界较清楚。
图5-55 肝脓肿
(二)肝肿瘤(Neoplasm of liver)
肝脏是肿瘤好发部位之一，良性肿瘤较少见，而恶性肿瘤中转移性肿瘤较多，重点介绍肝海绵状血管瘤、原发性肝癌及转移癌的X线诊断。
1.肝海绵状血管瘤(Cavernous hemangioma of liver)为肝良性肿瘤中最多见的一种，多见于女性，海绵状血管瘤呈紫红色或紫兰色，可单发，亦可多发，大小变异很大，可小于2cm，亦可达儿头大小。
X线表现：平片一般无明显改变，如肝脏增大时可见肝影增大，偶尔可见钙化与静脉石。肝血管造影显示特征性改变：瘤体直径一般为1.0cm。瘤体小时，供给的肝动脉不增粗，仅在血管的末梢处出现几簇斑点状造影剂(造影剂充填入瘤实体)，称血池，附近无其它异常血管，该血池可延续至门静脉期。较大的海绵状血管瘤，可见瘤体附近的血管移位，瘤体仍是由大小不一，形态多样的血池构成，边界清晰(图5-56)，附近之肝动脉虽有移位，但无新生血管与变形，尤甚者上述之血池可弥漫于全肝，有如满天星一样，门静脉一般无异常。
图5-56 肝海绵状血管瘤(动脉期)
2.原发性肝瘤(Primary carcinoma of liver)发生于肝细胞、肝内胆管细胞或二者混合的癌瘤，在我国的某些地区较常见，目前认为慢性肝炎，肝硬化易导致癌变。男性多于女性，多见于40岁以上患者。早期有明显症状，待至肿块出现，已到中晚期。近年来我国对肝癌的防治工作取得显著进展。对诊断肝癌有特殊价值的甲胎蛋白(α-fetoprotein αFP)测定已广为应用，从而为肝癌的普查与早期诊断奠定基础，进一步确诊有赖核素、B超，肝血管造影与CT等医学影像学手段。
X线表现：平片与透视可见右膈升高，活动受限，膈肌穹窿可有局限性隆突，肝影增大。在膈肌局限性隆突时，须做气腹造影判断隆突是来自于膈肌抑或肝脏？如系肝脏且癌瘤生长累及表面时，则见肝表面高低不平或呈结节状、肿块状之外观(图5-57)。钡餐造影只有在肝增大时，可出现胃小弯受压与移位的间接征象。上述这些形态与大小的改变，只能说明肝脏增大，有占位性改变之可能，是否为肝癌尚须进一步血管造影确诊。
图5-57 肝癌 示肝表面高低不平或呈结节状
肝动脉造影有下列表现：
(1)动脉期：①肿瘤血管，表现为肿瘤区内有管腔粗细不匀、形状不规则的血管影或呈网状分布，瘤区的滋养动脉常增粗。②瘤区其它动脉可有推移、拉直和分离的改变。③肿瘤包绕动脉(encasement)，表现为血管壁不规则，锯齿状或僵直状。④“血池”或“血湖”改变，指造影剂充盈的致密影，其病理基础有解释为扩张的肝窦或癌肿坏死法。
(2)毛细血管期：有肿瘤染色征，即肿瘤区显示为密度增大的不均匀致密影，构画出肿瘤的轮廓与大小。若有坏死时，则为密度减低的透光区。
(3)静脉期：门静脉内若有透亮影，是为癌栓的征象。如在动脉期时出现门静脉影，是为动静脉瘘。
图5-58 肝癌(肝动脉造影示意图)
1.动脉期 2.肝实质期 3.门静脉期
门静脉造影示肿瘤区之门脉分支有受压推移或拉直的改变，门脉分支受侵时则呈现边缘不规则，管径粗细不均甚或突然截断。肝实质期时常显示为充盈缺损。门静脉造影不能显示肝癌瘤血管的情况。
3.肝转移性癌(Metastatic carcinom of liver)肝脏是转移癌好发部位之一，它来自于门静脉系统所属脏器的癌瘤，如胃癌、结肠癌、胰腺癌等。转移癌可单发或多发，可局限或散在，以大小不等、散在多发结节为常见。
X线表现：肝动脉造影以血供丰富与否分为两类。一类为血供丰富的转移癌，原发灶多为肾癌、绒毛膜上皮癌、胰岛细胞癌等，显示为成团的瘤血管或多数的染色结节散在分布，边界可模糊或清晰锐利(图5-59)。另一类为血供稀少的转移瘤。如胃癌、胰腺癌、肺癌等。显示在肝实质期时有多数大小不等的充盈缺损区，在动脉期时一般不能显示肿瘤血管和肿瘤染色。
图5-59 肝转移癌
肝内有大小不等的肿瘤染色
(三)肝包虫病(Echinocioccosis of liver)(Hydatid disease of liver)：又名肝棘球蚴囊病，是畜牧地区之常见病。病原为细粒棘球绦虫，狗为终宿主，羊和人为中间宿主。人误吞了虫卵，在人的十二指肠内卵化成幼虫，穿过肠壁入门静脉而至肝脏，多数停留在肝窦，形成窦肿。
X线表现：常以囊壁钙化为其特征。腹部平片肝区可见钙化形，其形态各异，可呈弧线形、厚壳形、团块形或条片状等。还可显示肝影增大，膈升高等征象，结合病史、临床皮内试验，诊断多可确定。在必要时，作肝血管造影，囊肿显示为无血管区，附近血管受压移位。实质(肝象)期则可见该无血管区呈现为充盈缺损，其外围还可见宽约0.5-4.0mm的环形致密影。静脉期时密度逐渐减少。此环形致密影的形成与囊壁的反应性充血和肝实质被囊肿压迫有关。