第三节 小儿生长发育
生命的开始，起于受精怀孕。关于胎儿成长发育，《淮南子·精神训》说：丫一月而膏，二月而肤，三月而胎，四月而肌，五月而筋，六月而骨，七月而成，八月而动，九月而躁，卜月而生，形体以成，五脏乃形。”其中“三月而胎”指3个月胚胎完成，胎儿形成；“七月而成，，指7个月器官组织完成，此后出生的胎儿可以存活；10个月为足月，受气已足，俟时而生。
出生后小儿的发育主要包括体格生长和智能发育两方面，中医学变蒸学说是古代医家总结婴幼儿生长发育规律的一种学说。
一、体格生长
关于小儿体格生长，现代通过大规模实际测量和统计，得出了各项生理常数，可用来衡量儿童生长发育水平，并为某些疾病诊断和临床治疗用药提供依据。
(一)体重
体重是小儿机体量的总和。测量体重，应在空腹、排空大小便、仅穿单衣的状况下进行。
新生儿体重约为3kg。出生后前半年平均每月增氏约0.7kg，后半年平均每月增长约0.5kg。1周岁以后，平均每年增加约2kg。临床可用以下公式推算小儿体重：
1-6个月体重(kg)=3+0.7X月龄
7-12个月体重(kg)=7+0.5X(月龄—6)
1岁以上体重(kg)=8+2X年龄
体重测定可以反映小儿体格发育和衡量小儿营养状况，并作为临床用药量的主要依据。
体重增长过快常见于肥胖症、巨人症，体重低于均值85%以下者为营养不良。
(二)身长
身长是指从头顶至足底的垂直长度。一般3岁以下小儿量卧位时身长，3岁以上小儿测量身高。测量身高时，应脱去鞋袜，摘帽，取立正姿势，枕、背、臀、足跟均紧贴测量尺。
新生儿身长约为50em。1周岁内以逐月减慢的速度共增加约25cm，一般前6个月每月增长约2.5em，后6个月每月增长约1.5cm。第2年全年增长约10cm。2周岁后至青春期前，每年增长约7cm。临床可用以下公式推算小儿身长：
1-6个月身长(em)=50+2.5X月龄
7—12个月身长(em)=65+1.5X(月龄—6)
2周岁以上身长(cm)=85+7X(年龄—2)
身长主要反映机体骨骼发育状况。身长在均值减2个标准差以下者，应考虑侏儒症、克汀病，营养不良等。
此外，还有上部量和下部量的测定。从头顶至耻骨联合上缘的长度为上部量，从耻竹联合上缘至足底的长度为下部量。上部量与脊柱增长关系密切，下部量与下肢长骨的生长关系密切。12岁前上部量大于下部量，12岁以后下部量大于上部量。
(三)头围
头围的大小与脑的发育有关。测量头围时用软尺，医生用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧齐眉弓上缘处，软尺从头部右侧绕过枕骨粗隆最高处而回至零点，读取测量值。测量时小儿应脱帽，长发者应将头发在软尺经过处上下分开，软尺紧贴皮肤，左右对称，松紧适中。
新生儿头围约为34em，出生后6个月增长约9em，7-12月增长约2cm，1周岁时45cm，第2年增长约2em，5岁时增长至50Cm，15岁时接近成人，为54-58cm。
(四)囟门
囟门有前囟、后囟之分。前囟是额骨和顶骨之间的菱形间隙，后囟是顶骨和枕骨之间的三角形间隙。其测量方法为测对边中点连线距离。
后囟约25%儿童在初生时已闭合，其余也应在生后2-4个月内闭合。前囟应在生后12-18个月内闭合。
囟门反映小儿颅骨间隙闭合情况，对某些疾病诊断有一定意义。囟门早闭并头围明显小于正常者，为头小畸形；囟门迟闭及头围大于正常者，为脑积水、佝偻病等。囟门凹陷多见于阴伤液竭之失水；囟门凸出多见于热炽气营之脑炎、脑膜炎等。
(五)胸围
胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。测量胸围时，3岁以下小儿可取立位或卧位，3岁以L.‘取立位。被测者处于安静状态，两手自然下垂或平放(卧位时)，两眼平视，测量者立于被测者右侧或前方，用软尺由乳头向背后绕肩胛角下缘1周，取呼气和吸气时的平均值。
测量时软尺应松紧适中，前后左右对称。
新生儿胸围约32em。l岁时约44em，接近头围，2岁后胸围渐大于头围。一般营养不良小儿由于胸部肌肉、脂肪发育差，胸围超过头围的时间较晚；反之，营养状况良好的小儿，胸围超过头围的时间则提前。
(六)牙齿
新生儿一般无牙。通常出生后5—10个月开始出乳牙。出牙顺序是先下颌后上颌，自前向后依次萌出，唯尖牙例外。乳牙20个约于2-2。5岁出齐。出牙时间推迟或出牙顺序混乱，常见于佝偻病、呆小病、营养不良等。6岁后开始乳牙脱落，换出恒牙，直至12岁左右长出第二磨牙。婴幼儿乳牙个数可用以下公式推算：
乳牙数=月龄—4(或6)
(七)呼吸、脉搏、血压
小儿由于新陈代谢旺盛，年龄越小，呼吸、脉搏越快，而血压则随着年龄的增加而上升。小儿呼吸、脉搏、血压易受发热、运动、哭闹等影响，测量应在安静状态下进行。
小儿呼吸频率：新生儿乎均40—45次/分，1岁以内30-40次/件，1-3岁25—30次/分，4-7岁20—25次/分，8—14岁接近于成人，18—20次/分。
小儿脉率：新生儿乎均约120—140次/分，l岁以内110—130次/件，1-3岁100—120次/分，4-7岁80-100次/分，8—14岁接近于成人，70-90次/分。
小儿血压：4岁以内小儿的血压约为11.5/8.0kPa。4岁以后收缩压约为(10.5+0.27X周岁数)kPa，舒张压约为收缩压的2/3。
二、智能发育
智能发育是指神经心理发育。神经心理发育在婴幼儿时期大量地反映于日常的行为之中，故有时也称为行为发育。了解小儿智能发育规律，可以适时开发智力、及早发现异常，有利于做好儿童保健和治疗。
(一)感知发育
视感知的发育：新生儿短暂地注视和反射地跟随近距离内缓慢移动的物体；3个月头眼协调好；6个月能转动身体协调视觉；9个月较长时间地看3—3.5m内的人物活动；1岁半能注视悬挂在3m处的小玩具；2岁能区别垂直线与横线，目光跟踪落地的物体；4岁时视力20/40(srleHerl表)。
听感知的发育：新生儿出生数天后就能听到50-90分贝的声响；3个月转头向声源；4个月听到悦耳声音时微笑；5个月对母亲语声有反应；8个月能区别语声的意义；9个月能寻找来自不同高度的声源；1岁听懂自己的名字；2岁听懂简单的吩咐；4岁听觉发育已完善。
(二)运动发育
小儿运动发育有赖于视感知的参与，与神经、肌肉的发育有密切的联系。小儿粗细运动发育的进程：2个月扶坐或侧卧时能勉强抬头；4个月扶着两手或髋骨时能坐，能握持玩具；7个月能独坐片刻，能将玩具从一手换至另一手；8个月扶栏能站立片刻，会爬，会拍手；10—11个月扶栏独脚站，搀扶或扶推车可走几步，能拇、食指对捏取物；12个月能独走，弯腰拾东西；18个月走得较稳，能倒退几步，能有目标地扔皮球；2岁能双足跳，能用杯子饮水，用勺子吃饭；3岁能跑，并能一脚跳过低的障碍，会骑小三轮车，会洗手；4岁能奔跑，会爬梯子，基本会穿衣；5岁能单脚跳，会系鞋带。
(三)语言发育
语言是表达思想、意识的一种方式。小儿语言发育除了与脑发育关系密切外，还需要有正常的发音器官，并与后天教养有关。小儿语言发育的进程：1个月能哭；2个月会笑，始发喉音；3个月能咿呀发音；4个月能发出笑声；7个月能发出“妈妈”、“爸爸”等复音，但无叫喊亲人之意；10个月“妈妈”、“爸爸”成为呼唤亲人之意，·能开始用单词；12个月能叫出简单的物品名，如“灯”，能以“汪汪”、“咪咪”等代表狗、猫，能指出鼻子、耳朵；15个月能说出几个词及自己的名字；18个月能指出身体各部分；2岁能用2—3个字组成的名词表达意思；3岁能说儿歌，能数几个数字；4岁能认识3种以上颜色；5岁能唱歌，并能认识简单的汉字；6—7岁能讲故事，学习写字，准备上学。
(四)性格发育
性格是意愿、毅力、是非判断、对周围人物与事物适应能力的情绪反应等特征的总称。
性格发育在婴幼儿期常称为个人—社会性行为发育。性格发育主要包括情绪反应、相依感情、游戏、违拗性等。
新生儿就已表现出不同的气质，在活动度、敏感、适应性、哺乳、睡眠等规律性方面表现出个人特点。婴儿的活动及面部表情很早就受外界刺激的影响，对于哺乳、搂抱、摇晃等具有愉快反应，不愉快则常表现为啼哭。随着月龄增长，不愉快逐渐减少。6个月以后已较能忍耐饥饿，9个月后能较久地离开母亲。真正的脾气发作见于3-4岁的幼儿。
婴儿与亲人相依感情的建立是社会性心理发育的最早表现。亲人在日常生活中对婴儿生理需要作出及时、适当的满足可以促使相依感情的牢固建立。婴儿在5—6个月时有畏陌生·表现及8-9个月拒让生人抱，10-18个月表现最为明显地与母亲分离时的焦虑情绪都与相依感情有关。
小儿性格在游戏中可以得到表现和发展。5-6个月时开始知道与别人玩“躲猫猫”；9—10个月可玩拍手游戏；l岁小儿多独玩；2-3岁多各玩各的玩具；3岁以后多两人对玩；4岁以后开始找伙伴玩；3-4岁时开始参加竞赛性游戏；5-6岁时能自由地参加3人以上竞赛性游戏；学龄儿童中可出现以强凌弱的带头人和以理服人的带头人。
婴儿1岁前的生理需要完全依赖成人予以满足；1.5—2岁小儿已有一定程度的自立感，故2岁左右小儿常表现出明显的违拗性；3岁后又可出现喜爱纠缠亲人；4岁后依赖情绪逐渐减弱。正确认识小儿发育过程中的违拗性，对于小儿性格发育具有重要意义。
三、变蒸学说
变蒸学说是我国古代医家用来解释小儿生长发育规律，阐述婴幼儿生长发育期间生理现象的一种学说。变者，变其情智，发其聪明；蒸者，蒸其血脉，长其百骸。小儿生长发育旺盛，其形体、神智都在不断地变异，蒸蒸日卜，枚称变蒸。
变蒸之名，始见于西晋王叔和《脉经》。《诸病源候论》等医籍关于变蒸的记载认为：小儿自初生起，32日一变，64日变且蒸，10变5蒸，历320日，小蒸完毕；小蒸以后是大蒸，大蒸共3次，第1、2次各64日，第3次为128日。合计576日，变蒸完毕。小儿变蒸时，机体脏腑功能逐步健全完善，也就反映为表现于外的形、神同步协调发展。
变蒸学说总结出婴幼儿生长发育具有这样一些规律：小儿生长发育是一个连续不断的变化过程，伹每经过一定周期，则显示出特殊的变化发展；在小儿的周期性生长发育显著变化中是形、神相应发育、同步发展的；变蒸周期在320日内为32日，以后延长为64日、128日，说明婴幼儿生长发育经历着一个逐步减慢的过程；576日后不再有明显的变蒸周期。
变蒸学说揭示的婴幼儿生长发育规律是符合实际的，给我们留下了宝贵的历史资料。今天我们认识变蒸学说，要摒弃某些古籍中关于变蒸时有体热、汗出等症状的说法，取其精华，仿其思路，应用现代方法，进一步总结出现代我国儿童的生长发育规律，为当代儿童保健服务。
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第二章 儿童保健
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