第三节 恶性淋巴瘤
一、何杰金病
何杰金病是恶性淋巴瘤的一个独特类型，与其他恶性淋巴瘤不同，具有以下特点：①病变往往从一个或一组淋巴结开始，逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散。原发于淋巴结外淋巴组织者较少。②瘤组织成分多样，但都有一种独特的瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞。瘤组织内并常有多数各种炎症细胞浸润。
本病在欧美各国发病率较同，是青年人中最常见的恶性肿瘤之一。在我国发病率较低，大致占全部恶性淋巴瘤的10%～20%。
【病理变化】
病变主要发生于淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最为常见，其次为纵隔、腹膜后、主动脉旁等淋巴结。病变常从一个或一组淋巴结开始，很少开始即为多发性。晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等处。
肉眼观察，病变的淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。瘤组织浸润淋巴结包膜，并侵入邻近组织时则不易推动。相邻的淋巴结常相互粘连，形成结节状巨大肿块。切面灰白色呈鱼肉状，可见散在的黄色小坏死灶。
镜下，淋巴结的正常结构破坏消失，由瘤组织取代。瘤组织内的细胞成分多样，有些是肿瘤成分，有些是非肿瘤成分。瘤组织中有一种独特的多核瘤巨细胞，体积大，直径约15～45μm，椭圆形或不规则形；胞浆丰富，双色性或呈嗜酸性；核大，可为双核或多核，染色质常沿核膜聚集成堆，核膜厚。核内有一大的嗜酸性核仁，直径约3～4μm，周围有一透明晕。这种细胞称为Reed-Sternberg细胞(R-S细胞)。双核的R-S细胞的两核并列，都有大的嗜酸性核仁，形似镜中之影故称镜影细胞(图11-1)。这些双核和多核的R-S细胞是诊断HD的重要依据。
图11-1 何杰金病示镜影细胞
何杰金病的肿瘤成分中除典型的R-S细胞外，还有一些肿瘤细胞，形态与R-S细胞相似，但只有一个核，内有大形核仁，称为何杰金细胞。这种细胞可能是R-S细胞的变异型，不能作为诊断的依据。此外，还有一些变异的R-S细胞常见于本病的某些特殊类型：①有些细胞体积较大，胞浆淡染，核大，常扭曲，呈折叠状或分叶状；核膜薄，染色质细，核仁小，可有多个小核仁。这种细胞常见于淋巴细胞为主型何杰金病。②陷窝细胞(lacunar cell)多见于结节硬化型何杰金病。细胞体积大，胞浆丰富，染色淡或清亮透明，核大呈分叶状，常有多个小核仁。用福尔马林固定的组织，细胞浆收缩与周围细胞之间形成透明的空隙，好似细胞位于陷窝内故称陷窝细胞(图11-2)。③多形性或未分化型细胞，多见于淋巴细胞消减型何杰金病。细胞体积大，大小形态多不规则；核大，形状不规则，核膜厚，染色质粗，常有明显的大形核仁，核分裂像多见，并常有多极核分裂。
图11-2 何杰金病示陷窝细胞
除上述肿瘤细胞外，瘤组织间还有多数非肿瘤成分，包括淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等，数量多少不等。除特征性的R-S细胞外必须同时伴有多样化的反应性非肿瘤性细胞背景，才能诊断为何杰金病。瘤组织内的非肿瘤性成分主要是淋巴细胞，可反映机体的免疫状态。淋巴细胞的多少与何杰金病的扩散和预后有密切关系。
关于R-S细胞的来源意见不一。由于有些患者常有T细胞免疫功能缺陷，因而有人认为R-S细胞可能由T细胞恶变而来。但是免疫标记和T细胞受体(TCR)及免疫球蛋白(Ig)的基因重组分析结果不一。有些R-S细胞具有T细胞标记，有些具有B细胞标记，另有些则表现单核巨噬细胞或指突状网状细胞标记。因此R-S细胞的来源尚未肯定。
【组织类型】
根据肿瘤组织内肿瘤细胞成分与非肿瘤细胞成分的不同比例，可将何杰金病分为4种组织类型。
1.淋巴细胞为主型(lymphocyte predominance type)淋巴结内有大量淋巴细胞和数量不等的组织细胞，呈弥漫性浸润或形成结节状。嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞数量很少，没有坏死或纤维组织增生。其间可见典型的R-S细胞，但数量很少，可见较多数有多个小核仁的变异型R-S细胞。此型HD一般只累及一个或一组淋巴结。病人一般无明显症状，预后良好。
2.混合细胞型(mixed cellularity type)此型是何杰金病中最多见的类型。病变和预后都介于淋巴细胞为主型和淋巴细胞消减型之间，由多种细胞成分混合而成。淋巴结结构消失，内有多数嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞、淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润。其间常有多数典型的R-S细胞，部分可有小坏死灶和少量纤维组织增生，一般不形成胶原纤维束。
3.淋巴细胞消减型(lymphocyte depletion type)本型的特点为淋巴细胞数量减少而R-S细胞或其变异型多形性细胞相对较多。这种类型有两种不同的形态：①弥漫性纤维化，淋巴结内细胞少，主要由排列不规则的纤维组织和纤细的蛋白样物质替代。其间有少数R-S细胞、组织细胞和淋巴细胞，并常有坏死灶；②网织型或肉瘤型，细胞丰富，由多数高度未分化的多形性细胞组成。其间可见少数典型的R-S细胞。瘤组织内常有坏死灶。淋巴细胞消减型何杰金病多发生于年长者，进展快，是本病各型中预后最差的。
4.结节硬化型(nodular sclerosis type)此型特点为淋巴结瘤组织内有陷窝细胞和增生的纤维组织条索。淋巴结内纤维组织增生，由增厚的包膜向内伸展，形成粗细不等的胶原纤维条索，将淋巴结分隔成许多大小不等的结节。其中有多数陷窝细胞和多少不等的典型的R-S细胞。此外，还可见较多淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润，部分可有坏死。
本型为一特殊类型，多见于青年妇女，是何杰金病中唯一多见于女性的类型。多发生于颈部，锁骨上和纵隔淋巴结，预后好。
上述组织类型在疾病过程中可以转化。淋巴细胞为主型可转变为混合细胞型或淋巴细胞消减型。混合细胞型可转变为淋巴细胞消减型。结节硬化型一般不转变为其他类型。
何杰金病的组织类型与预后有密切关系，一般以淋巴细胞为主型预后最好，其次为结节硬化型和混合细胞型，淋巴细胞消减型预后最差。
【何杰金病的分期】
何杰金病扩散时多由近及远。根据病变范围可分为四期。
Ⅰ期：病变限于一个淋巴结或限于一个淋巴结外器官。
Ⅱ期：病变局限于膈的一侧。单独累及2个以上的淋巴结区或同时直接蔓延至相邻的淋巴结外器官或组织。
Ⅲ期：膈两侧淋巴结都受累，可累及脾、并直接蔓延到邻近的淋巴结外器官。
Ⅳ期：肿瘤扩散至淋巴结外。累及一个或多个淋巴结外器官或组织。
何杰金病的病变范围与预后有密切关系，病变范围越广，预后越差。临床上常根据病变范围决定治疗方案。
【临床病理联系】
本病的主要表现为无痛性淋巴结肿大。早期多无明显症状，较晚期病变扩散，患者常有发热、盗汗、体重减轻、乏力、皮肤骚痒、贫血等全身症状，并常有免疫功能(主要是T细胞免疫功能)低下，容易并发感染，如疱疹病毒和隐球菌感染等。感染和肿瘤广泛扩散是招致何杰金病患者死亡的重要原因。
近年来由于诊断和治疗方法的改进，本病的预后显著改善。但是长期使用化疗和放射治疗的患者发生急性白血病和非何杰金淋巴瘤者增多。
二、非何杰金淋巴瘤
非何杰金淋巴瘤(NHL，简称淋巴瘤)多发生于表浅淋巴结，以颈部淋巴结最多见，其次为腋下和腹股沟淋巴结，并可累及纵隔、肠系膜和腹膜后等深部淋巴结。近1/3的淋巴瘤发生于淋巴结外的淋巴组织，如咽淋巴环、扁桃体、胃肠和皮肤等。病变可从一个或一组淋巴结开始，逐渐侵犯其他淋巴结，也可开始即为多发性。淋巴结和结外淋巴组织的淋巴瘤都有向其他淋巴结和全身其他组织和器官如脾、肝、骨髓等扩散的倾向。有时淋巴瘤广泛播散，瘤细胞侵入血流，全身多数淋巴结和骨髓内都可有瘤细胞浸润，很难与白血病侵犯淋巴结相区别。非何杰金淋巴瘤与何杰金病不同，瘤组织成分单一，以一种细胞类型为主。故常根据瘤细胞的类型鉴别其来源，是NHL分类的基础。
【分类】
非何杰金淋巴瘤的分类方法很多，但大多仍以Lukes-Collins淋巴瘤的免疫功能分类为基础。因此本章重点介绍Lukes-Collins分类及其分类依据。Lukes等将近代免疫学的观念和新技术应用于淋巴瘤的研究，提出了形态与功能结合以瘤细胞来源为基础的免疫功能分类，并将本瘤分为B细胞、T细胞和组织细胞型三大类及不同的亚型(表11-1)。其中B细胞淋巴瘤最多见，T细胞淋巴瘤次之，组织细胞淋巴瘤很少见。恶性淋巴瘤是免疫系统的肿瘤。淋巴细胞在分化、成熟和转化过程中的任何阶段都可能发生恶变，形成肿瘤。淋巴细胞发育过程不同时期发生的肿瘤，在形态和免疫功能方面都与其相应的正常细胞相似。因此，了解这些正常细胞发育分化过程中的形态和功能变化，有助于理解各型淋巴瘤的发生及其特点。
表11-1 非何杰金淋巴瘤Lukes-Collins分类
B细胞型淋巴瘤
T细胞型淋巴瘤
小淋巴细胞(B)型
小淋巴细胞(T)型
浆细胞样淋巴细胞型
曲折核淋巴细胞型
滤泡中心细胞型
脑迴状核淋巴细胞型(蕈样霉菌病，Sézary综合征)
小核裂滤泡中心细胞型
免疫母细胞型淋巴瘤(T)
大核裂滤泡中心细胞型
组织细胞型淋巴型
小无核裂滤泡中心细胞型
未定型淋巴瘤
Burkitt淋巴瘤
非Burkitt淋巴瘤
大无核裂滤泡中心细胞型
免疫母细胞型淋巴瘤(B)
淋巴细胞和髓样细胞在发育分化、成熟以及接受抗原刺激后转化的过程中，细胞内和细胞表面的分子结构发生一系列变化。这些细胞在发育分化各不同时期的标记可用细胞化学，免疫组织化学，单克隆抗体技术，流式细胞仪技术及分子生物学技术等加以识别。例如B细胞具有表面免疫球蛋白(SIg)。前B细胞表面无SIg，但具有CD19(B4)和CD20(B1)，这些是幼稚的B细胞最早出现的表面抗原。同时前B细胞浆内先后出现μ重链基因重组和Ig轻链重组，可用分子生物学方法，如多聚酶链反应技术检测。T细胞具有羊红细胞受体(CD2)可与羊红细胞形成E花环。T细胞分化的各个阶段表现不同的表面抗原都可用特异性的单克隆抗体加以识别。此外，应用分子生物学技术分析Ig及TCR基因对鉴别B细胞和T细胞及其克隆性提供了更为精确的方法。组织细胞除表面抗原外还含有多种酶类如非特异性酯酶，α1-抗胰蛋白酶和溶菌酶等，可用组织化学和免疫组织化学方法显示。成熟淋巴细胞在受抗原刺激后，转化为免疫母细胞和产生抗体的浆细胞的过程中，形态和功能也发生一系列变化。Lukes等提出B细胞的转化过程在淋巴结的淋巴滤泡生发中心进行，大致可分为4个时期：①小核裂细胞，②大核裂细胞，③小无核裂细胞和④大无核裂细胞(图11-3)。成熟的B细胞接受抗原信息后体积逐渐增大，细胞核表面出现沟状凹陷似裂隙称为小核裂细胞。细胞继续增大，核较大，周围有少量胞浆，称为大核裂细胞。以后核逐渐变为圆形或椭圆形，裂隙消失，核内出现核仁。胸浆增多，胞浆内RNA含量和蛋白质合成增多，派若宁染色阳性，称为小无核裂细胞。这时滤泡中心内可见多数核分裂像。细胞继续增大可达原来小淋巴细胞的4～6倍。核大，圆或椭圆形，核内常有1～3个明显的核仁。胞浆丰富，派若宁染色阳性，称为大无核裂细胞，核分裂像多见。以上4种细胞都属于滤泡中心细胞(follicular center cell)。大无核裂细胞逐渐向淋巴滤泡外移动，进入滤泡间区，继续增大形成免疫母细胞，体积大，胞浆丰富，派若宁染色强阳性，核大，圆或椭圆形，有明显的核仁，有些可表现浆细胞样的特点。免疫母细胞继续增殖形成浆细胞或转变为记忆细胞。应用免疫细胞化学和细胞表面标记检查证实，滤泡中心细胞属于B细胞。
图11-3 淋巴细胞转化过程示意图
T细胞分布于淋巴结的副皮质区，受抗原刺激后也发生相应的转化过程，形成T免疫母细胞。T细胞在转化过程中与B细胞不同，没有核裂细胞到无裂细胞的各种变化。有些T细胞来源的淋巴瘤，瘤细胞胞浆少，核形状不规则，呈多角形，或有裂隙呈折叠状或分叶状，称为曲折核淋巴瘤。瘤细胞含有末端去氧核苷酸转移酶，免疫表型为CD2+，CD7+，CD5+，这些都是正常未成熟T细胞具有的标记，因此，说明瘤细胞来源于未成熟T细胞。
各型非何杰金淋巴瘤细胞的形态和免疫标记在不同程度上与其来源的相应的正常细胞相似，故对其形态不另做详细描述。病变淋巴结内有大量瘤细胞浸润将淋巴结的结构破坏。瘤细胞成分单一，以一种细胞类型为主，其特点与其来源的细胞相似，但具有一定程度的异型性。可参阅正常淋巴细胞的形态及其分化抗原或表面标记来鉴别其类型。
除Lukes-Collins的免疫功能分类外，还有Rappaport于1966年提出的分类，主要根据常规组织切片中淋巴瘤细胞的形态和组织结构决定淋巴瘤的类型，曾广泛应用。因提出的年代较早，其中有些名称不符合现代科学的观点。但由于Rappaport分类方法简便易行，有些地方仍沿用至今。此外，还有很多分类方法，对临床应用造成了困难和混乱。因此美国国家癌症研究所组织了国际上著名的专家共同讨论研究制订了一个NHL的工作分类(表11-2)。这个工作分类不代表各家的统一意见，也不取代原有的分类。工作分类的作用在于将各种分类法中相应的类别和名称联系起来，以便在具体工作中有共同的了解。工作分类中所应用的名称比较混杂，多数与Lukes-Collins分类相似。
表11-2 非何杰金淋巴瘤的工作分类及其与Lukes-Collins分类和Rappaport分类的关系
工作分类
Lukes-Collins分类
Rappaport分类
低度恶性
A.小淋巴细胞型
小淋巴细胞和浆细胞样淋巴细胞型
高分化淋巴细胞性
B.滤泡性，小核裂细胞为主型
滤泡中心细胞，小核裂细胞型
结节性低分化淋巴细胞性
C.滤泡性，小核裂和大核裂细胞混合型
滤泡中心细胞，小核裂和大核裂细胞混合型
结节性，淋巴细胞-组织细胞混合性
中度恶性
D.滤泡性，大细胞为主型
滤泡中心细胞，大核裂/无核裂细胞型
结节性，组织细胞性
E.弥漫性，小核裂细胞型
滤泡中心细胞，弥漫性小核裂细胞型
弥漫性，低分化淋巴细胞性
F.弥漫性，大、小细胞混合型
滤泡中心细胞，小核裂细胞，大核裂细胞或大无核裂细胞型
弥漫性，淋巴细胞-组织细胞混合性
G.弥漫性，大细胞型
滤泡中心细胞，大核裂细胞或大无核裂细胞型
弥漫性，组织细胞性
高度恶性
H.大细胞，免疫母细胞型
免疫母细胞型，B或T细胞性
弥漫性，组织细胞性
I.淋巴母细胞型
曲折核T细胞型淋巴瘤
淋巴母细胞性淋巴瘤
J.小无核裂细胞型
滤泡中心细胞，小无核裂细胞型
未分化型，Burkitt和非Burkitt
杂类
复合性
蕈样霉菌病
脑回状T细胞淋巴瘤(蕈样霉菌病)
组织细胞型
组织细胞型
髓外性浆细胞瘤
不能分类者
其他
【临床病理联系】
多数患者起病缓慢，早期多无症状。主要表现为无痛性淋巴结肿大。晚期病变可累及多处淋巴结或其他器官。根据受累的器官不同可引起不同的症状。NHL的扩散途径与HD不同，多无一定规律。晚期病人常有发热、盗汗、消瘦及肝、脾肿大。
儿童淋巴瘤与成人淋巴瘤有些不同，淋巴结外器官的淋巴瘤比较多见。曲折核T细胞淋巴瘤伴纵隔肿块者和Burkitt淋巴瘤常见于儿童，前者常伴有急性淋巴细胞性白血病，预后很差。NHL的预后与病变范围和肿瘤的组织类型有关。病变局限在一个部位者预后较好。多组淋巴结受累、肝脾肿大或侵犯其他器官者预后较差。肿瘤的组织类型中，一般以小淋巴细胞型、浆细胞样淋巴细胞型和有核裂的滤泡中心细胞型，尤其是早期瘤细胞呈滤泡样增生者比弥漫增生者预后较好。无核裂细胞型预后较差。免疫母细胞型和曲折核T细胞淋巴瘤预后最差。
【特殊类型的淋巴瘤】
1.Burkitt淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤是1958年Burkitt首先描述的发生于非洲儿童的一种淋巴瘤。现在世界各地都发现类似的病例。我国也有少数病例报道。患者主要为儿童和青年人。男性多于女性。
病变特点为肿瘤常发生于颌骨、颅面骨、腹腔器官和中枢神经系统等。一般不累及外周淋巴结和脾，也很少发生白血病。颌骨和眼眶的肿瘤在局部生长，侵蚀破坏附近组织，造成面部畸形。肿瘤发生于腹腔，常形成巨大肿块，并可累及腹膜后淋巴结、卵巢、肾、肝、肠等。累及中枢神经系统的肿瘤可侵犯脑膜或压迫脊髓。
肿瘤由小无核裂滤泡中心细胞恶性增生而来。镜下见大量瘤细胞弥漫增生，细胞大小相似，形态单一，胞浆少，呈嗜碱性及明显的嗜派若宁性。胞浆内有一些脂肪小空泡。细胞核较大，圆或椭圆形，染色质细，常有2～3个明显的核仁，核分裂像多见。肿瘤细胞常变性、坏死。瘤细胞表面有单克隆性免疫球蛋白，多数为IgM伴κ轻链，证实瘤细胞来自B细胞。瘤细胞间散在多数吞噬各种细胸碎屑的巨噬细胞，形成所谓满天星图像(图11-4)。
图11-4 Burkitt淋巴瘤
瘤细胞由小无核裂滤泡中心细胞组成，细胞大小相似，核圆形。瘤细胞间散在多数吞噬细胞呈“满天星”图像
Burkitt淋巴瘤对化疗效果较好，缓解期长。本病原因尚不清楚，由于常发生在温暖潮湿地带，故有人认为可能与蚊子或其他昆虫传播的病毒性感染有关。非洲流行区EB病毒感染率很高。约95%非洲Burkitt淋巴瘤细胞有EB病毒基因组，并且Burkitt淋巴瘤患者抗EB病毒抗体滴度增高。因此有人认为EB病毒与Burkitt淋巴瘤的发生有关。
此外，还有一组淋巴瘤也来源于小无核裂细胞，并具有与Burkitt淋巴瘤相似的细胞标记，但瘤组织结构和病人的预后与Burkitt淋巴瘤不同，称为非Burkitt淋巴瘤。非Burkitt淋巴瘤的瘤细胞比较多形性，大小不一，细胞核大小也不一致。核仁大而明显，有时只有一个大核仁。巨噬细胞造成的“满天星”现象不多见(图11-5)。非Burkitt淋巴瘤比较少见。多发生于成年人，治疗效果较差，预后也较差。
图11-5 小无核裂滤泡中心细胞型淋巴瘤—非Burkitt淋巴瘤
瘤细胞大不不甚一致，胞浆少，核多为圆形，大小形状也不一致
2.蕈样霉菌病 蕈样霉菌病(mycosis fungoides)是原发于皮肤的T细胞淋巴瘤。多发生于40～60岁。男性多于女性，约为2：1。
肉眼观，皮肤病变早期表现为湿疹样病损，皮肤瘙痒，表面有不规则的红色或棕色斑疹，逐渐发展使皮肤增厚变硬呈斑块状。以后形成多数不规则的棕红色瘤样结节。有时可溃破。
镜下可见皮肤表皮和真皮浅层及血管周围有多数瘤细胞和嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润。瘤细胞体积较大，核大，染色深，高度扭曲，有深切迹，呈折叠状或脑回状。这些瘤细胞SIg阴性，与羊红细胞形成E花环，CD4+，来自T辅助细胞。真皮内的瘤细胞常侵入表皮，在表皮内聚集成堆形似小脓肿称为Pautrier微脓肿。晚期表皮可溃破，并可向深部浸润及真皮深部。
蕈样霉菌病早期病变局限于皮肤，以后常扩散至淋巴结和内脏，多见于脾、肝、肺和骨髓等处。病变局限于皮肤者治疗效果较好，扩散至内脏者预后较差。