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| 《肿瘤放射治疗决策(原书第3版)》 |
| 作者:(美)曹 主编，王俊杰，高献书，朱广迎 译 |
| 出版社：科学出版社 |
出版日期：2012/8/1 |
| ISBN：9787030350879 |
定价： 248.00元 |
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编辑推荐
K.S. Clifford Chao、CarlosA.Perez、LutherW.Brady主编的《肿瘤放射治疗决策(原书第3版中文翻译版)(精)》的出版将对从事临床放射治疗的医生和专业人员具有十分重要的指导意义。本书克服了传统教科书繁琐的介绍，言简意赅，对具有一定经验的临床医生更具指导意义。本书结构新颖，语言流畅，重点突出，图文并茂，容易学习和理解。编译者力争在形式和内容方面保持原著的优势，全部根据原著特点进行翻译，确保原书的特点和理念。
内容推荐
本版在上一版的基础上进行了大幅度修改，增加了近年来三维适形调强放射治疗的临床应用指南。全书共52章，系统、扼要地概述了各系统解剖结构特点、发病率、临床表现、诊断要点、最新分期、病理学分类、预后因素、各期肿瘤治疗原则和目前临床研究的结果。《肿瘤放射治疗决策(原书第3版)》用较大篇幅描述常规放射治疗原则、照射剂量、分割模式和照射野设计。尤其是在现代放射治疗内容中，《肿瘤放射治疗决策(原书第3版)》增加了靶区勾画原则、剂量分割和剂量，为开展新技术单位和医生提供了非常简洁、明快的学习机会。同时，《肿瘤放射治疗决策(原书第3版)》运用了大量的图片描述解剖结构、剂量分布规律和特点，形象生动，便于理解和掌握。《肿瘤放射治疗决策(原书第3版)》可作为医生学习放射治疗的参考书，适用于从事放射治疗的医生、物理和剂量师。
作者简介
K.S.Clifford Chao、Carlos A.Perez、Luther W.Brady
目录
第一章 治疗患者的纲要(基本原则)
第二章 射野剂量学、物理及临床应用
第三章 三维放疗物理学及治疗计划
第四章 先进的治疗技术
第五章 非常规分割方案
第六章 近距离治疗物理学和剂量学
第七章 非密封式放射性核素:物理与临床应用
第八章 癌症治疗远期效果及QUANTEC回顾
第九章 皮肤肿瘤、获得性免疫缺陷综合征相关恶性肿瘤和卡波西肉瘤
第十章 皮肤T细胞淋巴瘤
第十一章 成人中枢神经系统肿瘤的治疗
第十二章 眼
第十三章 耳
第十四章 鼻咽癌
第十五章 鼻腔和副鼻窦
第十六章 涎腺
第十七章 口腔癌
第十八章 口咽和下咽
第十九章 喉
第二十章 头颈部罕见非上皮肿瘤
第二十一章 甲状腺癌
第二十二章 肺
第二十三章 食管癌
第二十四章 乳腺癌:Tis、T1和T2期肿瘤
第二十五章 乳腺癌:局部晚期(T3和T4)、炎性和复发性肿瘤
第二十六章 胃癌
第二十七章 胰腺及肝胆系统
第二十八章 结肠和直肠
第二十九章 肛管
第三十章 上尿路肿瘤
第三十一章 膀胱
第三十二章 前列腺
第三十三章 睾丸
第三十四章 尿道和阴茎癌
第三十五章 宫颈
第三十六章 子宫内膜癌
第三十七章 卵巢和输卵管
第三十八章 阴道癌
第三十九章 外阴癌
第四十章 霍奇金淋巴瘤
第四十一章 非霍奇金淋巴瘤
第四十二章 多发性骨髓瘤和浆细胞瘤
第四十三章 骨肿瘤和Ewing肉瘤
第四十四章 软组织肉瘤
第四十五章 儿童颅内肿瘤
第四十六章 Wilms瘤
第四十七章 神经母细胞瘤
第四十八章 横纹肌肉瘤
第四十九章 儿童淋巴瘤
第五十章 良性病的放疗
第五十一章 脑、脊髓、骨和内脏转移的姑息治疗
第五十二章 疼痛控制
在线试读部分章节
第一章 治疗患者的纲要(基本原则)
一、肿瘤患者的治疗
1.治疗恶性肿瘤患者的最合理的方案是综合治疗，包括手术、放疗和化疗。
2.放射治疗(以下简称“放疗”)医师的作用是评估与患者、肿瘤相关的所有情况，系统地了解诊断和分期，并且和其他肿瘤医师一起讨论，以决定最佳的治疗策略。
3.放射肿瘤学是临床医学和自然科学相结合的学科，它使用电离辐射治疗肿瘤(和其他疾病)患者，研究放疗中的生物学和物理学机制，以及这个领域的职业培训。
4.放疗的目的就是将精确的剂量给予特定的肿瘤体积上，而对周围正常组织损伤最小。
二、放疗过程
开始放疗前应该明确治疗目的：1.根治性 合理治疗后患者可能长期生存；虽然不希望出现副作用，但治疗后可以有一些可接受的副作用。
2.姑息性 没有超过一定时限的生存希望。需要通过治疗来解决一些不适症状。需要相对高的放射剂量(根治剂量的75% ～ 80% )来控制肿瘤，以使患者能够生存一定时限。
三、放疗处方的基础
1.肿瘤范围(分期)的评估，包括诊断方法的评估。
2.疾病的病理学知识。
3.确定治疗目的(根治治疗还是姑息治疗) 。
4.选择合适的治疗方法(单独放疗，或放疗和手术联合，或放疗和化疗联合) ，还是放疗和手术及化疗联合。
5.根据解剖位置、病理类型、分期、潜在的区域淋巴结侵犯(和其他肿瘤特征) ，以及区域内包含的正常组织来决定合理的照射剂量和照射体积。
6.评估患者的一般情况，定期评估患者对治疗的耐受程度、肿瘤治疗效果及正常组织反应。
7.放疗医师必须和物理师、治疗计划工作人员及剂量工作人员一起合作，以保证实际工作中的治疗计划设计的准确性和性价比。
8.最终的治疗决定、治疗技术的实施、治疗的结果都由放疗医师来负责。
(一) 放疗计划
1.根据需要治疗的肿瘤类型[2 ] ，开始的肿瘤克隆数、病变侵犯范围，以及在总的治疗计划中是否包括其他治疗方法[如手术和(或)化疗] ，为取得不同的肿瘤控制率给予不同的照射剂量。
2.国际辐射单位和测量委员会50 号和62 号报告给出了以下的治疗计划体积的定义[7 ，8 ] ：
(1) 肿瘤体积(GTV) ：所有已知的肿块病变，包括不正常的区域肿大淋巴结。为了确定GTV ，需要用合适的CT 窗宽和窗位来确定认为是潜在的肿块的最大体积。
(2) 临床靶体积(CTV) ：覆盖GTV 再加上潜在的隐藏的显微镜下病变区域。
(3) 计划靶体积：CTV 周围外放一定边界以考虑到靶区内移动、治疗过程中器官的运动(如呼吸运动)及治疗摆位误差。这些不包括治疗机器的射线特征变化。
3.治疗射野必须能足够地覆盖所有治疗的体积，还包括射线物理特性的边界，如射线半影(图1-1) 。
4.要使用模拟来精确地确定靶区体积和敏感器官，并记录下射野形状和需要照射的靶体积。
5.治疗辅助部分(如挡块、模型、面罩、固定装置、补偿器)在治疗计划设计和给予理想的剂量分布中非常重要。重新定位及固定装置是非常关键的，因为有效的放疗就是精确地打击克隆源性肿瘤细胞。
6.有时使用简单的治疗技术而不是昂贵的复杂的治疗技术，它也可给予可接受的剂量分布，但它在每天的治疗中边界误差更大。
7.使用射野(定位)胶片或在线(电子射野)图像验证设备来定期地校准精确度，它可以是二维(如射野胶片)或三维(如机器上的kV 级或MeV 级锥形束CT)系统。射野定位误差可以是系统性地发生，也可以是随机地发生。
(二) 三维治疗计划
1.CT 模拟可以更准确地确定靶体积和关键正常组织的解剖，三维(3-D)治疗计划优化了剂量分布，并可以在图像上验证照射体积[12 ，14] 。
2.计算机技术的进步可以进行精确和实时计算，三维放射剂量分布和剂量体积直方图的显示使得肿瘤侵犯范围、靶体积的界定、正常组织的界定、治疗的虚拟模拟、数字重建胶片的产生、治疗射野和辅助部分的设计、3-D 剂量分布的计算、剂量优化及治疗计划的关键评价提供了相关信息[15 ] 。
3.剂量体积直方图在评定几个治疗计划的剂量分布和提供一个完整的3-D 剂量模型，以及显示靶体积或关键组织接受超过特定剂量的数量上非常有用。
4.3-D 治疗计划系统在治疗验证中扮演一个重要角色。基于连续的CT 扫描数据的数字化重建胶片可产生一个用于射野定位及与治疗野胶片对比来验证治疗几何数据的模拟胶片。
5.治疗计划复杂性的增加不仅需要患者摆位和体位固定精确，而且需要射野验证技术[17] 。几个实时、在线的验证系统允许在照射过程中监测照射区。
6.计算机辅助用于治疗的机器(包括机架和治疗床)的位置参数进行的3-D 放疗计划的数据整合可能减少定位误差，提高照射的准确性和有效性。
(三) 调强放疗
1.调强放疗(IMRT)是一个比较新的3-D 治疗计划和适形照射治疗，通过复杂的正向或逆向治疗计划优化给予不规则形状靶体积的剂量，从而形成多个光子线的调强。
2.逆向计划是给予一个理想的剂量分布，通过试验、误差或多次重复(模拟试验) ，可得到所需要的射线特性(流.的外形) 。它产生的接近理想剂量定义为由二维数据堆积成的三维投影阵列的剂量。
3.进行IMRT 有以下方式：
(1) 步进式，它需要直线加速器和多叶光栅准直器，把每一个治疗野分为一群小的子野。根据治疗前的设定，每次治疗一个子野。一个子野治疗结束以后，关闭射线，MLC 的叶片为下一个子野重新摆位，再产生射线。
(2) 电脑控制的动态IMRT 是治疗患者时，加速器机架围绕患者改变位置的同时MLC改变射野形状。
(3) 在螺旋断层放疗中，当治疗床通过一个环形机架纵向移动患者时，一个光子扇形线束连续地绕着患者旋转[9] 。环行机架还可以验证螺旋治疗的过程；CT 扫描仪的几何形状使得断层扫描过程很可靠地完成。剂量重建是断层治疗的关键步骤；治疗探测器的示波器计算出患者吸收的实际剂量。在螺旋断层放疗中MLC 的长度是临时调节或平均分配，因为它不像常规MLC 用马达驱动铅多叶光栅缓慢移动发出射线，而是由空气传动装置快进快出。
(4 ) IMRT 系统的机械手，赛博刀(Accuray ，Sunnyvale ，CA)包括一个能量至少为6MeV 的电子直线加速器，一台活动自如的机械手和安装在天花板上的X 线相机，以获得在治疗过程中近乎实时的患者的位置和照射靶区的信息。
4.大多数IMRT 系统使用6MeV X 线，但有些部位为了减少皮肤和表浅组织剂量，需要使用8 ～ 10MeV X 线。
四、肿瘤控制率
1.不同剂量水平的照射根据组织学及肿瘤细胞克隆源性细胞数，产生不同的肿瘤控制率。大量的不同肿瘤的剂量效应曲线已经公布，高剂量照射产生更好的肿瘤控制率。
2.随着剂量的增加，一定比例的细胞被消灭；总的生存的细胞数与开始时的细胞数及每一次剂量消灭的细胞数成比例关系[5 ] 。
3.对于亚临床病灶(存在的肿瘤细胞数太少而不能被临床发现，甚至显微镜下也不能发现) ，40 ～ 50Gy 可以控制90% 以上的病人病变[6 ] 。
4.微小病灶(如在手术边缘)不是亚临床病变；细胞数达到106 /cm3 或更多，就需要病理学家来检测。这些病变必须给予更高剂量的照射(如6 ～ 7 周内60 ～ 65Gy)[6 ] 。
5.对于临床可以摸到的肿块，需要照射65Gy(T1 肿瘤)到75 ～ 80Gy 或更高的剂量(T4肿瘤) ，照射方法5 次/周，每次1.8 ～ 2.0Gy[6 ] 。
6.补量就是对残留病灶通过小野给予的附加剂量。给予补量照射可以取得与亚临床病灶照射相似的控制率。
7.肿瘤中心有更多的克隆源性细胞(大概是乏氧) ，通过照射野的逐渐缩小(即缩野技术)给予更高的剂量。相反，周边区域如细胞氧合好，需要很小的剂量就可以消灭肿瘤。
五、正常组织的效应
1.根据总剂量、分次方案(每日剂量和总照射疗程) 、照射的体积等相关因素的影响来决定电离辐射引起正常组织的不同改变。
2.在一些器官中观察到更高的耐受剂量(TD) ，根据更精确的治疗计划和放疗方法及更精确的治疗损害的评估，强调了信息更新的重要性[4 ] 。多个器官的耐受曲线已经公布[3 ] 。
3.TD5 /5 是引起特定器官或器官系统在5 年内不超过5% 的严重并发症的发生率。
4.在大多数可治愈的肿瘤中，中到重度严重并发症的发生率在5% ～ 15% 是可以接受的。
5.根据照射剂量和靶体积附近的危险器官，轻一点的治疗并发症可发生于20% ～ 25%的患者。
6.基于观察时间的不同，辐射效应可分为：急性(最初6 个月) 、亚急性(第7 ～ 12 个月)或慢性。总的表现取决于细胞动力学成分(如慢或快更新)和给予的剂量。
7.根据它们的组织结构和功能亚单位，器官被分为串行(如脊髓，它们节段性损伤造成器官远侧功能缺失)或并行(如肺、肾，它们节段性损伤由邻近的未受损伤的节段代偿恢复) 。
8.放疗联合手术或不同的化疗药物常常改变了正常组织对一定剂量照射的耐受性，可能需要在治疗计划和照射剂量上做一些调整。
9.辐射防护剂[如阿米福汀(amifostine)]提高了一些正常组织对一定剂量照射的耐受性，也就减少了潜在的治疗相关的损害(如头颈照射肿瘤患者的口干或肺和食管癌患者的放射性肺炎) 。
六、治疗比(增益)
1.一个理想的照射剂量是肿瘤控制率最高而正常组织并发症(治疗损害)最少。
2.肿瘤控制率和治疗并发症曲线越背道而驰，治疗增益比越高。
七、时间剂量因子
1.分次放疗延长治疗疗程可减少急性反应，因为早反应组织可以补偿性增殖。
2.延长治疗疗程可减少早期急性反应，但不能减少正常组织晚期反应。而且，它会使肿瘤快速增殖，不利于患者。
3.对于短的潜在倍增时间的肿瘤总的治疗疗程时间以少于6 周为好。增殖更慢的肿瘤可以延长总治疗疗程。
4.晚期损伤主要与照射分次剂量相关(而不是总的治疗疗程时间) 。
(一) 延长总治疗时间、肿瘤控制和并发症
1.在疗程超过4 周时，为保证一定的肿瘤控制率，总的照射剂量需要增加，是因为有存活细胞的再群体化。Withers 等[20 ] 预计，治疗中断1 天需增加0.6Gy 。Taylor 等预计，对头颈鳞癌，每延长1 天需增加超过1Gy 。
2.放疗肿瘤学组(RTOG)报道，头颈、宫颈、肺或尿道膀胱肿瘤分段治疗并没有好处，肿瘤控制率和生存率与常规放疗一样。晚期反应在分段放疗组稍高。单个研究报道提示，分段治疗肿瘤控制率稍差[10 ，11 ] 。
(二) 线性二次方程(α/β 比)
1.基于线性二次生存曲线，提出剂量生存模式公式，来评价不同剂量和分次的生物等效性。
loge S ＝ α D + βD2在这里α 代表细胞杀伤的线性部分(第一次剂量) ，β 代表二次方程部分(第二次剂量) 。
β 代表细胞损伤更容易修复(几小时)部分。细胞杀伤的两个组成部分都是平等的剂量，就是α/β 比值。
2.光子线的剂量存活曲线的形状在快反应正常组织和慢反应正常组织是不同的。
3.快反应组织α/β 比值高(8 ～ 15Gy) ，而慢反应组织α/β 比值低(1 ～ 5Gy) 。从动物实验和临床实践中得到的α/β 比值有总结[19 ] (表5-2) 。
4.生物等效剂量(BED)可用下面的公式得到：BED ＝ nd [1 + d/(α/β)]n＝ 分次数，d ＝ 分次剂量。
5.如果想比较两种不同的治疗方案(有一些保留) ，可用下列公式：n1 d1 [1 + d1 /(α/β)] ：：n2 d2 [1 + d2 /(α/β)]n1 d1 ＝ 已知总剂量(参考剂量) ，n2 d2 ＝ 新的总剂量(不同分次计划) ，d1 ＝ 已知的分次剂量(参考) ，d2 ＝ 新的分次剂量。
八、综合治疗
(一) 术前放疗
1.理论基础 术前放疗潜在性的消灭手术切除边缘外的亚临床或微小病灶；减少了手术区域内的肿瘤细胞数，从而减少了肿瘤细胞的种植；消灭了手术野外的淋巴结转移病变；减少了可产生潜在远处转移的克隆源性肿瘤细胞；增加了切除的可能性。
2.不利因素 术前放疗可能影响放疗区域的组织正常愈合。
(二) 术后放疗
1.理论基础 术后放疗通过破坏术后亚临床的肿瘤细胞聚结，从而消灭手术野内的残留肿瘤。这可以通过比术前更高的放疗剂量来消灭邻近的肿瘤亚临床灶(包括淋巴结转移)而实现；更高的放疗剂量给予高度危险或已知的残留病灶区域。
2.不利因数 为了等待手术伤口愈合，延迟了放疗的开始时间，由于手术造成的瘤床血管改变减弱了放疗效果。
(三) 放疗和化疗
1.可以观察到比任何单一治疗方法对肿瘤和正常组织的作用有增强。
2.当放疗和化疗的剂量效应曲线是线性时，可以很容易地计算两种治疗方法的作用是相加、超相加、亚相加。
3.化疗药物之间不应存在交叉耐药。
4.初始化疗应在初始阶段就作为原发病灶根治性治疗的一部分，即使以后会用其他局部治疗。
5.辅助化疗作为初始根治性治疗的一部分，辅助其他局部治疗方式。
6.新辅助化疗适用于局限性肿瘤患者术前或放疗前的初始治疗。
7.在放疗前使用化学疗法使部分肿瘤细胞死亡，减少了需要放疗杀死的肿瘤细胞数目。残存的克隆化肿瘤细胞加速再群体化可能会降低治疗效果[20 ] 。
8.放疗期间应用化疗可能与局部治疗相互作用(相加，甚至超相加) ，并作用于远处的微小病灶[13 ] 。
(四) 多学科肿瘤治疗
1.两种(甚至所有三种)治疗方式的联合常被用来改善肿瘤控制率和提高患者的生存。
Steel[16] 假设肿瘤治疗生物学机制：① 空间的协作，在这个协作里一种治疗方法能对另一种治疗方法在空间上不起作用的肿瘤细胞产生作用；② 两种或以上治疗方法都有抗肿瘤作用；③ 没有交叉毒性且能保护正常组织。
2.图1-2 显示为了在每一个部分控制肿瘤，选择性使用不同的治疗方法。大的原发肿瘤或转移淋巴结用手术治疗或根治性放疗；区域的微小浸润使用放疗，它不会产生根治性手术所造成的解剖学和生理学的缺失；远处播散的亚临床病灶用化疗(化疗也对一些大的肿瘤具有局部治疗作用)3.器官保护是要大力提倡的，因为它提高了生活质量，改善了生存，达到较好的肿瘤控制。这在许多肿瘤治疗中得到证实。
九、质量保证
1.一个综合的质量保证(QA)计划对于确保每位患者得到最好的治疗，建立并记录所有的操作规则和流程有决定性的意义。
2.放疗的QA 程序根据是否为标准治疗还是进行临床试验，是单中心还是多中心参
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